張丹楓 陳文 王君玉 韓凱偉 徐浩翔 侯立軍

我國海洋遼闊，領(lǐng)海線長，潛在戰(zhàn)爭因素多。當(dāng)前，國家安全威脅主要在海上，軍事斗爭焦點在海上，國家利益拓展中心也在海上。建設(shè)一支強大的海軍不僅關(guān)系著我國海上資源通道和對外貿(mào)易的安全，更是維護(hù)我國海洋權(quán)益和領(lǐng)海主權(quán)、發(fā)展海洋戰(zhàn)略的根本依托。加強海戰(zhàn)傷的救治水平和能力對于保障海軍作戰(zhàn)能力、保持士氣具有重要意義?，F(xiàn)代海戰(zhàn)中，戰(zhàn)場環(huán)境、武器類型等都呈現(xiàn)新的特點，傷員傷情、傷類也呈現(xiàn)出新的特征，主要表現(xiàn)為：（1）遠(yuǎn)海作戰(zhàn)為主，遠(yuǎn)離岸基，后送困難；（2）精準(zhǔn)制導(dǎo)武器應(yīng)用廣泛，殺傷力大，致死致殘性損傷發(fā)病率高；（3）全方位立體作戰(zhàn)，對火線救治提出了更高的要求[1]。由于海上特殊環(huán)境和海軍艦艇的技術(shù)結(jié)構(gòu)特點，海戰(zhàn)傷傷情復(fù)雜、重傷多，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的發(fā)生率高，是歷來各次戰(zhàn)爭中死亡率最高的部位傷。顱腦創(chuàng)傷的急救技術(shù)在臨床上已經(jīng)十分成熟，在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，轉(zhuǎn)化后即可用于海戰(zhàn)顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治。雖然我們已經(jīng)形成了初步的顱腦創(chuàng)傷救治培訓(xùn)制度，但是整體培訓(xùn)體系尚未形成，無法滿足海軍轉(zhuǎn)型發(fā)展和保障需求，更無法與美、法等世界發(fā)達(dá)國家相比[2]。文章主要就基層艦艇軍醫(yī)對海戰(zhàn)顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)體系建設(shè)進(jìn)行綜述，為后續(xù)海軍艦艇軍醫(yī)培訓(xùn)提供參考。

1 艦船外科中顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷?？凭戎渭夹g(shù)培訓(xùn)體系建設(shè)的必要性

1.1 需要提升基層艦艇軍醫(yī)救治能力

海戰(zhàn)顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷分為開放型損傷（腦組織外溢）和閉合型顱腦損傷（顱內(nèi)高壓）。在維持生命體征平穩(wěn)之后，迫切需要解決腦組織外溢和顱內(nèi)高壓的問題。如果不能盡快解決在數(shù)小時內(nèi)即可致命。在實施救治時，多數(shù)艦艇軍醫(yī)本身在專科知識水平相對薄弱，加之平時治療對象主要是基層的官兵，遇到的顱腦創(chuàng)傷病例多為腦震蕩、頭皮血腫、頭皮裂傷等，病種較簡單、病情較輕，臨床經(jīng)驗較少，操作不熟練，無法常規(guī)開展側(cè)腦室穿刺術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷急救手術(shù)[3]。在面對重型或特重型顱腦損傷時，部分醫(yī)生救治經(jīng)驗嚴(yán)重不足，甚至對救治原則不熟悉，出現(xiàn)慌亂的情況。

1.2 需要建立海軍艦艇軍醫(yī)顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷培訓(xùn)體系

對于醫(yī)生來說，90%以上的臨床救治能力來源于畢業(yè)后教育和臨床工作中不斷積累的經(jīng)驗。我軍現(xiàn)有戰(zhàn)傷培訓(xùn)課程比較單一、時間較短，結(jié)業(yè)考核不夠嚴(yán)格，培訓(xùn)效果有待提高?；鶎硬筷牻M織的培訓(xùn)甚至難以實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化[4]。而且，目前培訓(xùn)課程主要集中在顱骨鉆孔減壓等操作，沒有建立專門針對顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的培訓(xùn)課程體系。

