律 穎

(北京大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部分院，北京 100191)

臨床營(yíng)養(yǎng)是指臨床上為了緩解或治療患者的病情，提高療效，給予患者必要的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)的一種治療方式[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，臨床營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為一種規(guī)范的醫(yī)療行為，在醫(yī)療救治過(guò)程中所起的作用也越來(lái)越大[2]，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善患者臨床預(yù)后、減少患者的并發(fā)癥和住院時(shí)間[3]。然而我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)服務(wù)水平還相對(duì)較低，與發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大差距。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、加拿大和日本等都是營(yíng)養(yǎng)立法和注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制度比較完善的國(guó)家。本文旨在通過(guò)總結(jié)美國(guó)和英國(guó)營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)體系，從而對(duì)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)高層次人才培養(yǎng)提供啟示與參考。

一、美英營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)體系概況

(一)美國(guó)。

美國(guó)營(yíng)養(yǎng)和飲食學(xué)會(huì)是美國(guó)食品和營(yíng)養(yǎng)專家的最權(quán)威機(jī)構(gòu)，下設(shè)2個(gè)委員會(huì)，分別是營(yíng)養(yǎng)教育評(píng)審委員會(huì)(Accreditation Council for Education in Nutrition and Dietetics, ACEND)和營(yíng)養(yǎng)師注冊(cè)委員會(huì)(Commission on Dietetic Registration, CDR)。美國(guó)最具權(quán)威性的營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì)是“注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師”。ACEND通過(guò)嚴(yán)格的監(jiān)督和評(píng)審以確保營(yíng)養(yǎng)師的培養(yǎng)質(zhì)量，CDR負(fù)責(zé)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師專業(yè)資格的評(píng)定、授予和繼續(xù)教育。

美國(guó)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)有一套獨(dú)立、系統(tǒng)的成熟體系，總體概括為“學(xué)位課程—營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)—注冊(cè)考試”三步走。

首先必須完成由ACEND認(rèn)可的培養(yǎng)項(xiàng)目。目前，美國(guó)共有超過(guò)200所高校提供252個(gè)ACEND認(rèn)可的學(xué)士項(xiàng)目，25所高校提供27個(gè)ACEND認(rèn)可的碩士項(xiàng)目，碩士項(xiàng)目學(xué)習(xí)年限多為2年。具體有3種培養(yǎng)項(xiàng)目模式：(1)營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)課程+營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)(DPD+DI)：“DPD+DI”是傳統(tǒng)的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)模式，學(xué)生須先完成學(xué)士或碩士水平的營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)課程(Didactic Programs in Dietetics, DPD)，取得DPD結(jié)業(yè)證明材料且至少獲得學(xué)士學(xué)位，再申請(qǐng)進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)或個(gè)性化指導(dǎo)實(shí)習(xí)途徑，在指定機(jī)構(gòu)由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)完成至少1200小時(shí)的實(shí)踐；(2)營(yíng)養(yǎng)師綜合項(xiàng)目(Coordinated Programs in Dietetics, CP)：提供學(xué)士項(xiàng)目和碩士項(xiàng)目，CP項(xiàng)目要求學(xué)生在學(xué)期間完成相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)課程和至少1200小時(shí)的營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)，學(xué)生不需要單獨(dú)申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)項(xiàng)目；(3)未來(lái)教育模式研究生項(xiàng)目(Future Education Model Graduate Programs, FG)：FG是碩士項(xiàng)目，以崗位勝任力為目標(biāo)整合了營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)課程和營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)以滿足ACEND的要求。在27個(gè)ACEND認(rèn)可的碩士項(xiàng)目中，有9個(gè)DPD項(xiàng)目、17個(gè)CP項(xiàng)目和1個(gè)FG項(xiàng)目，CP項(xiàng)目成為當(dāng)前主流碩士項(xiàng)目模式。

在完成以上任一項(xiàng)目培養(yǎng)后，可向CDR申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師注冊(cè)資格，成功通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師注冊(cè)考試后，即可獲得注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師證書(shū)。自2024年1月1日起，必須獲得研究生學(xué)位才能參加CDR的營(yíng)養(yǎng)師注冊(cè)考試。

注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師在執(zhí)業(yè)前還須在所在州申請(qǐng)執(zhí)業(yè)執(zhí)照，受該州執(zhí)業(yè)相關(guān)法律管理。要保持注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師資格，須完成AND規(guī)定的每5年75學(xué)分繼續(xù)教育課程要求。

(二)英國(guó)。

英國(guó)同樣實(shí)行注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制度，英國(guó)的健康與照護(hù)專業(yè)委員會(huì)(Health and Care Professions Council, HCPC)是由英國(guó)政府成立的法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)包括營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的16個(gè)醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè)的注冊(cè)[4]。在HCPC中負(fù)責(zé)管理營(yíng)養(yǎng)師的專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)體是英國(guó)營(yíng)養(yǎng)師學(xué)會(huì)(British Dietetic Association, BDA)，具體負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)師資格認(rèn)定工作和繼續(xù)教育服務(wù)[5]。

