高金偉 王澤升 張琪 成曉舟 張宇鵬 王小虎 曹維嘉 屈坤鵬

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（蘭州 730000）；2甘肅省人民醫(yī)院疝和腹壁外科（蘭州 730000）

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷上升，手術(shù)是甲狀腺結(jié)節(jié)有效治療方法之一，其中甲狀腺全切術(shù)是最常見的手術(shù)方式［1］。低鈣血癥是甲狀腺全切術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)文獻報道［2］，接受雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的患者中，術(shù)后發(fā)生暫時性低鈣血癥者占23.6%，發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退者占7.2%。低鈣血癥臨床癥狀［3］常表現(xiàn)為感覺異常、肌肉痙攣或手足抽搐，嚴重者可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、氣管痙攣、喉痙攣及心律失常。因此，如何進一步完善甲狀腺癌患者的手術(shù)方案，以減輕對甲狀旁腺功能的損傷，是近幾年腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的研究熱點。目前對于甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)的報道多為傳統(tǒng)開刀手術(shù)，本文通過回顧性分析我科腔鏡甲狀腺癌術(shù)后患者，并規(guī)律隨訪其甲狀旁腺及鈣離子恢復(fù)情況，比較甲狀旁腺自體移植和原位保留中旁腺功能減退發(fā)生率的情況，探討甲狀旁腺自體移植的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過回顧性分析收集2019年1月至2021年12月就診于甘肅省人民醫(yī)院普外科的甲狀腺乳頭狀癌且自愿接受腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的患者。納入標準：（1）手術(shù)均由同一團隊操作完成；（2）行腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者；（3）術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌患者；（4）隨訪時間超過6個月。排除標準：（1）患者無既往甲狀腺或頸部手術(shù)病史；（2）嚴重臟器功能不全者；（3）既往有鈣磷代謝紊亂者；（4）凝血功能障礙者。最終符合標準的患者80例，根據(jù)術(shù)中行甲狀旁腺自體移植分為移植組和原位保留組。移植組40例，接受甲狀旁腺自體移植，其中包括男13例，女27例。年齡25～78歲，平均（46.87±9.51）歲。原位保留組40例，行甲狀旁腺原位保留，男15例，女35例，年齡22～65歲，平均（45.10±10.45）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過，倫理批件（編號2022-195）?；颊呒覍偌氨救私邮懿⒁押炇鹬橥鈺?。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢驗血常規(guī)、凝血功能、甲功、PTH、鈣離子等，60歲以上老人需評估心肺功能，排除手術(shù)禁忌。影像學(xué)檢查均行甲狀腺彩超及頸部CT，必要時行穿刺活檢。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均行常規(guī)腔鏡甲狀腺全部切除術(shù)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，胸骨上窩2橫指8 cm弧形切口，分離頸前間隙，打開頸白線，在真假被膜間精細操作，分離甲狀腺下極，前方和外側(cè)面，分離氣管前間隙，離斷峽部，超聲刀離斷甲狀腺下極，甲狀腺下血管。分離喉返神經(jīng)（圖1），貼近甲狀腺背面切斷甲狀腺上動脈后支，完整切除甲狀腺并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。兩組手術(shù)操作的不同處為移植組遵循“1+X+1”總原則［4］，即在原位保留至少1枚具有良好血供的甲狀旁腺基礎(chǔ)上，常規(guī)自體移植至少1枚甲狀旁腺。術(shù)中利用納米碳及PTH試紙識別甲狀旁腺（圖2），將術(shù)中發(fā)現(xiàn)的未被納米碳染色的疑似甲狀旁腺組織置燒杯中剪碎至勻漿狀態(tài)，并與1.5 mL生理鹽水充分混勻，再使用PTH試紙進行檢測，若試紙結(jié)果證實為甲狀旁腺組織則使用勻漿注射法將混合液注射在前臂肱橈肌處。

圖1 充分顯露動脈、神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)Fig.1 Fully exposed anatomical structures such as arteries，nerves and blood vessels

圖2 未被納米碳染色的下位甲狀旁腺Fig.2 The lower parathyroid gland not stained with carbon nanoparticles

