付斌 董毅 丁惠強

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院脊柱骨科（銀川 750004）

骨質疏松癥是臨床常見的全身性骨病，調(diào)查顯示我國60歲以上人群中骨質疏松癥的患病率為36%，且該病的患病率仍逐年增長［1］。另有報道指出［2］，在骨質疏松癥患者中，胸腰椎骨折的發(fā)生率為5.0%，可給患者造成巨大的痛苦。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是骨質疏松性胸腰椎骨折患者常用的治療方式，術中將醫(yī)用骨水泥灌注至傷椎可促進椎體解剖結構和胸腰椎功能恢復。骨水泥分次注射是目前臨床常用的方法，可保證灌注效果［3］。但有研究發(fā)現(xiàn)［4］，常規(guī)骨水泥分次注射在骨質疏松性骨折PKP術中易發(fā)生骨水泥滲漏。明膠海綿填塞有助于減少術中骨水泥滲漏［5］，但是浸骨水泥明膠海綿預填注是否可更進一步減少骨水泥滲漏并增強手術效果仍需進一步探討。鑒于此，本研究選取88例患者開展隨機對照試驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2019年4月至2020年8月收治的88例骨質疏松性胸腰椎骨折患者采用隨機數(shù)字表分為2組。對照組44例，男19例，女25例，年齡49～78歲，平均（65.12±11.33）歲，骨質疏松癥病程6個月 ～8年，平均（3.50±0.65）年，骨折至入院時間0.5～10 h，平均（2.65± 0.43）h，骨折分型：A1型11例，A2型24例，A3型9例；觀察組44例，男21例，女23例，年齡47～80歲，平均（66.97±12.15）歲，骨質疏松癥病程6個月～10年，平均（3.62±0.67）年，骨折至入院時間0.5～12 h，平均（2.61±0.45）h，骨折分型：A1型10例，A2型23例，A3型9例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》，患者均簽署知情同意書。

納入標準：（1）均證實為骨質疏松性胸腰椎骨折；（2）均為單節(jié)段骨折，符合PKP手術指征［6］；（3）年齡≤80歲。排除標準：（1）有既往胸腰椎骨折史者；（2）有其它類型骨病者；（3）有凝血功能障礙者；（4）伴有神經(jīng)損傷者；（5）有精神疾病、器質性疾病、傳染性疾病等。

1.2 方法 對照組術中采用明膠海綿填塞聯(lián)合骨水泥分次注射，患者選取俯臥位，常規(guī)局部浸潤麻醉。過伸復位，以C型臂X線機透視復位效果，采用穿刺器械和球囊進行穿刺和球囊擴張。建立工作通道后將球囊置于椎體前2/3位置，緩慢擴張球囊。取明膠海綿（江西省祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司）剪成塊狀，大小3 mm×3 mm×3 mm，經(jīng)一側工作套管放置5～10粒，用壓桿推至工作套管前方，單側置入明膠海綿。將處于拉絲期的高黏度骨水泥（以色列DISC-O-Tech醫(yī)療技術公司）注入椎體，分次小劑量注入，待其固化后將工作通道抽出。

觀察組采用浸骨水泥明膠海綿預填注聯(lián)合骨水泥分次注射，操作基本同上，需將明膠海綿剪成3 mm×5 mm×2 mm大小的塊狀，浸入處于拉絲期的高黏度骨水泥，利用C型臂X線機透視將其推入椎體，每側需置入2～3塊浸骨水泥明膠海綿顆粒，至椎體邊緣完全封閉，后分次注射處于拉絲期的高黏度骨水泥，操作方法同對照組。

典型病例：女，72歲，胸12椎體骨質疏松性病理壓縮性骨折，行PKP手術，骨水泥注入后影像見圖1。

圖1 典型病例骨水泥注入后影像Fig.1 Image of typical case after cement injection

1.3 觀察指標 明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量；術中骨水泥彌散程度［7］和骨水泥滲漏發(fā)生率；術前和術后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度；術后3個月腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評分，總分越高表示腰椎功能障礙越嚴重；不良反應；術后6個月鄰近椎體骨折發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 將SPSS 24.0軟件檢驗，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，采用（±s）描述，以t檢驗；計數(shù)資料采用（%）描述，以檢驗，若理論頻數(shù)＜5需對檢驗進行校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量比較 觀察組明膠海綿用量、骨水泥注入量均少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量比較Tab.1 Comparison of gelatin sponge dosage，bone cement injection dosage and total bone cement dosage between the two groups ±s

表1 2組明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量比較Tab.1 Comparison of gelatin sponge dosage，bone cement injection dosage and total bone cement dosage between the two groups ±s

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）明膠海綿用量（mm3）2 150.25±415.06a 2 515.36±412.58骨水泥注入量（mL）4.62±0.51a 5.21±0.64總骨水泥用量（mL）5.15±0.58a 5.21±0.64

2.2 2組術中骨水泥彌散程度和骨水泥滲漏發(fā)生率比較 觀察組骨水泥彌散Ⅰ、Ⅱ度占比分別為93.18%（41/44）、6.82%（3/44），對照組分別為86.36%（38/44）、13.64%（6/44），2組比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.114，P=0.291）。觀察組術中骨水泥滲漏發(fā)生率為2.27%（1/44），屬于上終板骨水泥滲漏；對照組術中骨水泥滲漏發(fā)生率為13.64%（6/44），其中上終板3例、下終板2例、側方1例。觀察組骨水泥滲漏發(fā)生率低于對照組（χ2=3.880，P=0.049）。

