李生花

青藏高原是世界上平均海拔最高、面積最大、居住人口和流動人口較大的地區(qū)，這里不僅居住著世居藏族人群，還有龐大的長期移居人群和新進(jìn)高原人口。由于不同人群對低氧的適應(yīng)或習(xí)服能力不同，表現(xiàn)出不同的生理或病理生理特點，不同人群在同一海拔高度會呈現(xiàn)不同的生理狀態(tài)，麻醉要求也各異。高原地區(qū)講授《麻醉生理學(xué)》不同于平原，需要去融入特殊環(huán)境下的生理特點，高原醫(yī)學(xué)院校大都分醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后將奔赴高海拔地區(qū)，故實踐性應(yīng)用在該學(xué)科教學(xué)中尤為重要。因此，在進(jìn)行《麻醉生理學(xué)》授課的過程中必須增加低氧生理的內(nèi)容，充分發(fā)揮理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)模式，突出高原地區(qū)教學(xué)特點，使得高原醫(yī)學(xué)生能夠?qū)Α堵樽砩韺W(xué)》有全新的認(rèn)識。這既有助于解決高原地區(qū)麻醉中出現(xiàn)的問題，又有利于提高低氧環(huán)境下手術(shù)麻醉的安全性。另外，也根據(jù)青藏高原環(huán)境和教學(xué)條件，就網(wǎng)絡(luò)教學(xué)或遠(yuǎn)程教育平臺等手段的應(yīng)用方面進(jìn)行闡述。

1 高原地區(qū)麻醉風(fēng)險評估

高海拔，一般指海拔超過2 500 米以上地區(qū)，是生理變化最明顯的基線海拔。我國高原人口大多集中在青藏高原和云貴高原，總?cè)丝诮咏? 000 萬[1-3]，包括世居者、長期移居者和新進(jìn)者三類人群，除世居藏族之外，其余人群來自不同低海拔或中度海拔，包括不同民族，對低氧的習(xí)服能力千差萬別，其生理特點也呈現(xiàn)出極其復(fù)雜的態(tài)勢。因此，對麻醉的反應(yīng)水平、麻醉后低氧血癥、麻醉后意識恢復(fù)時間等均存在顯著的差異。雖然世居藏族人麻醉后出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥現(xiàn)象比較少見，但由于藏族人在高原地區(qū)生活的年代很久遠(yuǎn)，據(jù)最新考古研究表明，藏族人在高原的生活時間長達(dá)三萬年至四萬年之間[4]，如此漫長的歷史，形成了其獨特的生理特點，其中心率的變化最為顯著，呈現(xiàn)竇性心律過緩現(xiàn)象，海拔越高，心率就越慢，故在麻醉時應(yīng)注意心率的變化特點，避免過度抑制心率，同樣也不能因為心率過緩而不敢麻醉。最好的方式就是制定出詳細(xì)的麻醉風(fēng)險評估制度和做好手術(shù)期間的麻醉管理及應(yīng)急處理措施。高原世居藏族頸動脈體鈍化，對動脈血氧分壓下降反應(yīng)不敏感，很容易由于麻醉而加重通氣反應(yīng)的進(jìn)一步鈍化，使呼吸驅(qū)動顯著減弱，出現(xiàn)酸堿紊亂，呼吸衰竭等并發(fā)癥，也需要進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估。而長期移居者和新進(jìn)高原人同樣也會由于低氧而出現(xiàn)更加復(fù)雜的生理水平的變化，需要需要更詳細(xì)的麻醉風(fēng)險評估。有研究表明[5]，長期處于高原低氧環(huán)境的患者會存在高Hb 水平和肺動脈高壓，維持一定的Hb 水平和正確認(rèn)識肺動脈高壓是高原心臟病手術(shù)麻醉的重要管理環(huán)節(jié)，這有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。長期生活在高原的人，其血小板水平普遍低于平原人，且呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，在行椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)考慮穿刺所造成的出血和血栓形成的危險。因此，高原地區(qū)建立更嚴(yán)格的麻醉風(fēng)險評估機(jī)制和手術(shù)期間麻醉管理制度尤為重要。

