隋 桐

（北京市清華大學(xué)玉泉醫(yī)院<清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院>放射科 北京 100040）

顯微鏡下椎板間入路脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR）技術(shù)由清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科陳業(yè)濤教授在國內(nèi)率先提出并開展，目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院開展該技術(shù)。椎板間入路選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)（SPR）手術(shù)完全從椎板間隙進入，不咬除骨質(zhì)，鏡下可見脊神經(jīng)出口，同時顯微鏡與電生理結(jié)合，順利完成選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)。傳統(tǒng)SPR手術(shù)基本上需要根據(jù)切斷神經(jīng)的范圍打開相應(yīng)節(jié)段椎板，對脊椎骨質(zhì)有一定創(chuàng)傷。由于該手術(shù)操作空間變小，要求熟悉解剖及其相關(guān)參數(shù)的三維CT分析為手術(shù)提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析清華大學(xué)玉泉醫(yī)院2020年11月—2022年5月 收 治 的40例 腦 癱 患 者 的CT三 維 影像掃描資料，患者年齡為3～34歲，平均年齡（12.05±8.27） 歲；≥13歲 者18例，＜13歲 者22 例；女性17例，男性23例。

1.2 方法

螺旋CT掃描：采用64排螺旋CT掃描機（西門子，德國），層厚0.8 mm，層間距0.8 mm。掃描體位為仰臥位，掃描條件：管電壓80～90 kV，管電流150～250 mA，F(xiàn)OV 499.80。骨窗：WW 1 500，WL 450；軟組織窗：WW 350，WL 40。

測量工具及指標：東軟影像診斷PACS及西門子工作站，進行容積重建（volume rendering，VR）及多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）。主要觀察指標：①腰神經(jīng)根距離：軟組織窗下，測量雙側(cè)腰2～5腰神經(jīng)自上一神經(jīng)根從硬脊膜囊發(fā)出處下緣至相鄰的下一神經(jīng)根從硬脊膜囊發(fā)出處上緣的距離；②硬膜囊下緣位置：軟組織窗下，自腰5棘突下緣水平線至硬膜囊下緣最低點的垂線距離；③椎板間距離：骨窗下，腰1～2、腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突間最小距離，自上一棘突下緣最低點至下一棘突上緣最高點之間的距離，如果多個棘突不在同一平面，選擇不同層面，尋找并測量最小距離。VR圖像顯示骶裂較大及椎板部分缺如時，不采集數(shù)據(jù)。測量方法見圖1～圖2。

圖1 腰神經(jīng)的顯示及測量方法

圖2 腰骶椎骨質(zhì)的顯示及硬膜囊下緣距離、棘突間距離的測量

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，行t檢驗，多組數(shù)據(jù)采用單因素方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三維重建VR顯示，40例患者中，骶裂18例，腰骶裂1例，腰椎骶化1例，骶椎腰化1例。椎板部分缺如4例，腰骶裂隙較大6例，相應(yīng)椎板間距離未計入統(tǒng)計數(shù)據(jù)中。三維重建MPR顯示，斜冠狀位有助于顯示腰神經(jīng)根距離。同一患者，同節(jié)段，左右腰神經(jīng)根距離無統(tǒng)計學(xué)意義，如表1所示?！?3歲者一組，＜13歲者一組，硬膜囊下緣距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表2所示；腰2～腰5相鄰神經(jīng)根間距離均有顯著性差異，隨著年齡的增大，神經(jīng)根間距離均增大，如表2所示；腰1～腰2、腰2～腰3棘突間距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），≥13歲組大于＜13歲組，如表3所示；腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突間距離兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表3所示。40例患者硬膜囊下緣距離均值為（20.440±9.198）mm，最小值-12.9 mm，最大值43.6 mm。腰1～2、腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突間距離，五組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腰1～2、腰2～3棘突間距離較大，腰4～5棘突間距離較小，均值為（4.24±1.67）mm，如表4所示。

