吳貽樂

血源性職業(yè)暴露嚴重威脅醫(yī)務人員健康[1-3]。銳器傷和血體液暴露作為最常見的血源性職業(yè)暴露，有潛在傳播包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒等幾十種病原體風險[4]。醫(yī)學實習生處于從醫(yī)學理論邁向臨床實踐的重要過渡時期，正在學習和適應階段，加之自我職業(yè)防護意識不足，醫(yī)療操作技能不熟練等原因，使其面臨更高的血源性職業(yè)暴露風險。因此，增加對醫(yī)學實習生職業(yè)暴露現(xiàn)狀和預防重點的了解，對其健康保護具有十分重要意義。本研究依據(jù)對醫(yī)學實習生血源性職業(yè)暴露的調查結果，結合日常醫(yī)學實習生崗前培訓實踐管理經(jīng)驗，以探討醫(yī)學生崗前職業(yè)防護教育的重要性和實施要點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月1日—30日，選取安徽省45家不同省級、市級、縣(區(qū))級醫(yī)療機構醫(yī)學實習生進行血源性職業(yè)暴露相關調查。共納入131名醫(yī)學實習生，并完整回收其調查問卷。其中男56人，占比42.7%；年齡18～25歲占77.1%，26～35歲占22.9%；大專及以下、本科、碩士及以上分別占比33.6%、55.7%、10.7%；臨床、護理、醫(yī)技及其他專業(yè)占比分別為63.3%、19.1%、17.5%；省級、市級、縣級及以下醫(yī)療機構實習生占比分別為31.3%、29.0%、39.7%。納入標準：(1)醫(yī)學實習生；(2)年齡≥18歲；(3)崗位類型為醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療技術實習崗。排除標準：(1)實習前曾有醫(yī)療機構工作經(jīng)歷；(2)常規(guī)無銳器傷及血體液噴濺暴露風險的崗位，如管理崗位。

1.2 方法 使用問卷星軟件向安徽省相關醫(yī)療機構發(fā)放電子調查問卷，該問卷由三個部分構成。第一部分為一般社會人口學特征，包括所在醫(yī)院級別、年齡、性別、教育程度及崗位等；第二部分包括銳器傷及血體液暴露發(fā)生及暴露后處置情況；第三部分主要評估個人對職業(yè)暴露的態(tài)度、工作中行為執(zhí)行及接受職業(yè)防護相關培訓情況等。調查問卷設置統(tǒng)一填寫指導語，調查對象匿名填寫，填寫完整方可完成提交。每份問卷填寫需5～10 min。本研究方案獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n，%表示，采用趨勢卡方檢驗分析接受職業(yè)防護培訓次數(shù)與血源性職業(yè)暴露后按流程上報和咨詢專業(yè)人員處置的關聯(lián)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況 參與本次調查的醫(yī)學實習生中有49人(37.4%)報告在過去一年發(fā)生過血源性職業(yè)暴露。其中，發(fā)生銳器傷39人(29.8%)，有6人(4.6%)和5人(3.8%)分別發(fā)生2次和3次以上。因注射/輸液器針頭/胰島素針頭導致的銳器傷發(fā)生率最高，達13.8%，其次為玻璃(9.4%)、縫合針(6.1%)。此外，有24人(18.3%)報告在過去一年發(fā)生血體液噴濺暴露，其中有6人(4.6%)和3人(2.3%)分別發(fā)生2次和3次以上。其中，以血液及血液制品導致的噴濺暴露發(fā)生率最高(13.0%)，其次為痰液/嘔吐物(3.8%)。見表1。不同崗位類型醫(yī)學實習生銳器傷發(fā)生率比較，差異接近統(tǒng)計學意義(χ2=5.11，P=0.078)，其中護理崗位銳器傷發(fā)生率較高，達48.0%；其他人口學特征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 醫(yī)學實習生血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況

