劉偉霞，王棟，胡曉舟，盧永申，張瑾

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)可發(fā)展成為終末期腎臟病，臨床常采用維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療，但長(zhǎng)期透析可促使患者發(fā)生腎性貧血[1]。部分老年CKD-MHD患者存在骨代謝/骨量異常、骨質(zhì)疏松等病癥，腎功能退化、腎間質(zhì)纖維化等可造成多臟器系統(tǒng)損傷，引起胃腸代謝功能紊亂，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道黏膜充血、炎癥反應(yīng)、水腫、局部潰瘍等發(fā)生，MHD可阻滯CKD、尿毒癥病情進(jìn)展[2-3]，但長(zhǎng)期治療可能引起心血管疾病，增加心臟負(fù)荷，影響治療效果，甚至增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。西沙必利屬于胃腸動(dòng)力藥，可用于治療消化系統(tǒng)疾病，改善慢性腎衰竭患者消化道癥狀[4]。目前西沙必利輔助治療老年CKD-MHD患者的研究相對(duì)較少。因此，本研究分析西沙必利對(duì)老年CKD-MHD患者胃腸功能、心腎功能、骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)的影響，為研究西沙必利治療老年CKD-MHD患者胃腸功能紊亂等機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2021年2月本院收治的106例老年CKD患者為研究對(duì)象，采用奇偶數(shù)分組法分為觀(guān)察組(n=53)和對(duì)照組(n=53)。觀(guān)察組男26例，女27例；年齡61～77(65.75±1.12)歲；病程1～7(4.08±0.72)年；疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎(11例)、糖尿病腎病(24例)、高血壓腎病(8例)、多囊腎(4例)、狼瘡性腎炎(6例)。對(duì)照組男24例，女29例；年齡60～75(65.21±1.06)歲；病程1～6(4.02±0.65)年；疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎(10例)、糖尿病腎病(23例)、高血壓腎病(11例)、多囊腎(6例)、狼瘡性腎炎(3例)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；簽署知情同意書(shū)；已進(jìn)入MHD階段且穩(wěn)定時(shí)間≥3個(gè)月；試驗(yàn)期間病情穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏體質(zhì)者；近3個(gè)月有出血、手術(shù)史者；合并慢性感染、惡性腫瘤者；既往腦出血病史。

1.3 方法 2組患者M(jìn)HD期間均食用低鈉、低脂食物，予以降壓、控制血糖，維持水、電解質(zhì)、促紅細(xì)胞生成素、磷調(diào)節(jié)劑等常規(guī)治療。對(duì)照組予以維持性血液透析治療：使用Dialog透析機(jī)(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)、貝朗15S聚砜膜透析器進(jìn)行碳酸鹽透析，透析液流量為500 mL/min，透析血流量為200～300 mL，4小時(shí)/次，3次/周，連續(xù)治療3個(gè)月。觀(guān)察組予以西沙必利輔助維持性血液透析治療：透析結(jié)束后口服西沙必利(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040702)，10毫克/次，3次/天，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)比較2組患者治療前后紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。采用BC-6800型血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物)檢測(cè)并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)；采用SYSMEX XN系列全自動(dòng)五分類(lèi)血細(xì)胞儀(濟(jì)南茂寧生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)血紅蛋白(Hb)和白蛋白(ALB)水平；采用ELISA法(上海優(yōu)科唯生物提供檢測(cè)試劑盒)檢測(cè)血清甲狀旁腺素(PTH)水平。(2)比較2組患者治療前后腎功能指標(biāo)。使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特)檢測(cè)24 h尿量、血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)水平。(3)比較2組患者治療前胃功能指標(biāo)。于治療前后分別抽取研究對(duì)象5 mL空腹靜脈血，4000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)分離血清，使用EGEG-2D胃腸電圖儀(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測(cè)胃泌素(GAS)、血清生長(zhǎng)抑素(SS)、胃動(dòng)素(MOT)及血管活性腸肽(VIP)水平。(4)比較2組患者治療前后心功能指標(biāo)。采用Acuson Sequoia 512型心臟彩色多普勒超聲儀(西門(mén)子)檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室后壁舒張期厚度(LVPWDT)、室間隔舒張期厚度(IVSDT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(5)比較2組患者治療前后骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫復(fù)合物法(美國(guó)R&D公司OPG檢測(cè)試劑盒和上?；钌颯OST檢測(cè)試劑盒)檢測(cè)血清骨保護(hù)素(OPG)和骨硬化蛋白(SOST)水平。(6)比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。觀(guān)察2組患者高血壓、低血壓、肌肉痙攣、消化系統(tǒng)損傷、心血管系統(tǒng)損傷發(fā)生例數(shù)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較 治療前，2組患者RDW、NLR、Hb及ALB指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者RDW、NLR及PTH水平均低于治療前，Hb和ALB水平高于治療前，且觀(guān)察組變化幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患者腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者24 h尿量、Scr及BUN均低于治療前，且觀(guān)察組24 h尿量高于對(duì)照組，Scr和BUN水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腎功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者胃腸功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者GAS、SS、MOT及VIP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀(guān)察組MOT水平低于治療前和同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療前后GAS、SS及VIP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者胃腸功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者心功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀(guān)察組患者LAD、LVPWDT、IVSDT及LVEDD均低于治療前和同期對(duì)照組，LVEF均高于治療前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者治療前后心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者心功能指標(biāo)比較

2.5 2組患者骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組患者骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者OPG和SOST水平均低于治療前，且觀(guān)察組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較