1.4 觀察指標 對比分析兩組患者的年齡、性別、TNM分期、異物感、疼痛感；手術(shù)前后血清鈣和甲狀旁腺激素（PTH）水平；永久性甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的發(fā)生率情況。

1.5 常規(guī)治療 患者術(shù)后常規(guī)給予2～4 g葡萄糖酸鈣靜脈輸注，若術(shù)后出現(xiàn)手足麻木或抽搐癥狀，同時給予口服鈣劑和骨化三醇。若患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯癥狀，但實驗室檢查提示血鈣＞2.0 mmol/L，仍常規(guī)口服鈣劑，預(yù)防出現(xiàn)手足麻木等臨床表現(xiàn)；血鈣升至2.0 mmol/L后，停用鈣劑和骨化三醇。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所收集數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，組間方差齊者采用獨立樣本t檢驗，方差不齊者采用校正t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2或Fisher精確檢驗；檢驗標準P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對一般資料進行分析比較，兩組患者的年齡、性別、異物感、疼痛感、甲狀腺癌TNM分期等差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of patients例（%）

2.2 手術(shù)前后兩組PTH水平 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的PTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、1、3、6個月的PTH水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后移植組的PTH水平高于原位保留組。見表2。

表2 手術(shù)前后PTH變化情況Tab.2 Changes of PTH before and after surgery ±s，pg/mL

表2 手術(shù)前后PTH變化情況Tab.2 Changes of PTH before and after surgery ±s，pg/mL

組別移植組原位組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前58.35±20.01 59.25±25.72 0.173 0.863術(shù)后1 d 20.05±11.37 18.37±9.61 0.713 0.478術(shù)后3 d 26.50±14.23 20.16±8.41 2.427 0.018術(shù)后1個月40.63±16.35 31.75±15.34 2.505 0.014術(shù)后3個月47.85±14.9 38.95±19.24 2.311 0.023術(shù)后6個月55.02±16.76 45.62±22.41 2.124 0.037

2.3 手術(shù)前后兩組血清鈣水平比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月的血清鈣水平無明顯差異（P＞ 0.05），兩組患者術(shù)后1、3 d、1個月的血清鈣水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后移植組的血清鈣水平均高于原位保留組。見表3。

表3 手術(shù)前后血清鈣變化情況Tab.3 Changes of serum calcium before and after surgery ±s，pg/mL

表3 手術(shù)前后血清鈣變化情況Tab.3 Changes of serum calcium before and after surgery ±s，pg/mL

組別移植組原位組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前2.38±0.11 2.36±0.13 0.657 0.513術(shù)后1 d 2.03±0.16 2.02±0.16 0.403 0.688術(shù)后3 d 2.12±0.14 2.05±0.12 2.451 0.016術(shù)后1個月2.21±0.19 2.13±0.16 2.148 0.035術(shù)后3個月2.27±0.13 2.22±0.20 1.275 0.206術(shù)后6個月2.36±0.13 2.30±0.22 1.653 0.103

2.4 永久性甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的發(fā)生率 通過分析比較可得到，移植組永久性甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的發(fā)生率低于原位保留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 永久性甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥發(fā)生率Tab.4 Incidence of permanent hypoparathyroidism and hypocalcemia 例（%）

3 討論

甲狀腺癌是一種多發(fā)生于女性的惡性腫瘤，患者發(fā)病后其頸部往往會出現(xiàn)腫塊，伴隨有頸部脹悶、咽部異物感等臨床表現(xiàn)［5］。手術(shù)切除是治療甲狀腺癌的主要手段，但術(shù)中操作容易損傷甲狀旁腺，術(shù)者經(jīng)驗不足、血供破壞、誤切等都會損傷甲狀旁腺導(dǎo)致旁腺功能減退，引起PTH水平下降及低血鈣癥，對患者術(shù)后生存質(zhì)量影響極大［6］。針對這一情況，我科采取甲狀旁腺自體移植技術(shù)對甲狀腺癌患者加以治療，進而對于永久性甲狀旁腺功能減退以及低鈣血癥發(fā)生率的降低做出充分保證。通過收集、分析患者臨床資料來探討腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中甲狀旁腺自體移植的臨床療效以及我科對于該術(shù)式的一些臨床經(jīng)驗。