表2 不同特征醫(yī)學實習生血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況

2.2 血源性職業(yè)暴露發(fā)生后處置情況 參與調查的醫(yī)學實習生報告的63例血源性職業(yè)暴露中，僅30.2%按流程主動上報，另有39.7%因感覺嚴重才進行上報，還有30.1%未按流程上報。超過57.1%的暴露者自行處置暴露傷，僅有34.9%的暴露者在專業(yè)人士指導下進行處置，還有8.0%未進行處置。見表3。

表3 血源性職業(yè)暴露的處置情況

2.3 職業(yè)防護意識、接受培訓及防護用品可取用情況 就職業(yè)防護意識而言，參與調查的實習生中59.5%表示很擔心發(fā)生職業(yè)暴露；39.7%的表示通常在暴露風險操作前會查看患者免疫報告結果；接近一半(48.9%)的實習生表示能一直遵循常規(guī)標準預防措施；超過一半(64.1%)的實習生認為防護意識不足是血源性職業(yè)暴露發(fā)生的主要原因，緊急處置患者(52.7%)和操作不規(guī)范(41.2%)同樣是重要的原因。從職業(yè)防護培訓情況看，有29.8%的實習生表示未接受過專門的職業(yè)防護培訓，70.2%接受過職業(yè)防護培訓的實習生中，接受2次、3次以上的僅為17.6%和21.4%。從防護用品可獲取性來看，手套(80.2%)、帽子(76.3%)在工作環(huán)境中較易取用；只有約一半(58.8%)的實習生表示銳器盒方便取用；僅22.1%和21.4%的實習生表示隔離衣、防護面罩方便取用；而表示所列5類防護用品均方便取用的僅為16.0%。見表4。

2.4 接受職業(yè)防護培訓次數(shù)與暴露后處置行為的關聯(lián)分析 趨勢卡方檢驗結果顯示，伴隨既往接受職業(yè)防護培訓次數(shù)增多，實習生職業(yè)暴露后按流程上報和咨詢專業(yè)人員處置的比例增高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 醫(yī)學實習生職業(yè)防護意識、接受培訓及防護用品可取用情況

表5 接受專門職業(yè)防護培訓次數(shù)與暴露后處置行為的關聯(lián)

3 討論

3.1 醫(yī)學實習生血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀

3.1.1 血源性職業(yè)暴露發(fā)生率較高 本次調查顯示分別有29.8%和18.3%的醫(yī)學實習生報告在過去一年發(fā)生銳器傷和血體液噴濺暴露，這一數(shù)據(jù)接近國外一項薈萃分析[5]顯示的醫(yī)務人員過去一年分別有36.0%和18.2%的銳器傷和血體液噴濺暴露發(fā)生率，表明醫(yī)學實習生血源性職業(yè)暴露風險不容忽視。而另一綜述[6]也顯示，約三分之一的醫(yī)學生發(fā)生了血源性職業(yè)暴露，最主要為銳器傷，其次為血體液噴濺暴露。因此，醫(yī)學院校和醫(yī)療機構應高度重視實習生的職業(yè)防護崗前教育及預防工作。

3.1.2 部分職業(yè)暴露發(fā)生后處置不當 職業(yè)暴露發(fā)生后正確處置可降低暴露后感染傳染性疾病的風險。正確處置包括及時上報和及時針對性診治。黃靜等[7]研究顯示醫(yī)務人員銳器傷漏報率高達84%，本研究結果同樣發(fā)現(xiàn)醫(yī)學實習生有較高的血源性職業(yè)暴露漏報率。及時上報職業(yè)暴露情況可幫助實習生所在醫(yī)療機構及時評估暴露風險，特別是對暴露源含有如HIV類需要及時阻斷治療的病原體，同時也有助于追蹤暴露后的健康狀況。此外，僅有約三分之一的醫(yī)學實習生遵循專業(yè)人員建議進行暴露后處置，這也增加了暴露后潛在的感染風險。進一步分析結果顯示，增加職業(yè)防護培訓次數(shù)可提高職業(yè)暴露后按流程上報和咨詢專業(yè)人員處置的比例。