2.3 2組術前和術后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度變化比較 2組術后即刻椎體后凸角均小于術前（P＜0.05），且觀察組小于對照組（P＜0.05）；2組術后即刻傷椎前緣高度均高于術前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組術前和術后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度變化比較Tab.2 Comparison of changes of vertebral kyphosis angle and anterior edge height of injured vertebrae between the two groups before and immediately after operation ±s

表2 2組術前和術后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度變化比較Tab.2 Comparison of changes of vertebral kyphosis angle and anterior edge height of injured vertebrae between the two groups before and immediately after operation ±s

注：與對照組比較，aP＜0.05；與術前比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）椎體后凸角術前（11.82±2.07）°（11.65±2.11）°術后即刻（7.15 ± 1.50）°ab（8.39 ± 1.62）°b傷椎前緣高度（mm）術前16.15±3.20 16.50±3.18術后即刻22.58±4.12ab 20.17±4.05b

2.4 2組術后3個月ODI評分比較 觀察組術后3個月 ODI評分為（18.25±2.16）分，對照組為（18.56±2.48）分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.714，P=0.298）。

2.5 2組不良反應和鄰近椎體骨折發(fā)生率比較2組均無不良反應發(fā)生。觀察組鄰近椎體骨折發(fā)生率為2.27%（1/44），對照組為6.82%（3/44），差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.262，P=0.609）。

2.6 典型病例圖片 患者1，女，68歲，骨質疏松性腰椎骨折，采用PKP治療，見圖2。

圖2 患者1Fig.2 Case 1

患者2，女，77歲，骨質疏松性胸腰椎骨折，行PKP治療，見圖3。

圖3 患者2Fig.3 Case 2

3 討論

骨質疏松癥是骨折常見的危險因素，多發(fā)胸腰椎骨折［8］。骨質疏松性胸腰椎骨折PKP術中骨水泥滲漏的發(fā)生風險高［9-10］。結合既往報道［11-13］，分析PKP術中骨水泥滲漏發(fā)生的主要原因有：在拉絲期前注入骨水泥或注入時壓力過大、椎體后壁完整性受損或椎管部分有骨性占位、骨水泥黏度低等。如何在保證治療效果的同時減少骨水泥滲漏需要重點研究探討。

高黏度骨水泥可減少滲漏，但分次注射時由于椎體通道無封堵，仍有部分患者可發(fā)生骨水泥滲漏［14-16］。有研究顯示［17-19］，在骨水泥分次注射前填充明膠海綿顆?？梢苑舛虏糠肿刁w皮質骨缺損，減少骨水泥滲漏，但明膠海綿使用量大。本研究中結果顯示浸骨水泥明膠海綿預填注聯(lián)合骨水泥分次注射在骨質疏松性胸腰椎骨折PKP術中應用有助于節(jié)省明膠海綿用量，分析其中原因為：明膠海綿顆粒浸入骨水泥后可利用骨水泥高黏度和聚合溫度低等特性增加封堵區(qū)域面積。有研究顯示［20-21］，浸骨水泥明膠海綿預填注在PKP術中應用可形成膠凍狀物質，阻擋骨水泥彌散通路、減少破損皮質與骨水泥接觸的面積，從而降低骨水泥滲漏發(fā)生率。本研究中2組骨水泥彌散情況相近，與上述研究不符，可能是因為所用骨水泥黏度不同所致；本研究結果還顯示浸骨水泥明膠海綿預填注可在不顯著影響PKP術中骨水泥彌散的情況下減少骨水泥滲漏。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)浸骨水泥明膠海綿預填注聯(lián)合骨水泥分次注射在骨質疏松性胸腰椎骨折PKP術中應用相較于常規(guī)明膠海綿填塞聯(lián)合骨水泥分次注射更有助于促進傷椎解剖結構恢復。明膠海綿顆粒浸入骨水泥后其牢固性和穩(wěn)定性均增強，在骨水泥分次注射后更有利于與其融合，因此對傷椎解剖參數(shù)恢復的促進作用也更佳。本研究中2組手術總體療效相當，可能是因為患者的總體療效受手術操作、術后康復鍛煉、術后堅持抗骨質疏松治療等影響。本研究中2組鄰近椎體骨折發(fā)生率接近，提示2種手術方法均可控制鄰近椎體骨折風險。另外，結合既往報道和臨床工作經(jīng)驗，分享操作技巧：（1）明膠海綿顆粒應與工作通道相仿，否則可導致填塞困難或封堵作用不足；（2）應注意避免骨水泥浸潤不均影響彌散［22-23］；（3）明膠海綿顆粒浸入拉絲期的骨水泥后應迅速填塞，以免影響效果［24］；（4）骨水泥應分次小劑量注射，每次注射劑量不超過0.5 mL，若推桿有回彈壓力則應立即停止注入骨水泥［25-26］。本研究中2組均未見不良反應提示治療方案安全可靠。

綜上所述，浸骨水泥明膠海綿預填注聯(lián)合骨水泥分次注射在骨質疏松性胸腰椎骨折PKP術中應用可減少明膠海綿用量，保證良好的骨水泥彌散效果，降低骨水泥滲漏發(fā)生率，且可提高傷椎前緣高度，減小傷椎后凸角，其總體療效與常規(guī)明膠海綿顆粒填充聯(lián)合骨水泥分次注射相當，且安全可靠。但本研究受單位收治患者的限制使得所選病例數(shù)稍少，可能導致研究結果出現(xiàn)偏倚，后續(xù)應擴大樣本量進一步比較二者的優(yōu)劣，以指導臨床醫(yī)師合理選擇治療方案。