英國(guó)營(yíng)養(yǎng)師的培養(yǎng)需要參加由HCPC批準(zhǔn)及BDA認(rèn)證的營(yíng)養(yǎng)師項(xiàng)目，根據(jù)BDA官方數(shù)據(jù)，目前英國(guó)境內(nèi)有18所高校開(kāi)設(shè)31個(gè)經(jīng)過(guò)HCPC和BDA認(rèn)證的項(xiàng)目，其中研究生項(xiàng)目有13個(gè)，學(xué)習(xí)年限為2年。與美國(guó)有所不同的是，學(xué)生只需要完成經(jīng)過(guò)認(rèn)證的營(yíng)養(yǎng)師項(xiàng)目，包括相應(yīng)的學(xué)位課程學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)(類似于美國(guó)的CP項(xiàng)目)，實(shí)習(xí)一般安排28周約1000工作小時(shí)，不需要額外的實(shí)習(xí)和考試，即可申請(qǐng)注冊(cè)成為營(yíng)養(yǎng)師。

注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師每2年更新注冊(cè)一次，需要向HCPC遞交能夠證明其進(jìn)行相關(guān)從業(yè)活動(dòng)的材料以維持注冊(cè)。

二、中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)高等教育概況

從1997年開(kāi)始，部分高校經(jīng)教育部備案或?qū)徟O(shè)置醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)類本科專業(yè)(學(xué)制4年，授予理學(xué)學(xué)位)。如1997年華西臨床醫(yī)學(xué)院在美國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的資助下成立醫(yī)學(xué)技術(shù)系，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)作為其中一個(gè)亞專業(yè)[6]。1998年取消醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生本科專業(yè)后，2004年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院重新試點(diǎn)招收營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生(學(xué)制4年，授予理學(xué)學(xué)位)。2012年教育部調(diào)整本科專業(yè)目錄統(tǒng)一為食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)學(xué)(授予理學(xué)學(xué)位)。近年來(lái)，設(shè)置食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)本科的高校從2004年只有1所增加到截至2018年共31所，院校包括有西醫(yī)類、中醫(yī)類院校，也有農(nóng)林類院校和綜合性大學(xué)，不同類型院校和專業(yè)師資背景使該專業(yè)的發(fā)展呈現(xiàn)多樣化[7-8]。經(jīng)過(guò)多年的探索和實(shí)踐，基本確立了四年制理學(xué)學(xué)士這一國(guó)際通行的學(xué)制模式培養(yǎng)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)本科人才。

在臨床營(yíng)養(yǎng)高層次人才培養(yǎng)方面，目前大多是培養(yǎng)公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)一級(jí)學(xué)科下?tīng)I(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)專業(yè)的學(xué)術(shù)學(xué)位碩士和學(xué)術(shù)學(xué)位博士，部分學(xué)生畢業(yè)后從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作。

三、啟示與建議

(一)探索開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)的研究生教育。

美國(guó)和英國(guó)的營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)項(xiàng)目，均在本科項(xiàng)目基礎(chǔ)上繼續(xù)增設(shè)碩士項(xiàng)目，特別是美國(guó)自2024年1月1日起，規(guī)定獲得研究生學(xué)位才能參加CDR的營(yíng)養(yǎng)師注冊(cè)考試，雖然對(duì)研究生專業(yè)沒(méi)有限定，但仍體現(xiàn)出對(duì)于注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師整體水平層次要求提升的趨勢(shì)。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是我國(guó)開(kāi)展醫(yī)學(xué)技術(shù)一級(jí)學(xué)科主要下設(shè)學(xué)科方向之一[9]，融會(huì)貫通臨床醫(yī)學(xué)、公共營(yíng)養(yǎng)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，培養(yǎng)掌握多學(xué)科基本知識(shí)、實(shí)踐技能和科研能力的復(fù)合型臨床營(yíng)養(yǎng)人才。2018年，我國(guó)5所高校(北京大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、天津醫(yī)科大學(xué)、中山大學(xué)和四川大學(xué))首批獲得“醫(yī)學(xué)技術(shù)”一級(jí)學(xué)科博士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，23所高校首批獲得“醫(yī)學(xué)技術(shù)”一級(jí)學(xué)科碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)研究生培養(yǎng)工作的正式啟動(dòng)。但僅四川大學(xué)在“醫(yī)學(xué)技術(shù)”下自主設(shè)置“臨床營(yíng)養(yǎng)”二級(jí)學(xué)科，并已開(kāi)始學(xué)術(shù)學(xué)位碩士研究生招生；部分高校如天津醫(yī)科大學(xué)在“醫(yī)學(xué)技術(shù)”下設(shè)有“臨床營(yíng)養(yǎng)”方向；另外還有河北醫(yī)科大學(xué)和山東第一醫(yī)科大學(xué)(原泰山醫(yī)學(xué)院)在“臨床醫(yī)學(xué)”下自主設(shè)置了“臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)”二級(jí)學(xué)科。