3.1.3 防護物資取用不便 本研究結果發(fā)現(xiàn)，部分實習生可能由于不熟悉實習醫(yī)療機構的工作流程，無法方便獲取一些特殊情況下須使用的防護用品，這極可能導致實習生在缺乏有效防護情況下從事臨床中感染傳染性疾病相關的風險操作，增加職業(yè)暴露及傷害發(fā)生。提示對實習生的防護教育中應充分考慮防護用品方便獲取及正確使用的內容。

3.1.4 職業(yè)防護意識和行為有待提高 醫(yī)學實習生的自我防護意識亟待進一步提高，部分實習生未能遵守標準預防及保護措施。本研究顯示，僅約一半的實習生表示能一直遵循常規(guī)標準預防措施。既往研究[8-9]也顯示較好的自我保護意識和遵守標準預防措施是預防血源性職業(yè)暴露發(fā)生的重要保護因素。值得注意的是，近30%的實習生表示未接受過專門的職業(yè)防護培訓，接受過職業(yè)防護培訓的實習生中，接受2次、3次以上的僅為17.6%和21.4%。這些結果表明，部分實習生缺乏崗前及規(guī)律的職業(yè)防護培訓，應建立完善、常態(tài)化的培訓機制，提高實習生職業(yè)防護意識和行為。

3.2 醫(yī)學實習生職業(yè)防護崗前教育思考

3.2.1 完善崗前職業(yè)防護教育制度與體系 職業(yè)防護教育對于醫(yī)務人員職業(yè)健康至關重要，學校和醫(yī)療機構應充分重視醫(yī)學實習生崗前職業(yè)防護教育[10]。醫(yī)學院?？蓪⒙殬I(yè)防護教育納入教學課程，讓醫(yī)學生在學習臨床理論知識和技能的同時，接受專門的職業(yè)防護教育；同時，醫(yī)療機構應建立完善的醫(yī)學實習生崗前職業(yè)防護教育制度及流程，可重點結合本醫(yī)療機構的診療特點開展職業(yè)暴露風險、預防措施及職業(yè)暴露處置流程的培訓。學校與醫(yī)療機構結合式培訓，并拓展實用有效的培訓及管理模式，可確保實習生在進入臨床前均能接受到系統(tǒng)完善的職業(yè)防護教育[11-15]。

3.2.2 重點強化自我防護意識和診療操作規(guī)范 針對醫(yī)學實習生崗前職業(yè)防護教育應重點強調自我保護意識，可結合當前醫(yī)療機構職業(yè)暴露發(fā)生的現(xiàn)狀及潛在的健康危害，使學生們從心理上重視自我保護，從而激發(fā)其學習職業(yè)防護知識及技能的欲望。同時，可重點教授職業(yè)防護標準、預防措施及規(guī)范的診療操作，以預防和減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2.3 加強職業(yè)防護用品選取及正確使用培訓 崗前培訓課程中，可增設常見職業(yè)防護用品正確選用培訓。合理的選用防護用品是做好防護屏障的基礎，既可有效提供防護，又可避免醫(yī)療用品浪費。常見的防護用品使用方法較易掌握，而部分防護用品使用須嚴格按照標準流程方可達到防護效果。醫(yī)療機構應充分結合實習生將進入的實習崗位，針對相關操作潛在的職業(yè)暴露風險，進行針對性崗前培訓，使實習生在面對不同操作時，保證合理選擇、及時獲取、正確使用防護用品。

3.2.4 培訓實習生掌握暴露后正確處置方法 血源性職業(yè)暴露首先應以預防為主，而暴露后的正確處置同樣至關重要。醫(yī)療機構加強實習生職業(yè)暴露發(fā)生后處置的培訓，可幫助其準確了解本醫(yī)療機構的職業(yè)暴露發(fā)生后處置流程和方法，提高實習生及時上報的依從性和按標準流程處置的正確性。通過預防結合暴露后正確處置，方可最大限度降低因血源性職業(yè)暴露給醫(yī)學實習生帶來的傳染性疾病感染風險。