劉長(zhǎng)利，于國(guó)勝，趙秀泉

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北 滄州 061000)

鈣化性肌腱炎為羥基磷灰石鈣鹽結(jié)晶異常沉積到關(guān)節(jié)周圍的肌腱附著處，導(dǎo)致關(guān)節(jié)處劇烈疼痛及活動(dòng)障礙。常見發(fā)生部位多為肩關(guān)節(jié)肩袖，累及岡上肌腱最多，也有少量報(bào)道發(fā)病于髖肘腕等關(guān)節(jié)[1-2]。而發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的鈣化性肌腱炎極少見，腘肌腱鈣化性肌腱炎在文獻(xiàn)內(nèi)更是鮮有報(bào)道[3-4]。河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科2021年1月收治慢性腘肌腱鈣化性肌腱炎1例，病史較長(zhǎng)，確診后保守治療效果不佳，采用關(guān)節(jié)鏡下病灶清理，術(shù)后取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

63歲女性患者，主因“左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2個(gè)月”就診，無(wú)外傷史，無(wú)絞鎖及晨僵。查體：膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形，輕度腫脹，浮髕征陰性，局部皮溫略高，關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛強(qiáng)陽(yáng)性，屈伸活動(dòng)痛，拒絕行進(jìn)一步體格檢查。血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、血尿酸等各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)未見明顯異常。行膝關(guān)節(jié)DR示股骨外側(cè)髁外側(cè)可見一不規(guī)則高密度影，考慮鈣化(見圖1)；MRI示：股骨外側(cè)髁旁多發(fā)低信號(hào)影(見圖2)。結(jié)合查體及影像學(xué)檢查考慮腘肌腱鈣化性肌腱炎。

圖1 術(shù)前正位X線片示外側(cè)髁旁不規(guī)則高密度影，邊緣清晰 圖2 術(shù)前冠狀位MRI示低回聲團(tuán)塊位于腘肌腱及外側(cè)副韌帶間，周圍軟組織水腫

患者病程較長(zhǎng)，口服非甾體抗炎藥物藥物及物理治療2周后，關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響日常生活和勞動(dòng)，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈。

遂予以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)檢查，術(shù)中可見關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退行性改變，交叉韌帶及半月板無(wú)明顯損傷。建立外上側(cè)入路，探查膝關(guān)節(jié)外側(cè)溝，可見滑膜輕度充血、增生，刨削清理增生滑膜，股骨外側(cè)髁腘肌腱附著處可見2枚白色質(zhì)軟、團(tuán)塊狀腫物，髓核鉗鉗出部分組織送病理檢查，應(yīng)用刨刀刨削清理病灶，可見白色膏狀物溢出(見圖3)，鈣化灶散開，鏡頭下呈“暴風(fēng)雪”樣。術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解，病理結(jié)果回報(bào)：滑膜組織，可見壞死及鈣化，進(jìn)一步確診腘肌腱鈣化性肌腱炎(見圖4)。

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見膝關(guān)節(jié)外側(cè)溝內(nèi)有團(tuán)塊狀腫物，邊界清晰，刨刀打開鈣化灶后，有白色膏狀物溢出

圖4 病理檢驗(yàn)可見滑膜組織散在壞死及鈣化灶(HE染色，×20)

術(shù)后14個(gè)月隨訪，復(fù)查X線片示鈣化未復(fù)發(fā)(見圖5)，患者膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～120°，可從事各項(xiàng)家務(wù)勞動(dòng)。

圖5 復(fù)查X線片示鈣化未復(fù)發(fā)

2 討 論

鈣化性肌腱炎好發(fā)于30歲以上人群，患者一般沒有外傷史，發(fā)病率10%，10%的患者呈雙側(cè)發(fā)病，女性發(fā)病率較男性稍高，絕大部分患者是無(wú)癥狀的[5]。關(guān)于腘肌腱鈣化性肌腱炎的報(bào)道尚屬罕見，是膝關(guān)節(jié)疼痛少見的病因，臨床上還沒有相關(guān)的充分認(rèn)識(shí)，往往出現(xiàn)漏診和誤診。1955年Holden等[6]第一次報(bào)道了腘肌腱的鈣化性炎癥，2例患者分別通過(guò)保守治療和手術(shù)治療獲得痊愈。Shenoy等[7]首次對(duì)1例患者的病灶進(jìn)行了病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)羥基磷灰石結(jié)晶和砂礫樣小體散在于肌腱組織內(nèi)，證實(shí)為腘肌腱鈣化性肌腱炎。

該疾病機(jī)制尚不明確，病理過(guò)程類似炎性反應(yīng)，由細(xì)胞介導(dǎo)的肌腱鈣化。鈣化性肌腱炎可以是原發(fā)性，也可繼發(fā)于終末期腎功能衰竭、腫瘤樣鈣質(zhì)沉著癥、膠原血管病、糖尿病和維生素D中毒癥[8]。激素紊亂患者，特別是甲狀腺激素和雌激素更容易患病。甲狀腺激素功能減退會(huì)導(dǎo)致黏多糖在細(xì)胞外基質(zhì)聚積，可能使肌腱傾向發(fā)生鈣化[9]。早期學(xué)者認(rèn)為鈣化性肌腱炎繼發(fā)于肌腱組織的退變[10]，這一概念被廣泛接受，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，鈣化性肌腱炎的病因是由于缺氧造成的腱細(xì)胞壞死，伴隨著細(xì)胞內(nèi)鈣離子的積累[11]。Uhthoff等[12]指出，肌腱退變性的鈣化和鈣化性腱病在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)上都是有區(qū)別的。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合病理生理變化，Uhthoff將鈣化性肌腱炎分為5期，(1)鈣化前期：肌腱出現(xiàn)無(wú)癥狀的變性，腱細(xì)胞化生為軟骨細(xì)胞；(2)鈣化物形成期：鈣鹽在肌腱內(nèi)開始沉積，通常呈粉末狀，患者存在可能無(wú)癥狀，也可能存在不同程度的休息痛或活動(dòng)痛；(3)靜止期：多病灶的鈣沉積被化生的纖維軟骨細(xì)胞包繞；(4)鈣化物吸收期：通常持續(xù)2周，是患者疼痛最劇烈的階段，鈣化物形似牙膏狀，鈣化灶內(nèi)壓力升高，將鈣鹽排出，吸收階段的開始的標(biāo)志是在沉積物的邊緣出現(xiàn)了薄壁的血管通道，巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞包圍沉積物并吞噬碎片；(5)鈣化后期：疾病損傷開始愈合和修復(fù)，疼痛較之前減弱和穩(wěn)定，可能會(huì)遺留關(guān)節(jié)的不適感和活動(dòng)度下降。