2 高原低氧環(huán)境下對麻醉方式的選擇

2.1 麻醉藥物的選擇

低氧對健康者各組織器官均會造成不同程度的損傷，而高原環(huán)境下進(jìn)行麻醉，除給予麻醉過程的監(jiān)控管理之外，麻醉藥物的選擇也是十分重要的，也是整個麻醉的核心。因為低氧環(huán)境下，病人的心、肺功能儲備低下，通氣功能弱，心率的變異性強(qiáng)，而麻醉又會進(jìn)一步降低通氣和心臟功能，從而加重低氧血癥，增加手術(shù)風(fēng)險[6-7]。高原地區(qū)居民存在不同程度的早衰，心肺功能狀態(tài)不比平原地區(qū)，在選擇麻醉藥時，應(yīng)做好麻醉藥物的適用特點并與患者生理特性相適宜。比如長期生活在高原地區(qū)的大多數(shù)人存在不同程度的中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥，其反復(fù)低氧血癥會改變機(jī)體對阿片類藥物的敏感性和鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)[8-9]，麻醉時應(yīng)重點考慮反復(fù)低氧導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)對阿片類藥物的敏感性以及阿片類藥物對呼吸的抑制性[10]。另外，一些麻醉藥可能不適合于高原地區(qū)，應(yīng)慎用，如：長期居住高原的平原人在低氧的影響下肺動脈阻力顯著增高，肺動脈壓升高，易發(fā)生高原肺動脈高壓，而氧化亞氮、氯胺酮等麻醉藥具有增加肺血管阻力，升高肺動脈壓的藥效。如果在沒有麻醉藥選擇的條件下，盡可能用一些并發(fā)癥少，麻醉穩(wěn)定，意識恢復(fù)快的藥物，比如瑞芬太尼，可能是高原地區(qū)比較適用的一種麻醉藥，有研究表明，瑞芬太尼麻醉藥在高原地區(qū)應(yīng)用顯著好于芬太尼，通過比較發(fā)現(xiàn)，前者在高原地區(qū)引起的不良反應(yīng)顯著低于后者，特別是麻醉后意識恢復(fù)比較快[7，11]。另外，還有一些藥物，如提高患者術(shù)后恢復(fù)水平,降低認(rèn)知功能影響的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚[12]，起效快、麻醉效果穩(wěn)定且意識恢復(fù)快的地佐辛聯(lián)合丙泊酚[13]、以及對胎兒影響不大的低劑量等比重羅哌卡因[14]等均具有在高原推廣的價值和前景。由于高原地區(qū)發(fā)生低氧血癥的概率顯著高于平原地區(qū)，改善肺功能和循環(huán)功能是手術(shù)麻醉后必須注意的一個環(huán)節(jié)，而且麻醉后監(jiān)控周期要長于平原地區(qū)。因此，麻醉藥物的選擇是高原地區(qū)麻醉方式選擇的核心。

2.2 麻醉方法的選擇

麻醉方法的選擇是基于患者機(jī)體狀態(tài)、手術(shù)性質(zhì)以及麻醉藥物的適應(yīng)特點等，特別是患者機(jī)體狀態(tài)在麻醉方法選擇中占有相當(dāng)重要的比重，而高原特殊的環(huán)境使患者呈現(xiàn)不同于平原的基本生理特征，而麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的基本生理特征進(jìn)行合理的選擇。選擇合適的麻醉方法不但保證手術(shù)的正常進(jìn)行，也有利于患者術(shù)后的康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，高原地區(qū)靜脈復(fù)合全麻狀態(tài)下，由于人工控制呼吸頻率和通氣量，麻醉中供氧充分，組織獲取氧的效果比起硬膜外麻醉好，二氧化碳潴留較小，而硬脊膜外阻滯時對呼吸功能的影響比較顯著。有人研究表明，相比于腰硬聯(lián)合麻醉和腰麻，在高原硬膜外麻醉效果比較好，因為前兩種方法術(shù)中補(bǔ)液量多，加上高原容易發(fā)生液體潴留，易發(fā)生心衰[16]，硬膜外麻醉還能改善凝血和纖溶功能，防止血栓的發(fā)生[17]。但也有人認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)于硬膜外麻醉[18]。這種截然不同的結(jié)果與手術(shù)方式和患者的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。因此，目前在高原地區(qū)麻醉方式的選擇上，沒有哪一種方法更好，而是根據(jù)手術(shù)性質(zhì)和患者機(jī)能狀態(tài)等綜合因素進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估。

