殷欽，顧三軍，劉宇，邵牧，李海峰

(無錫市第九人民醫(yī)院，無錫市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 無錫 214061)

肩部撞擊綜合征是臨床上較為常見的一種損傷，自Neer首次提出這一概念以來，對(duì)肩部撞擊綜合征的認(rèn)識(shí)已得到較大的發(fā)展，目前認(rèn)為肩部撞擊綜合征主要包括肩峰下撞擊、喙突下撞擊和內(nèi)撞擊三種[1-2]。臨床上以肩峰下撞擊最為常見，對(duì)其認(rèn)識(shí)研究也較多[3-5]，喙突下撞擊較為少見，作為引起肩關(guān)節(jié)疼痛的潛在因素很少被考慮。喙突下撞擊征是由于喙突與肱骨小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊，導(dǎo)致肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)的損傷、退變甚至斷裂[6-7]。Goldthwait等[8]最早提出喙突撞擊是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的原因之一，疼痛部位主要在肩關(guān)節(jié)前方。隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)喙肱距(coracohumeral distance，CHD)減小和喙突下間隙狹窄是導(dǎo)致喙突下撞擊的重要原因[9-11]。本研究通過對(duì)既往病例的回顧性分析與研究，確定CHD變化與肩袖前方病變之間的相關(guān)性，探討其在預(yù)測(cè)喙突下撞擊綜合征中肩胛下肌和肱二頭肌長頭腱損傷的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析自2016年6月至2019年9月間于無錫市第九人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科就診，經(jīng)臨床和肩關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)存在喙突下撞擊患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡≥18歲；存在肩關(guān)節(jié)前方疼痛或前屈內(nèi)旋障礙；喙突撞擊試驗(yàn)陽性；肩關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)存在喙突下撞擊。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肩關(guān)節(jié)骨折、手術(shù)史；肩關(guān)節(jié)骨骼發(fā)育異常；影像學(xué)資料不完整或MRI不清晰的患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)共68例(68人)納入病例組，其中男38例，女30例；年齡24～65歲，平均年齡(48.6±10.2)歲；左肩32例，右肩36例。

評(píng)估術(shù)前MRI檢查和術(shù)中肩關(guān)節(jié)鏡下探查結(jié)果，根據(jù)肩胛下肌損傷情況，病例組又分為炎性病變、部分撕裂和完全撕裂三個(gè)亞組；炎性病變20例，部分撕裂31例，完全撕裂17例。根據(jù)肱二頭肌長頭腱炎損傷情況，病例組又分為炎性病變或不穩(wěn)定、結(jié)構(gòu)性損傷兩個(gè)亞組；炎性病變或不穩(wěn)定49例，結(jié)構(gòu)性損傷19例。

同時(shí)隨機(jī)選取同一時(shí)間段于門診行肩關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查正常的30例作為對(duì)照組。其中男性17例，女性13例；年齡22～57歲，平均(43.7±11.3)歲；左肩12例，右肩18例。

1.2 圖像處理與數(shù)據(jù)測(cè)量 選取肱骨小結(jié)節(jié)、喙突等部位顯示清晰的軸位MRI圖像用以測(cè)量CHD(即喙突到肱骨頭皮質(zhì)之間的最短距離，見圖1)。損傷的評(píng)估、圖像的分析及參數(shù)的測(cè)量均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師共同完成，當(dāng)兩人判斷結(jié)果一致時(shí)納人研究。

圖1 肩關(guān)節(jié)MRI測(cè)量CHD示意圖

2 結(jié) 果

本研究肩關(guān)節(jié)共98例(98人)，病例組68例，正常對(duì)照組30例，病例組與對(duì)照組患者在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。方差分析結(jié)果顯示，肩胛下肌損傷各個(gè)亞組間CHD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.699，P<0.05)；比較發(fā)現(xiàn)部分撕裂亞組、完全撕裂亞組CHD均小于炎性病變亞組(P<0.01)；完全撕裂亞組患者CHD顯著小于部分撕裂亞組(P<0.01)。隨著CHD的減小，出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的肩胛下肌損傷。通過對(duì)各個(gè)亞組與正常對(duì)照組的比較，各個(gè)肩胛下肌損傷亞組CHD均顯著小于正常對(duì)照組(P<0.01)。比較發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌長頭腱結(jié)構(gòu)性損傷患者較炎性病變或不穩(wěn)定患者CHD顯著減小(P<0.01)；肱二頭肌長頭腱炎性病變亞組和結(jié)構(gòu)性損傷亞組CHD均顯著小于正常對(duì)照組(P<0.01，見表1)。