因此，亟需創(chuàng)建符合現(xiàn)代戰(zhàn)爭中基于海上聯(lián)合作戰(zhàn)的顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)體系，并且將其標(biāo)準(zhǔn)化，更易為基層軍醫(yī)掌握，在最短時間內(nèi)實施現(xiàn)場急救，簡化操作步驟，提高救治成功率。同時，提供更加專業(yè)、更加精細(xì)的培訓(xùn)與深度學(xué)習(xí)，加強顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷?？迫瞬排囵B(yǎng)，提高行業(yè)從業(yè)人員整體素質(zhì)。

2 艦船外科中顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷?？凭戎渭夹g(shù)培訓(xùn)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

由于海上惡劣天氣、顛簸等復(fù)雜環(huán)境的影響，海上外科救治本身存在很大困難。1973 年，海軍在潛艇上實施第一例海上手術(shù)。1980 年，海軍研制了第一艘以運輸艦為基礎(chǔ)的改建醫(yī)院船。2008 年我國第一艘920 型醫(yī)療船“和平方舟號”服役，標(biāo)志著我國海上救治能力的巨大提升[5]。但是，硬件的提升必須依賴于艦艇軍醫(yī)救治能力的提高，才能真正實現(xiàn)救治水平的提高。顱腦創(chuàng)傷教學(xué)主要包括本科階段各種疾病基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和畢業(yè)后繼續(xù)教育階段的各類技術(shù)培訓(xùn)。而關(guān)于顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治，現(xiàn)有的艦艇軍醫(yī)培訓(xùn)制度在培訓(xùn)實施和培訓(xùn)對象仍存在一些問題，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳。

2.1.1 培訓(xùn)實施

2.1.1.1 培訓(xùn)方案不夠完善

美國已經(jīng)建立了完善的創(chuàng)傷救治中心，也建立了24個軍用戰(zhàn)傷培訓(xùn)中心，用于軍事醫(yī)學(xué)人才的系統(tǒng)化培訓(xùn)。我國2017 年以北京大學(xué)人民醫(yī)院為主體，以“一個區(qū)域”“兩個鏈接”“三個團(tuán)隊”的原則建立了創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，即國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，主要用于突發(fā)傷員救治和醫(yī)生培訓(xùn)，有助于優(yōu)化創(chuàng)傷救治流程，提高創(chuàng)傷救治能力，改善創(chuàng)傷救治效果。相關(guān)救治和培訓(xùn)模式對顱腦創(chuàng)傷救治體系建設(shè)有重要參考價值[6]。但是我軍目前在海戰(zhàn)顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)等方面都沒有形成健全的體系。參訓(xùn)的學(xué)員來源、學(xué)歷、知識結(jié)構(gòu)都不一樣，訓(xùn)練內(nèi)容也缺乏針對性。而且，一些內(nèi)容也過于老舊，需要更新。

2.1.1.2 缺乏績效考評機制

我軍目前雖然初步建立了基層艦艇軍醫(yī)輪換制度、培訓(xùn)和進(jìn)修制度，但是現(xiàn)在部隊任職教育普遍存在的問題是“重培訓(xùn)、輕考核”，組織方將主要精力放在培訓(xùn)和實施方案上，但是考核時把關(guān)相對較松。部隊也沒有相應(yīng)的考核獎懲和定期量化考核方法，也沒有相應(yīng)的考評和績效管理方法。相關(guān)制度沒有定期量化考核方法，無法對軍醫(yī)培訓(xùn)的效果進(jìn)行定期評估，也沒有相應(yīng)的考評和績效管理方法。相關(guān)專業(yè)技術(shù)能力與軍醫(yī)的績效、職稱、學(xué)歷等均不掛鉤，難以激發(fā)艦艇軍醫(yī)的積極性。

2.1.1.3 訓(xùn)練的實戰(zhàn)性有待提高

海戰(zhàn)環(huán)境復(fù)雜，岸基醫(yī)療資源難以覆蓋戰(zhàn)場前線。現(xiàn)代海戰(zhàn)條件下，戰(zhàn)爭形態(tài)和武器類型都發(fā)生較大改變，傳統(tǒng)救治理念已經(jīng)無法滿足海戰(zhàn)場救治需求。由于我軍多年未經(jīng)歷實戰(zhàn)，缺乏戰(zhàn)時傷情數(shù)據(jù)，更沒有積累足夠的真實戰(zhàn)場救治經(jīng)驗，現(xiàn)有的傷情救治培訓(xùn)與實戰(zhàn)需求有較大差距[7]。