腘肌腱是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體的重要組成部分，擁有關(guān)節(jié)靜力性和動(dòng)力性雙重穩(wěn)定作用，被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)的“第五韌帶”。由于位置深在，孤立的腘肌腱損傷是罕見的，常見和其他結(jié)構(gòu)合并損傷。因此腘肌腱在臨床中常被忽略。

腘肌腱鈣化性肌腱炎一般表現(xiàn)為急性發(fā)作，膝關(guān)節(jié)外側(cè)局部壓痛明顯、紅腫，局部皮溫高，患肢不能負(fù)重，可能會(huì)因疼痛和肌肉痙攣出現(xiàn)類似“絞鎖”的癥狀，會(huì)被誤診為膝關(guān)節(jié)游離體[13]。類似膝關(guān)節(jié)的急性劇烈疼痛，沒有創(chuàng)傷史，伴有功能受限，要提起對(duì)膝關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的重視，要和痛風(fēng)性或膿毒性膝關(guān)節(jié)炎相鑒別。前者的血沉和C反應(yīng)蛋白可能會(huì)出現(xiàn)輕度升高，后兩者升高明顯，也可以通過(guò)關(guān)節(jié)腔穿刺、細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行確診。

影像學(xué)檢查首選X線，可顯示肌腱止點(diǎn)附近1 cm左右、數(shù)量不一、大小不等、形狀不規(guī)則的鈣化影，在形成期或鈣化后期也有可能為斑點(diǎn)狀或云霧狀鈣化。MRI顯示周圍軟組織炎癥水腫信號(hào)，高密度團(tuán)塊需要與撕脫性骨折、骨贅等相鑒別。MRI的信號(hào)強(qiáng)度與病灶內(nèi)鈣濃度相關(guān)，不會(huì)始終顯示低信號(hào)，具有欺騙性[14]。如果沒有X線片，僅憑單一MRI檢查對(duì)于鈣化性肌腱炎的診斷是不充分的，但MRI對(duì)鈣化物的位置和層次的顯示優(yōu)于X線，對(duì)手術(shù)具有指導(dǎo)意義。

本例患者發(fā)病較急，既往無(wú)創(chuàng)傷病史，外側(cè)間隙壓痛明顯，X線下可見股骨外側(cè)髁不規(guī)則鈣化影，MRI可見多發(fā)低信號(hào)影，病史較長(zhǎng)，可以診斷慢性腘肌腱鈣化性肌腱炎?；颊弑Ｊ刂委熐芳眩枰躁P(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清理，術(shù)后癥狀快速緩解，通過(guò)病理檢查進(jìn)一步證實(shí)為鈣化性肌腱炎。本研究的病例表明，腘肌腱鈣化肌腱炎的自然病程與岡上肌鈣化性肌腱炎相似，并與影像學(xué)診斷密切相關(guān)，對(duì)于兩者的治療，具有借鑒意義。

目前治療方案多參考其他部位的鈣化性肌腱炎的治療?？梢赃x擇制動(dòng)、口服非甾體類藥物、超聲下引導(dǎo)局部針刺抽吸加類固醇類藥物注射、體外沖擊波治療、物理治療等，通過(guò)保守治療，大多數(shù)患者可以取得滿意效果[15-17]。對(duì)于急性起病、疼痛劇烈、保守治療無(wú)效或慢性反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)的患者，可以選擇手術(shù)治療切除鈣化灶。切開進(jìn)行鈣化灶的清理早期效果好，但是創(chuàng)傷較大，對(duì)外側(cè)結(jié)構(gòu)有所破壞。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和普及，關(guān)節(jié)鏡下治療手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中可以充分探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變、清理增生、充血滑膜，術(shù)后疼痛輕、切口美觀，早期即可開始功能鍛煉，患肢功能恢復(fù)快，是手術(shù)治療不錯(cuò)的選擇。術(shù)中鈣化灶清除應(yīng)徹底，是取得確切療效的關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)小心操作、注意清理范圍，避免對(duì)腘肌腱產(chǎn)成意外的破壞，造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，清除鈣化殘余物。

綜上所述，腘肌腱鈣化性肌腱炎在臨床中較為少見。無(wú)創(chuàng)傷病史的膝關(guān)節(jié)急性疼痛，伴外側(cè)明顯壓痛和活動(dòng)受限，X線可見明顯鈣化灶，應(yīng)考慮腘肌腱鈣化性肌腱炎。初步可以選擇保守治療，保守治療無(wú)效可以進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下清除肌腱鈣化病灶有許多優(yōu)點(diǎn)，是臨床醫(yī)師不錯(cuò)的選擇。