3 麻醉生理和低氧生理有機(jī)結(jié)合

高原地區(qū)講授《麻醉生理學(xué)》必須結(jié)合高原低氧對機(jī)體的影響機(jī)理，需要在課堂上增加相關(guān)低氧生理知識，這是高原的特色，也是《麻醉生理學(xué)》理論聯(lián)系實際的授課特點。因此，在高原講授《麻醉生理學(xué)》除了有扎實的生理學(xué)知識外，還要掌握一定的低氧生理學(xué)知識。如低氧心血管生理、低氧呼吸生理、低氧神經(jīng)生理等。由于教學(xué)學(xué)時有限，可以在相關(guān)各章節(jié)中穿插或融入一些低氧生理知識，適當(dāng)給予一些案例，激發(fā)學(xué)生的興趣，同時加深學(xué)生的記憶和掌握。另外，定期組織教師學(xué)習(xí)相關(guān)低氧醫(yī)學(xué)知識，加強(qiáng)自身的知識儲備和教學(xué)水平的提升；加強(qiáng)與第一線麻醉醫(yī)生的交流，分享低氧下麻醉案例，并進(jìn)行討論；設(shè)計相關(guān)低氧與麻醉內(nèi)容的課題為理論課提供參考。

4 加強(qiáng)實踐性學(xué)習(xí)和網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)

《麻醉生理學(xué)》是理論與實踐結(jié)合十分密切的學(xué)科，對授課教師的要求也很嚴(yán)格，既需要扎實的理論知識還需要豐富的臨床經(jīng)驗。然而，具有基礎(chǔ)臨床均豐富的人才在現(xiàn)階段還十分缺稀。事實上，教師有著十分扎實的生理學(xué)理論知識，但缺乏臨床經(jīng)驗，而麻醉醫(yī)生有著豐富的臨床經(jīng)驗，卻無法對臨床出現(xiàn)的生理變化作出合理的解釋，特別是高原基層醫(yī)院，許多醫(yī)生由于基礎(chǔ)條件薄弱，理論知識和專業(yè)技術(shù)欠缺，亟待提高，然而基層醫(yī)院面臨人員緊缺，一人兼多職，工作任務(wù)重，很難有脫產(chǎn)集中學(xué)習(xí)的機(jī)會，加之路途遙遠(yuǎn)，時有自然災(zāi)害，導(dǎo)致交通癱瘓，沒有時間和條件去深造或培訓(xùn)。如何突破這一矛盾現(xiàn)象，一方面，加強(qiáng)教師的低氧生理學(xué)習(xí)和臨床技能培訓(xùn)及交流。在講授《麻醉生理學(xué)》時，必須由具有扎實的低氧生理學(xué)理論知識的教師承擔(dān)，可能的情況下，聘請具有長期在高海拔地區(qū)從事麻醉并具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生承擔(dān)部分教學(xué)任務(wù)，還要利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在教師-麻醉師-學(xué)生之間建立教學(xué)交流群，相互促進(jìn)。另一方面，加強(qiáng)遠(yuǎn)程教育，建立成人線上教學(xué)平臺。由于線上教學(xué)不受時間和空間限制，可重復(fù)聽學(xué)，也能進(jìn)行線上病案討論和學(xué)術(shù)交流，既能夠提高理論水平又能保證當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救治任務(wù)。當(dāng)前首要的目的就是要建立起一套適合于高原地區(qū)的成人遠(yuǎn)程教育平臺，以替代以往的脫產(chǎn)集中授課方式。通過這類遠(yuǎn)程教育平臺既豐富了教師的臨床實踐經(jīng)驗，又可以鞏固基層臨床麻醉醫(yī)生的相關(guān)麻醉生理學(xué)知識，從而解決基層麻醉師的后顧之憂。