表1 正常對(duì)照組和病例組CHD值比較

3 討 論

隨著對(duì)喙突下間隙的解剖、臨床及生物力學(xué)研究的不斷深入，喙突下撞擊被認(rèn)為是引起肩關(guān)節(jié)前方疼痛的潛在病因。喙突和肱骨小結(jié)節(jié)之間構(gòu)成的喙突下間隙，其內(nèi)有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)。若喙突下間隙狹窄，肩胛下肌和肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)會(huì)受到撞擊出現(xiàn)損傷，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，且在肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)加重[6，9]。單純肩胛下肌或肱二頭肌長頭腱損傷在臨床上不多見，研究表明由于體格檢查和影像學(xué)成像方式的敏感性較低，肩胛下肌損傷的臨床診斷準(zhǔn)確率明顯低于其他肩袖肌腱，目前MRI仍然是診斷肩胛下肌可疑病變的金標(biāo)準(zhǔn)[9，12-13]。因此，一個(gè)能有效預(yù)測(cè)肩胛下肌損傷的參考標(biāo)準(zhǔn)，將有助于對(duì)喙突下撞擊引起的肩關(guān)節(jié)疼痛的診斷，以及明確是否需要在肩關(guān)節(jié)鏡檢查中對(duì)肩胛下肌進(jìn)行更為細(xì)致、徹底地探查。本研究選擇通過測(cè)量CHD來評(píng)估喙突下間隙內(nèi)的空間情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)喙突下撞擊和肩胛下肌、肱二頭肌長頭腱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

Gerber等[14]對(duì)喙突下撞擊綜合征患者及正常人的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行不同位置的CT檢查測(cè)量，正常肩關(guān)節(jié)CHD為8.7 mm，而喙突下撞擊征患者的CHD較正常人減小，認(rèn)為CHD減小會(huì)導(dǎo)致喙突下撞擊的發(fā)生；同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)了在肩關(guān)節(jié)前屈內(nèi)旋位時(shí)CHD明顯減小，僅有6.8 mm。Ferreira等[15]通過尸體的解剖研究發(fā)現(xiàn)，隨著肩關(guān)節(jié)位置由極度外旋位到中立位、極度內(nèi)旋位的改變，CHD逐漸減小，這一發(fā)現(xiàn)與也和Gerber等研究結(jié)果一致。Friedman等[16]對(duì)喙突下撞擊征組患者及正常組CHD進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示喙突下撞擊征組患者CHD明顯小于正常組，且所有存在喙突撞擊的患者CHD均≤5.5 mm。

本研究中肩胛下肌炎性病變、部分撕裂和完全撕裂各亞組的CHD分別為(9.4±1.3) mm、(7.7±1.6) mm和(5.5±1.4) mm，均顯著小于正常對(duì)照組。且隨著CHD的逐漸減小，出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的肩胛下肌損傷。肩胛下肌和肱二頭肌長頭腱的緊密關(guān)系已得到許多研究的證實(shí)，由于解剖位置鄰近，二者常常同時(shí)發(fā)生損傷[17-18]。本研究還首次探討了CHD對(duì)肱二頭肌長頭腱損傷的影響，存在肱二頭肌長頭腱損傷患者的CHD較正常對(duì)照組均顯著減小。

綜上所述，CHD減小可導(dǎo)致喙突下撞擊的發(fā)生，CHD與肩胛下肌、肱二頭肌長頭腱損傷有顯著關(guān)聯(lián)。CHD大小與肩胛下肌損傷的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，肱二頭肌長頭腱結(jié)構(gòu)性損傷患者的CHD明顯減小。通過術(shù)前對(duì)CHD的測(cè)量，為臨床評(píng)估喙突下撞擊的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)肩胛下肌、肱二頭肌長頭腱的損傷情況提供有效信息，以制定合理的手術(shù)治療方案，作出更準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。雖然在MRI檢查時(shí)要求肩關(guān)節(jié)置于中立位拍攝，但實(shí)際拍攝中患者存在體位變化，可能會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)上的誤差。