建議探索開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究生教育，特別是在學(xué)術(shù)學(xué)位研究生發(fā)展的基礎(chǔ)上，如能增設(shè)“醫(yī)學(xué)技術(shù)”專業(yè)學(xué)位類別并下設(shè)“臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)”領(lǐng)域，其培養(yǎng)目標(biāo)將更有利于營(yíng)養(yǎng)師這類旨在提升專業(yè)實(shí)踐技能的應(yīng)用型人才培養(yǎng)。一方面有利于向社會(huì)輸送更多具備臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能的高層次應(yīng)用型人才，另一方面也是作為臨床營(yíng)養(yǎng)人才培養(yǎng)的師資儲(chǔ)備，不斷提升行業(yè)教育水平。

(二)密切學(xué)歷教育與行業(yè)要求的銜接。

美國(guó)和英國(guó)的營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)項(xiàng)目均經(jīng)過(guò)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師行業(yè)主管機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，并參照注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的申請(qǐng)要求設(shè)置培養(yǎng)模塊。這也提示我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的學(xué)歷教育和行業(yè)準(zhǔn)入要求應(yīng)逐步密切銜接，從而更加明確培養(yǎng)目標(biāo)，也有助于保障人才培養(yǎng)質(zhì)量。

隨著公共營(yíng)養(yǎng)師資格認(rèn)定的取消，《注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師水平評(píng)價(jià)制度暫行規(guī)定》(中營(yíng)學(xué)發(fā)〔2016〕55號(hào))和《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師水平評(píng)價(jià)考試實(shí)施辦法》(中營(yíng)學(xué)發(fā)〔2017〕8號(hào))的相繼頒布，標(biāo)志著中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)設(shè)立的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師水平評(píng)價(jià)制度的確立[8]。根據(jù)文件要求，申請(qǐng)參加注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師職業(yè)水平評(píng)價(jià)和考試者，需具有營(yíng)養(yǎng)及相關(guān)專業(yè)本科學(xué)歷；修完?duì)I養(yǎng)師的設(shè)置課程并獲得相應(yīng)學(xué)分(各課程模塊共計(jì)50學(xué)分)；從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)及相關(guān)工作滿1年或在實(shí)踐基地實(shí)習(xí)滿1年；具有獨(dú)立工作能力。

因此，對(duì)于注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的申請(qǐng)要求，例如課程學(xué)分要求和基地實(shí)習(xí)要求，建議融入到臨床營(yíng)養(yǎng)研究生教育培養(yǎng)過(guò)程中并獲得行業(yè)認(rèn)可。學(xué)生畢業(yè)后可達(dá)到申請(qǐng)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)價(jià)和考核的要求直接參加考試，或認(rèn)定部分在學(xué)期間的課程學(xué)習(xí)和營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)，學(xué)生可以補(bǔ)足達(dá)到要求后參加考試，從而將學(xué)歷教育與行業(yè)準(zhǔn)入要求進(jìn)行銜接。一方面通過(guò)研究生學(xué)歷教育使得學(xué)生獲得更為系統(tǒng)扎實(shí)的理論知識(shí)和技能學(xué)習(xí)，同時(shí)避免就業(yè)后的重復(fù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐；另一方面參照注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的準(zhǔn)入要求對(duì)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)，使得所培養(yǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)高層次人才能夠滿足社會(huì)需求。

(三)借鑒課程實(shí)習(xí)相結(jié)合的培養(yǎng)模式。

參考美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師碩士項(xiàng)目主流的CP項(xiàng)目模式和英國(guó)營(yíng)養(yǎng)師碩士項(xiàng)目，均需要完成已認(rèn)證學(xué)位課程學(xué)習(xí)和指定機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)兩部分內(nèi)容。目前我國(guó)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)的研究生教育均為學(xué)術(shù)學(xué)位，以科學(xué)研究為主。建議開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用型高層次人才培養(yǎng)或設(shè)置相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)，在培養(yǎng)過(guò)程中設(shè)置臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)或?qū)嵺`模塊，以提升臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技能。隨著我國(guó)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師認(rèn)證體系不斷完善，根據(jù)《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)關(guān)于公布注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師實(shí)踐教學(xué)基地審批結(jié)果的通知》(中營(yíng)學(xué)發(fā)〔2019〕5號(hào))，批準(zhǔn)了115個(gè)單位為全國(guó)首批“注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師實(shí)踐教學(xué)基地”，這也為臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)研究生開(kāi)展符合要求的營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)提供了可行性。

綜上所述，美英兩國(guó)營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)體系體現(xiàn)出由學(xué)士項(xiàng)目向碩士項(xiàng)目發(fā)展、培養(yǎng)項(xiàng)目與行業(yè)準(zhǔn)入要求銜接緊密、注重課程與營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)相結(jié)合的特點(diǎn)可供我國(guó)借鑒。隨著我國(guó)研究生教育的不斷發(fā)展、營(yíng)養(yǎng)行業(yè)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師認(rèn)證體系逐步與國(guó)際接軌，探索臨床營(yíng)養(yǎng)高層次人才培養(yǎng)將有利于我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)行業(yè)的發(fā)展，從而滿足不斷增長(zhǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)服務(wù)需求。