2.6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀(guān)察組患者發(fā)生肌肉痙攣2例、消化系統(tǒng)損傷1例、心血管系統(tǒng)損傷1例；對(duì)照組患者發(fā)生高血壓2例、低血壓2例、肌肉痙攣3例、消化系統(tǒng)損傷2例、心血管系統(tǒng)損傷3例。觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.55%)低于對(duì)照組(22.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.711，P=0.030)。

3 討論

CKD患者胃腸功能紊亂與血糖波動(dòng)、胃腸肽類(lèi)激素水平、平滑肌變性等有關(guān)，患者體內(nèi)血管平滑肌細(xì)胞凋亡數(shù)目增加，促進(jìn)血管鈣化。透析時(shí)間延長(zhǎng)可降低機(jī)體免疫力，增加炎癥因子釋放量，炎癥因子又可抑制血管舒張因子合成，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，進(jìn)而形成鈣化斑塊；腸道菌群失調(diào)可引起腸道內(nèi)毒素異位，加重腎臟損傷[6]。

西沙必利可促進(jìn)乙酰膽堿釋放，提高全胃腸蠕動(dòng)、收縮功能，降低血漿胃動(dòng)素，改善患者胃腸運(yùn)動(dòng)功能，有效避免食物滯留、反流，可減輕胃脹、惡心嘔吐等癥狀[7]。西沙必利對(duì)胃滯留、嘔吐、腹脹等均具良好治療效果，并可降低胃輕癱患者M(jìn)OT水平，改善其胃腸運(yùn)動(dòng)功能[8]。RDW可反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性、機(jī)體炎癥程度，且與老年CKD-MHD患者心血管疾病發(fā)生有關(guān)；NLR可反映系統(tǒng)炎癥反應(yīng)程度，Hb和ALB降低與腎功能損傷有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀(guān)察組RDW和NLR水平低于對(duì)照組，Hb和ALB高于對(duì)照組，與王冰月等[10]研究結(jié)果相似。提示西沙必利輔助治療可改善老年CKD-MHD患者臨床癥狀。分析原因可能為西沙必利可改善患者胃腸功能，激活中性粒細(xì)胞，改變血液流變學(xué)，增強(qiáng)血管黏附性。

24 h尿量、Scr及BUN屬于腎功能相關(guān)指標(biāo)，其表達(dá)異常與CKD-MHD病情進(jìn)展密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者治療后24 h尿量高于同期對(duì)照組，Scr和BUN水平低于同期對(duì)照組，提示西沙必利可改善老年CKD-MHD患者腎功能。這可能與西沙必利改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，并可促進(jìn)腸道排毒，減低毒素釋放、蓄積，進(jìn)而保護(hù)患者腎功能。腎功能狀態(tài)、尿毒癥毒素堆積等均為引發(fā)患者胃腸功能異常的重要因素，透析可清除部分胃腸激素，但清除速度低于生成速度，GAS、SS、MOT及VIP屬于胃腸功能相關(guān)指標(biāo)，可參與胃腸道水、電解質(zhì)運(yùn)輸，加重腎臟組織免疫損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者治療后MOT水平低于同期對(duì)照組，提示西沙必利可提高患者胃腸道功能，改善MOT水平。分析原因可能為西沙必利可通過(guò)抑制乙酰膽堿釋放，改善腸道屏障，并可抑制補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)生成IL-1，對(duì)腎功能發(fā)揮保護(hù)作用。

老年CKD-MHD患者心功能減弱，LAD、LVPWDT、IVSDT及LVEDD等指標(biāo)可反映患者心功能狀態(tài)[13]。本研究分析了西沙必利對(duì)老年CKD-MHD患者心功能相關(guān)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，治療后，觀(guān)察組患者LAD、LVPWDT、IVSDT及LVEDD水平低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組，提示西沙必利可改善患者心功能。分析原因可能為西沙必利可改變胃腸道環(huán)境，進(jìn)一步改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，并可能調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)動(dòng)脈血管細(xì)胞功能，進(jìn)而改善老年CKD-MHD患者心臟結(jié)構(gòu)、功能。骨質(zhì)疏松是CKD礦物質(zhì)骨異常臨床類(lèi)型之一，OPG可作為凋亡誘導(dǎo)配體的受體，且與核因子受體活化因子、腫瘤壞死因子相關(guān)，其水平可反映血管細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒菢蛹?xì)胞的轉(zhuǎn)換過(guò)程，核因子-κB(NF-κB)配體(RANKL)/OPG比值大小與破骨細(xì)胞分化、骨質(zhì)疏松進(jìn)展有關(guān)；SOST是一種分泌型糖蛋白，是由213個(gè)氨基酸組成，且主要表達(dá)于骨細(xì)胞中，可參與骨形成、骨代謝，抑制骨細(xì)胞合成骨硬化蛋白，增加骨密度，進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松[14]。研究[15]表明，西沙必利可促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡，改善骨質(zhì)疏松癥等代謝性骨病。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者治療后OPG和SOST水平低于同期對(duì)照組，提示西沙必利可改善患者骨質(zhì)疏松。這可能與西沙必利調(diào)節(jié)RANKL表達(dá)有關(guān)，進(jìn)一步調(diào)控OPG和SOST表達(dá)狀態(tài)，阻止鈣流失，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)骨形成能力，緩解骨質(zhì)疏松。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示西沙必利輔助治療老年CKD-MHD患者可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療安全性。

綜上所述，西沙必利輔助治療老年CKD-MHD患者，可改善臨床指標(biāo)，促進(jìn)胃腸功能、心腎功能恢復(fù)，減緩骨質(zhì)疏松發(fā)展進(jìn)程，且安全性較高。