趙俊，陳一心*，徐眾華，闕云端，陳昌勝

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院分院，南京市高淳人民醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211300)

髖臼骨折的致殘率和致死率一直居高不下[1]。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生在不斷尋找一種合適的手術(shù)入路來提高療效、降低并發(fā)癥。國外學(xué)者在2012年報(bào)道了經(jīng)腹直肌旁入路治療髖臼骨折成功案例，國內(nèi)許多學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)研究[2-3]。本研究回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月行手術(shù)的髖臼骨折患者，旨在比較經(jīng)腹直肌旁入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)髖臼X線、CT等影像學(xué)檢查確診為髖臼骨折；(2)隨訪資料數(shù)據(jù)完整，隨訪時(shí)間超過12個月；(3)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有盆腔手術(shù)史或者骨盆髖臼手術(shù)史或者患側(cè)有腹股溝疝氣手術(shù)史；(2)合并精神疾病者；(3)需單獨(dú)或合并使用后方入路固定者，如后壁骨折、后壁伴后柱骨折等。

本研究共納入42例髖臼骨折患者資料，腹直肌旁入路組23例，髂骨股溝入路組19例，兩組患者性別、年齡、受傷原因、髖臼骨折Letournel-Judet分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組患者的基本情況

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均以體重的1/10重量進(jìn)行常規(guī)骨牽引，直到手術(shù)當(dāng)天。手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。

1.2.1 腹直肌旁入路組 患者全身麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)術(shù)野碘伏消毒鋪巾，取臍和髂前上棘連線中外1/3與恥骨聯(lián)合和髂前上棘連線中內(nèi)1/3兩點(diǎn)之間做手術(shù)切口。依次切開皮膚、皮下組織、在淺環(huán)內(nèi)側(cè)切開腹外斜肌。2把血管鉗交替進(jìn)行分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，保護(hù)精索，在精索內(nèi)側(cè)分離第4窗；精索、骼外動靜脈之間暴露第3窗，此窗可看到死亡冠，必要時(shí)結(jié)扎或縫扎處理；在精索、骼外動靜脈與骼腰肌、股神經(jīng)之間分離，切開骼恥束分離第2窗；在骼腰肌的外側(cè)分離骼骨翼暴露第1窗。主要操作在第3窗進(jìn)行，組織剪剪開髂恥筋膜，時(shí)刻注意髂外動靜脈的保護(hù)，難以復(fù)位時(shí)，可在第1窗進(jìn)行骨折撬撥幫助復(fù)位，復(fù)位滿意克氏針臨時(shí)固定后，予以鋼板預(yù)彎固定。

1.2.2 髂腹股溝入路組 患者全身麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)術(shù)野碘伏消毒鋪巾，在髂嵴前方切開，平行腹股溝韌帶，向內(nèi)至恥骨上方2 cm，分離皮下組織，至腹外斜肌腱膜，髂腰肌的外側(cè)為第1窗，骼外動靜脈與骼腰肌、股神經(jīng)之間為第2窗，骼外動靜脈的內(nèi)側(cè)為第3窗，通過第2窗仔細(xì)分離，用剪刀縱行剪開髂恥筋膜，暴露骨盆緣，顯露四邊體，充分顯露骨折端。以頂棒或點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位，難以復(fù)位時(shí)，可在第1窗進(jìn)行骨折撬撥以達(dá)到骨折的良好復(fù)位，復(fù)位滿意克氏針臨時(shí)固定后，予以鋼板預(yù)彎固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)使用一代頭孢預(yù)防感染，常規(guī)使用乳果糖口服液和大黃蘇打片減少便秘癥狀發(fā)生，給予鎮(zhèn)痛及預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后2 d左右，24 h引流量少于50 mL則拔除引流管。通常術(shù)后第2天在康復(fù)師幫助下被動屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)，術(shù)后6周開始部分負(fù)重，12周后根據(jù)骨折情況開始完全負(fù)重功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折復(fù)位質(zhì)量以骨折塊分離<4 mm為顯效，骨折塊分離4～10 mm為有效，骨折塊分離11～20 mm為尚可，骨折塊分離在20 mm以上為無效。骨折復(fù)位滿意度=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能依據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組計(jì)量資料(住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(骨折復(fù)位滿意度、髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率)的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。

2 結(jié) 果

腹直肌旁入路組在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間三方面明顯少于髂腹股溝入路組(P<0.05)。隨訪12～15個月，平均(13.48±1.26)個月。術(shù)后12個月骨折復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，腹直肌旁入路組優(yōu)于髂腹股溝入路組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

腹直肌旁入路組術(shù)后切口感染1例，換藥后切口愈合；髂腹股溝入路組股骨頭壞死1例，股外側(cè)神經(jīng)損傷1例，切口感染2例，深靜脈血栓1例。腹直肌旁入路組并發(fā)癥發(fā)生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

典型病例為一72男性患者，因車禍傷2 h入院，診斷為“左側(cè)髖臼前柱及四邊體骨折”，入院后用腹直肌旁入路行左側(cè)髖臼骨折內(nèi)固定手術(shù)，使用2塊預(yù)塑形的重建板放置在真骨盆緣和四邊體后側(cè)的內(nèi)表面進(jìn)行固定，術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位滿意，隨訪15個月，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)，正常行走，未見并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前CT重建示左側(cè)髖臼前柱及四邊體骨折，骨折塊移位明顯