2.1.2 培養(yǎng)對象

2.1.2.1 培訓(xùn)積極性不高

接受培訓(xùn)的學(xué)員一般為剛從大學(xué)畢業(yè)的艦艇軍醫(yī)，在思想上可能存在不穩(wěn)定的情況，對未來的職業(yè)定位也不明確，還有同學(xué)認(rèn)為基層無法施展所學(xué)。最終導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)動力不足，得過且過，培訓(xùn)效果不滿意。

2.1.2.2 職業(yè)提升困難

艦艇軍醫(yī)一般接觸的病種都是簡單的外傷，難以通過實踐實現(xiàn)臨床操作技能的提升。同時，艦艇訓(xùn)練任務(wù)重，軍醫(yī)培訓(xùn)時間短，30 歲以下、服役3 年以內(nèi)的軍校畢業(yè)生對于任職教育需求較大，而基層軍醫(yī)人均參加任職教育只有3.3 個月[8-9]。醫(yī)學(xué)本身是一門實踐性的科學(xué)，如果沒有反復(fù)實踐，難以掌握醫(yī)學(xué)操作技能。

2.1.2.3 顱腦創(chuàng)傷救治意識和能力有待提升

由于現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境不容樂觀，許多學(xué)員在本科學(xué)習(xí)階段基本沒有顱腦創(chuàng)傷救治實踐機會，畢業(yè)后到了崗位，醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識掌握比較全面，但是在顱腦創(chuàng)傷傷醫(yī)學(xué)救治方面知識掌握不夠，更沒有急救經(jīng)驗和能力。可想而知，戰(zhàn)時難以完成顱腦創(chuàng)傷任務(wù)。

2.2 國外研究現(xiàn)狀

美國是目前軍事醫(yī)學(xué)教育最先進(jìn)的國家，其軍醫(yī)教育分為本科教學(xué)和畢業(yè)后教學(xué)。本科期間，主要進(jìn)行通識教育和醫(yī)學(xué)專業(yè)教育。本科教學(xué)之后，美軍為軍醫(yī)制定了終身教育機制，包括定期軍事醫(yī)學(xué)演練和綜合救治能力培訓(xùn)。美海軍基層軍醫(yī)實行輪轉(zhuǎn)制度，根據(jù)任務(wù)需求，在不同級別醫(yī)院之間輪換，提高了艦艇軍醫(yī)的個人認(rèn)同感和工作效率，有助于個人專業(yè)素質(zhì)、知識結(jié)構(gòu)的提升[10-11]。

在顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治方面，美海軍依托前沿復(fù)蘇外科手術(shù)系統(tǒng)、艦船外科手術(shù)隊和移動艦船外科系統(tǒng)單元，可以完成顱骨鉆孔外引流等急救操作。美軍有專門機構(gòu)開展許多培訓(xùn)班，為軍隊醫(yī)療人員提供戰(zhàn)傷救治課程培訓(xùn)，由醫(yī)院抽調(diào)專家進(jìn)行理論教學(xué)和現(xiàn)場操作演示，課程內(nèi)容經(jīng)過專業(yè)學(xué)會認(rèn)可，達(dá)到統(tǒng)一和規(guī)范的目的。在教學(xué)實施過程中，充分利用模擬教學(xué)等技術(shù)，包括仿真模擬人和化妝傷員等，對于軍醫(yī)心態(tài)、技術(shù)鍛煉都有巨大的幫助。美軍也非常重視培訓(xùn)過程的質(zhì)量控制，不僅包括對學(xué)員的培訓(xùn)效果的反饋，也包括對教員資質(zhì)和效果的督導(dǎo)。培訓(xùn)之前由專家組對教員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，確定教學(xué)資質(zhì)。培訓(xùn)中和培訓(xùn)后，再由專家組對教學(xué)過程和教學(xué)效果進(jìn)行專門客觀評價。除此之外，美軍定期開展的業(yè)務(wù)能力考核對艦艇醫(yī)務(wù)人員起極大的推動作用，考核評估結(jié)果與其個人職業(yè)發(fā)展密切相關(guān)。通過制度規(guī)范艦艇軍醫(yī)的培訓(xùn)，從而使戰(zhàn)傷救治能力保持在較高水平[12-14]。

3 技術(shù)培訓(xùn)體系建設(shè)設(shè)想

針對目前培訓(xùn)制度存在的問題，我們建議建設(shè)顱腦創(chuàng)傷?？凭戎渭夹g(shù)培訓(xùn)體系，包括內(nèi)容體系、支撐體系和教學(xué)模式。