本研究通過定期檢測術(shù)后PTH和血清鈣離子水平以及是否有手足麻木，全身抽搐等臨床癥狀來間接判斷旁腺移植是否存活。PTH檢驗結(jié)果顯示：術(shù)前和術(shù)后1 d的PTH水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其原因可能為術(shù)后第1天時兩組患者的甲狀旁腺均處于無功能狀態(tài)并未分泌PTH。兩組患者術(shù)后3 d、1、3、6個月的PTH水平均呈上升趨勢，并且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其產(chǎn)生原因，術(shù)后3 d時移植組的PTH水平高于原位保留組，說明此時移植組的甲狀旁腺已經(jīng)開始恢復(fù)其部分功能，而原為保留組可能因為術(shù)中損傷，此時并未恢復(fù)其功能。1個月時移植組的PTH明顯高于原位保留組，此時移植成功的甲狀旁腺基本正常分泌PTH，原位保留組的甲狀旁腺還處在逐步恢復(fù)過程中。隨著時間的延長，術(shù)后6個月時兩組患者的PTH已基本趨于平穩(wěn)的狀態(tài)。血清鈣結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d、1個月的血清鈣水平逐步升高，并且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其可能原因：移植組甲狀旁腺在術(shù)后3 d時已經(jīng)可以分泌少量PTH，對鈣磷調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用。而原位保留組的甲狀旁腺可能因術(shù)中受到擠壓引起降鈣素釋放，降鈣素具有降低血鈣作用［7］，導(dǎo)致血鈣水平降低。1個月時移植成功的甲狀旁腺其功能已基本恢復(fù)到正常狀態(tài)，原位保留組此時尚未完全恢復(fù)其功能，對鈣磷調(diào)節(jié)作用有限。張琪等［4］在相關(guān)研究中對引起低鈣可能原因進行分析，得出結(jié)論與本研究基本一致。術(shù)后1 d、3、6個月時血鈣差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其原因為術(shù)后1 d時，兩組患者的甲狀旁腺均未恢復(fù)其功能，所以鈣離子水平很低。術(shù)后3個月時兩組患者的甲狀旁腺功能已基本恢復(fù)到正常狀態(tài)，可以分泌足夠的激素對鈣磷進行調(diào)節(jié)。馮石堅等［8］通過研究得出，接受甲狀旁腺自體移植患者術(shù)后血清鈣水平明顯高于單純接受甲狀腺切除的患者。永久性甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥定義為：若檢驗結(jié)果PTH水平＜15 ng/L可以判定甲狀旁腺功能減退，血鈣＜2.0 mmol/L判定為低鈣血癥。時間少于半年為暫時性甲狀旁腺功能減退，持續(xù)半年以上為永久性甲狀旁腺功能減退［9］。本研究中移植組出現(xiàn)2（5.00%）例永久性甲狀旁腺功能減退，2（5.00%）例低鈣血癥的患者，原位保留組出現(xiàn)8（20.00%）例永久性甲狀旁腺功能減退患者，9（22.50%）例低鈣血癥患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明甲狀旁腺自體移植可以發(fā)揮對PTH和血鈣水平的保護，減少甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。相關(guān)報道［4］中已表明，自體甲狀旁腺移植可減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。董其峰等［10］在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌根治術(shù)治療期間聯(lián)合自體移植的方式，可以有效改善患者的甲狀旁腺激素水平，同時也可以促進甲狀腺癌患者的病情好轉(zhuǎn)。孫文聰?shù)龋?1］在報道中針對甲狀腺全切術(shù)中原位保留和自體移植的效果進行了分析對比，得出相比較原位保留，甲狀旁腺自體移植可以有效改善甲狀旁腺功能，大大降低了甲狀旁腺全切術(shù)后發(fā)生功能低下和低鈣血癥的發(fā)生率。以上幾人研究結(jié)果均與本文研究得到結(jié)果一致。

綜上所述，腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)甲狀旁腺自體移植與行單純腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)相比可以有效改善患者術(shù)后甲狀旁腺水平和血鈣水平，很大程度上降低甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，臨床價值較高，值得范圍推廣。