圖2 術(shù)中在真骨盆緣和四邊體后側(cè)的內(nèi)表面放置鋼板固定

圖3 腹直肌旁入路切口情況 圖4 術(shù)后1年X線片示骨折愈合，未見股骨頭壞死

3 討 論

髖臼骨折是臨床常見骨折，多數(shù)為高能量外傷，對于移位明顯的髖臼骨折，在排除手術(shù)禁忌癥的情況下，一般建議手術(shù)治療。髖臼骨折的手術(shù)效果與骨折復(fù)位滿意度有明顯關(guān)系，術(shù)者選擇合適的手術(shù)入路可提高手術(shù)成功率及術(shù)中復(fù)位效率[7-8]。髂腹股溝入路是最為常見的入路之一，適用于前壁、前柱及恥骨高位骨折。該入路對骨折塊的復(fù)位及內(nèi)固定需通過3個窗，分別需解剖股外側(cè)神經(jīng)、股神經(jīng)及髂外血管，術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷、髂血管血栓、腹股溝疝等并發(fā)癥[8]。手術(shù)操作復(fù)雜，顯露髖臼四邊體不充分時(shí)容易導(dǎo)致固定困難。髂腹股溝入路是經(jīng)髖臼前方進(jìn)入，術(shù)中在骨折復(fù)位特別是四邊體復(fù)位過程中有一定的困難，術(shù)中在鋼板放置、螺釘置入時(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn)。該入路容易損傷腹股溝韌帶，術(shù)后有發(fā)生腹股溝疝氣的風(fēng)險(xiǎn)，并且對于腹部肥胖、有膀胱手術(shù)史的患者，髂腹股溝入路有一定的局限性。

隨著對髖臼手術(shù)入路的不斷深入研究，2012年Keel等[9]在普外科疝氣修補(bǔ)入路的基礎(chǔ)上，第1次使用經(jīng)腹直肌旁入路治療髖臼骨折。國內(nèi)也有很多學(xué)者進(jìn)行過研究，2014年劉樂[10]對其進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)腹直肌旁入路可顯露髂嵴、髂窩、骨盆緣、四邊體等部位，并能直視下處理神經(jīng)血管，避免損傷神經(jīng)血管，通過腹直肌旁入路的外科手術(shù)是一種改進(jìn)的手術(shù)方法。這種手術(shù)方法更容易掌握，手術(shù)區(qū)域暴露充分，無需解剖患者腹股溝管，創(chuàng)傷顯著減少。

本研究結(jié)果顯示，(1)腹直肌旁入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間低于髂腹股溝入路組(P<0.05)，可見經(jīng)腹直肌旁入路治療髖臼骨折患者，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，縮短住院時(shí)間，床位周轉(zhuǎn)率好。(2)術(shù)后1年腹直肌旁入路組關(guān)節(jié)復(fù)位滿意度、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分高于髂腹股溝入路組，并發(fā)癥發(fā)生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明腹直肌旁入路治療髖臼骨折有利于骨折復(fù)位和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但并無絕對優(yōu)勢。(3)腹直肌旁入路的優(yōu)勢：①手術(shù)切口創(chuàng)傷較小，且術(shù)中可根據(jù)骨折暴露程度適當(dāng)延長切口，無需切斷腹直肌就能達(dá)到很好的暴露；②切開腹外斜肌后分離均為沿腹內(nèi)斜肌、腹橫肌肌纖維方向的頓性分離，與股血管、股神經(jīng)走行方向一致，對它們牽拉小，手術(shù)中一般不會損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；③能夠更加直觀地觀察和處理死亡冠血管，不容易引起難以控制的大出血；④腹直肌旁入路是從骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)顯露，而髂腹股溝入路是從骨盆環(huán)的上方顯露，如果把骨折移位的四邊體比作倒塌的墻壁，腹直肌旁入路就像在房子里修墻，而傳統(tǒng)的髂腹股溝入路是站在屋頂上修墻，對于四邊體的手術(shù)復(fù)位效果更佳[6]；⑤因手術(shù)入路中不容易損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線也較短；⑥對于需要復(fù)位和固定的髖臼后壁骨折、后壁伴后柱骨折等，則必須加用K-L入路。

綜上所述，腹直肌旁入路對于手術(shù)醫(yī)生暴露骨折端、四邊體、死亡冠等髖臼的重要解剖結(jié)構(gòu)有比較大的優(yōu)勢，便于骨折復(fù)位和固定，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，可根據(jù)術(shù)中情況延長切口，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)，是處理髖臼骨折的較好選擇。然而，目前有很多手術(shù)入路可以處理髖臼骨折，每種方法都有自己的特點(diǎn)，不同的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生往往有自己熟悉的手術(shù)入路。因此，對于髖臼骨折的治療，應(yīng)在術(shù)前對骨折進(jìn)行分型，選擇合適的手術(shù)入路進(jìn)行治療。