3.1 內(nèi)容體系建設(shè)

內(nèi)容體系建設(shè)是顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的關(guān)鍵，主要包括培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)大綱和具體教學(xué)內(nèi)容。

3.1.1 培養(yǎng)目標(biāo)

3.1.1.1 豐富、完善、規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容

目前關(guān)于顱腦創(chuàng)傷培訓(xùn)的內(nèi)容主要是顱骨鉆孔引流術(shù)，而臨床實踐中，該種方法對于重型、特重型顱腦創(chuàng)傷引起的顱內(nèi)高壓，甚至腦疝效果不佳，需要進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)等。針對實戰(zhàn)需求，在軍醫(yī)崗位練兵的新形勢下，豐富去骨瓣減壓術(shù)我海軍顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治技術(shù)培訓(xùn)課程。

3.1.1.2 提升顱腦創(chuàng)傷救治水平

通過反復(fù)的培訓(xùn)、考核，不斷提升顱腦創(chuàng)傷救治的質(zhì)量，提高急救手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1.1.3 顱腦創(chuàng)傷救治前伸

目前的顱腦創(chuàng)傷救治主要在醫(yī)院船和后方醫(yī)院，通過系統(tǒng)培訓(xùn)能夠使更多的軍醫(yī)掌握顱腦創(chuàng)傷救治技術(shù)，使救治前伸，在一線作戰(zhàn)艦艇上亦可進(jìn)行。

3.1.1.4 強化艦艇軍醫(yī)業(yè)務(wù)能力和心理素質(zhì)

通過不同層次的培訓(xùn)，艦艇軍醫(yī)在業(yè)務(wù)能力、心理素質(zhì)等方面達(dá)到戰(zhàn)時救治要求。

3.1.2 教學(xué)內(nèi)容包括

3.1.2.1 理論講授

理論課程6 次，包括：（1）顱腦創(chuàng)傷概述；（2）頭皮損傷與顱骨骨折；（3）閉合性腦創(chuàng)傷概述、腦震蕩和腦挫裂傷；（4）腦干損傷、顱內(nèi)血腫與傷情分型；（5）開放性腦創(chuàng)傷概述；（6）顱腦創(chuàng)傷并發(fā)癥及后遺癥的防治。

3.1.2.2 實操演練

操作課程4 次，包括：（1）“三步法”腦室外引流技術(shù)；（2）基于移動終端的顱內(nèi)血腫定位穿刺技術(shù)；（3）去骨瓣減壓術(shù)；（4）便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)。注重教學(xué)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。通過學(xué)習(xí)，使參訓(xùn)學(xué)員基本掌握顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治理論知識和操作技術(shù)。

3.2 支撐體系建設(shè)

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)班的支撐體系包括硬件和軟件上的支撐。硬件方面，包括訓(xùn)練場地、各類訓(xùn)練設(shè)備和器材。配備專門教學(xué)用模擬人，建立能夠完成顱腦創(chuàng)傷?？凭戎闻嘤?xùn)任務(wù)的技能培訓(xùn)中心和動物實驗中心。區(qū)別地域，設(shè)置區(qū)域顱腦創(chuàng)傷救治中心，兼顧救治和教學(xué)訓(xùn)練任務(wù)，作為顱腦創(chuàng)傷教學(xué)的主要平臺。軟件方面，包括教材、教師和各類教考制度。我國現(xiàn)有顱腦創(chuàng)傷救治書籍較多，在藥物和手術(shù)治療方面都給予了較大指導(dǎo)。但是隨著知識更新?lián)Q代，救治理念、方法都都需要不斷更新，以滿足教學(xué)要求。而且，目前教材對于急救來說過于詳盡，以圖片為主、專門講解重要步驟的手冊對基層醫(yī)生顱腦創(chuàng)傷救治學(xué)習(xí)也有重要意義。加強對教師隊伍的培訓(xùn)，強化教學(xué)技能，提高業(yè)務(wù)能力和教學(xué)水平。選拔臨床實踐及帶教能力強的顱腦創(chuàng)傷救治骨干，并進(jìn)行相關(guān)技能培訓(xùn)，成為實踐教學(xué)老師。