表1 腰2～腰5相鄰神經(jīng)根間距離（x- ± s，mm）

表2 ≥13歲組和＜13歲組硬膜囊下緣距離、神經(jīng)根距離比較（x- ± s，mm）

表3 ≥13歲組和＜13歲組棘突間距離測量值比較（x- ± s，mm）（例數(shù)）

表4 五組棘突間距離測量值比較（x- ± s，mm）

3 討論

腦性癱瘓簡稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限的癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]，據(jù)文獻報道全球范圍內(nèi)腦癱的發(fā)病率為2.11‰[2]，而痙攣型腦癱在腦癱各個分型中占比最大，為60%～70%[3]。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）可以有效降低肌張力并緩解痙攣狀態(tài)，20世紀90年代初期，SPR被引入我國，目前已廣泛應(yīng)用于腦癱治療[4-5]。1990年徐林等[6]首先開展，2002年于炎冰等[7]首次將軟性神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于腰骶段SPR。詹琪佳等[8]在國內(nèi)首次將“三分法”應(yīng)用于治療痙攣型腦癱。總之，其暴露腰骶段脊神經(jīng)根的術(shù)式主要有：單節(jié)段椎板切除、多節(jié)段全椎板切除、限制性椎板切除、跳躍式椎板切除、椎板及棘突部分切除、鎖孔椎板間入路[4]。在不增加手術(shù)風(fēng)險、同等手術(shù)效果的前提下，盡量減少對脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，從2016年開始，椎板間入路SPR，清華大學(xué)玉泉醫(yī)院陳業(yè)濤教授陸續(xù)做了90多例。2020年12月5號的第十屆全國功能神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議上，陳教授分享了臨床及電生理指導(dǎo)下椎板間入路腰骶段SPR的解剖操作和相關(guān)操作難點的解決方案，并指出了術(shù)前CT三維重建檢查的重要性。很多文獻報道了經(jīng)椎間孔入路術(shù)式的相關(guān)解剖及影像參數(shù)，而對椎板間入路術(shù)式相關(guān)參數(shù)報道不多。

椎板間入路SPR，需自預(yù)先選定好的棘突做縱向切口，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，直達棘突，分離棘突及椎板兩側(cè)軟組織，暴露棘突及椎板，自選定好的椎間隙進入，切開硬脊膜，以絲線向兩側(cè)牽引。顯微鏡下剪開蛛網(wǎng)膜。以單極電刺激儀確認腰脊神經(jīng)后根，并分成小束，按閾值大小部分切除脊神經(jīng)后根。在此過程中，棘突間距離大小，直接決定切口位置。腰神經(jīng)根距離可以預(yù)測切除脊神經(jīng)后根時的傾斜角度。硬膜囊下端位置太高時，脊神經(jīng)已經(jīng)從硬膜袖里出來，很難找到神經(jīng)根。所以這些測量值及規(guī)律都很重要。

測量神經(jīng)根距離時，發(fā)現(xiàn)斜冠狀位有助于顯示腰神經(jīng)根距離，與王艷華等[9]文獻報道一致：正常腰神經(jīng)呈索條狀走行，略低于肌肉的密度；顯示清晰程度斜冠狀面＞斜冠狀外旋切面＞斜矢狀外旋切面＞冠狀面＞矢狀切面，CT的多平面重建技術(shù)可整體顯示腰神經(jīng)形態(tài)及其走行的方向、毗鄰關(guān)系等解剖學(xué)特征[9]。本研究中同一患者同節(jié)段左右腰神經(jīng)根距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有文獻報道[10]尸體標本相鄰腰骶神經(jīng)根間距離，男女同節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故本文沒有做男女的對比。丁一等[11]認為隨腰椎節(jié)段向尾端移動，神經(jīng)根發(fā)出的位置逐漸升高，神經(jīng)根移行為神經(jīng)節(jié)的距離及神經(jīng)節(jié)的面積逐漸增大。本研究顯示，隨著年齡的增大，神經(jīng)根間距離均增大。

有學(xué)者利用MRI顯示，硬膜囊下端位置多在S1～2、S2上方，各性別、年齡、身高組差異無顯著性,脊髓圓錐和硬膜囊二者間位置不相關(guān)[12]。本研究利用CT三維技術(shù)顯示，40例患者硬膜囊下緣距離均值為（20.440±9.198）mm，最小值-12.9 mm，最大值43.6 mm，年齡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，硬膜囊下緣距離為負值，說明其位置很高，術(shù)前評估需引起注意。

三維重建VR顯示，40例患者中，骶裂18例，腰骶裂1例，腰椎骶化1例，骶椎腰化1例，椎板部分缺如4例，腦癱患者的腰骶椎骨質(zhì)情況有可能不同于正常人。腰1～2、腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突間距離，五組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腰1～2、腰2～3棘突間距離較大，腰4～5棘突間距離較小。腰1～腰2、腰2～腰3棘突間距離隨年齡增大而增大。

椎板間入路SPR對骨性結(jié)構(gòu)無破壞，腰椎穩(wěn)定性好，且不增加手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥，不影響手術(shù)效果。由于手術(shù)操作空間變小，需要熟悉解剖、精細操作。腦癱患者的腰骶椎變異較多，需要術(shù)前CT三維檢查，確定具體情況，以制定個性化手術(shù)方案。術(shù)前患者三維CT解剖測量及評估是十分必要的。