質(zhì)量控制是教學(xué)過程中必須要面對的課題，適宜的教考制度是顱腦創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的重要組成部分。制定專門的顱腦創(chuàng)傷救治評分，對學(xué)員的操作進(jìn)行評分。只有真正將考核與個人發(fā)展結(jié)合起來才能更好的實現(xiàn)培訓(xùn)的目的，提高學(xué)員的顱腦創(chuàng)傷救治技能。根據(jù)考核成績，制定適當(dāng)?shù)莫剳椭贫群蛶熒答佒贫?，實現(xiàn)“訓(xùn)練-考核-發(fā)現(xiàn)問題-改進(jìn)-訓(xùn)練”的良性循環(huán)。采用問卷調(diào)查、歷史對照等形式，評價本課程的培訓(xùn)效果，并持續(xù)改進(jìn)。同時形成相關(guān)教學(xué)論文進(jìn)行發(fā)表。

3.3 教學(xué)模式

結(jié)合實際需求制定適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法。傳統(tǒng)訓(xùn)練方法包括理論授課、操作帶教、分組練習(xí)、動物外科教學(xué)、綜合模擬演練等。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，線上教學(xué)成為醫(yī)學(xué)教育的重要方式。在顱腦創(chuàng)傷的教學(xué)方面，線上課程直播或錄播、教學(xué)操作視頻等方式都可以產(chǎn)生良好的教學(xué)效果。所有操作的視頻保存在強軍網(wǎng)網(wǎng)盤，方便進(jìn)行瀏覽。模擬人技術(shù)的不斷提升也為顱腦創(chuàng)傷教學(xué)提供了很大的便利，利用3D 打印技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等可以建立臨床各種顱腦創(chuàng)傷疾病模型，與模擬人技術(shù)相結(jié)合，可以達(dá)到逼真的臨床教學(xué)效果。教學(xué)的目的是為了實踐，在動物外科操作之后，建議通過臨床真實疾病環(huán)境，檢驗教學(xué)的效果，如通過手術(shù)操作或救治流程的熟練程度評估學(xué)員掌握程度。但是臨床真實環(huán)境教學(xué)對組織要求比較高，可逐漸在教學(xué)過程中探索、改進(jìn)其方法。

教學(xué)方法方面，可以采用創(chuàng)新的翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL 模式，引發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量[15]。結(jié)合經(jīng)典案例，有較強的代入感，引導(dǎo)學(xué)員快速進(jìn)行診斷，并根據(jù)病情的輕重緩急并給出治療措施。

4 思考與展望

多年來，我軍沒有經(jīng)過戰(zhàn)爭，許多基層軍醫(yī)緊張性不高，缺乏實戰(zhàn)意識和實戰(zhàn)救治經(jīng)驗。如何利用現(xiàn)有技術(shù)條件，建立符合我國國情的顱腦創(chuàng)傷救治教學(xué)體系，對于提高海戰(zhàn)救治能力，降低海戰(zhàn)死亡率至關(guān)重要。本文中，我們初步提出了顱腦創(chuàng)傷救治教學(xué)培訓(xùn)體系的構(gòu)建方法，包括教學(xué)內(nèi)容體系建設(shè)、支撐體系建設(shè)和教學(xué)模式建設(shè)，基本涵蓋了教學(xué)體系的主要因素。但是我們通過教學(xué)要提高的不僅是學(xué)員的操作技術(shù)，更要提高學(xué)員的臨床決策能力和團(tuán)隊合作意識，在后續(xù)的教學(xué)中應(yīng)該怎么突出？部隊培訓(xùn)教育尚未與個人發(fā)展或地方培訓(xùn)體系掛鉤也是我們面臨的問題?，F(xiàn)有的培訓(xùn)模式多局限于課堂和實驗室，未來應(yīng)更注重戰(zhàn)救聯(lián)訓(xùn)聯(lián)演，把訓(xùn)練場地搬到一線作戰(zhàn)艦艇，提高訓(xùn)練的實戰(zhàn)性和針對性。針對層軍醫(yī)崗位變動大、人心不穩(wěn)的問題，加強人才選拔機制、輪換機制和崗位勝任能力培訓(xùn)，使適當(dāng)?shù)娜巳ズ线m的崗位。在未來的教學(xué)中，應(yīng)積極將最新科技成果，如虛擬現(xiàn)實技術(shù)、創(chuàng)傷訓(xùn)練系統(tǒng)等，轉(zhuǎn)化應(yīng)用于顱腦創(chuàng)傷教學(xué)中。