王倩 疏樹華 許輝 章蔚 王迪

1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院麻醉科（合肥230001）；2中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）麻醉科（合肥 230001）

止血帶因能夠減少出血量、創(chuàng)造清晰術(shù)野而廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA），然而，止血帶充氣使下肢血液回流，導(dǎo)致全身容量重新分布［1-2］。止血帶放氣后血液涌向下肢，回心血量驟減，致全身血容量相對不足，加上酸性物質(zhì)進入循環(huán)、擴張容量血管，加重容量相對不足狀態(tài)等原因?qū)е轮寡獛嚓P(guān)低血壓的發(fā)生［3-4］。研究表明，相對充足的容量能夠減少止血帶相關(guān)低血壓的發(fā)生［5］。目標導(dǎo)向液體治療（goaldirected fluid therapy，GDFT）通過動態(tài)監(jiān)測機體容量狀態(tài)指導(dǎo)個體化補液，研究表明，每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）≤ 13%可提高有效循環(huán)容量，增加微循環(huán)灌注［5］。但最佳SVV閾值用于降低止血帶相關(guān)低血壓發(fā)生的研究尚未見報道。本研究在TKA使用不同分度的SVV閾值作為目標導(dǎo)向進行液體治療，探究對止血帶相關(guān)低血壓具有保護作用的最佳容量水平，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（AF/SC-12/02.0），并通過中國臨床實驗注冊中心注冊（ChiCTR2000037737）。所有患者或家屬簽署知情同意書。選取2021年5月至2022年3月本院在全麻下行TKA的老年患者81例，采用隨機數(shù)字表法將所有患者根據(jù)SVV閾值范圍分為3組（n=27）：5%～7%（L組），8% ～10%（M組），11%～13%（H組）。納入標準：性別不限，年齡≥60歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，BMI 19～25 kg/m2。排除標準：Allen試驗陰性，心肝腎功能不全，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病或聽力、語言障礙等無法溝通者，術(shù)中出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、需持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物或無法達到既定SVV閾值者。共70例患者被納入分析，其中8名患者因無法達到既定的SVV值閾值，3名患者因術(shù)中血流動力學異常需要持續(xù)輸注血管活性藥物而被剔除。3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級以及術(shù)前MAP差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 液體治療方法 3組均采取目標導(dǎo)向液體治療，具體方法為：3組患者均給予乳酸鈉林格氏液4 mL/（kg·h）持續(xù)輸注。止血帶充氣穩(wěn)定后即開始監(jiān)測SVV，若SVV大于閾值上限則每分鐘輸注6%羥乙基淀粉130/0.4溶液50 mL直至SVV落于組間且持續(xù)2 min以上；若5 min后SVV變化不明顯且ΔSV變化小于10%則考慮靜脈泵注多巴酚丁胺5 μg/（kg·h），若SVV小于閾值下限，則暫緩輸液速度或暫停輸液，直至SVV落于組間。連續(xù)測量患者平靜狀態(tài)下3次血壓，取平均值為術(shù)前基礎(chǔ)血壓，根據(jù)基礎(chǔ)血壓的20%來計算術(shù)中低血壓閾值。松止血帶后，若患者動脈血壓小于基礎(chǔ)值的20%持續(xù)10 s以上，則使用去甲腎上腺素4 μg進行處理，若HR＜50次/min，給予阿托品0.5 mg。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)及維持方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，三方核查后開放上肢外周靜脈，行ECG、BP、SPO2、BIS監(jiān)測。局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓并連接Lidco儀器持續(xù)監(jiān)測MAP、SVV等指標。所有患者均未使用術(shù)前用藥。充分給氧去氮后靜脈依次給予咪達唑侖0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，待BIS顯示在40～60之間、肌松滿意后行氣管插管，進行機械通氣，通氣參數(shù)：VT 8～10 mL/kg，RR 10 ～ 16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，調(diào)整呼吸頻率維持PETCO2在35～45 mmHg。靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10～15 μg/（kg·h），調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率以維持BIS值40～60，間斷使用順式阿曲庫銨維持肌松，采用輸液加溫、暖風機等維持鼻咽溫＞36℃。

1.3 觀察指標 本研究的主要觀察指標是每組松止血帶后依據(jù)Lidco儀器上所收集的圖像數(shù)據(jù)計算出的血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%的曲線下面積（AUT）。技術(shù)人員將每個病例所采集到的數(shù)據(jù)點Excel表格與圖像相結(jié)合，通過MATLAB軟件進行5次曲線擬合計算得出松止血帶后10 min內(nèi)MAP低于正常閾值20%部分的AUT，同時計算該段時間內(nèi)MAP最小值（MAPmin）及MAP較基礎(chǔ)值下降的最大百分比（MAP% max）。分別于患者松止血帶即刻（T0）、5 min（T1）、10 min（T2）時行血氣分析，記錄血乳酸濃度（lactic acid，Lac）。記錄所有患者術(shù)中出入量以及血管活性藥物的使用情況。記錄三組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及3 d血肌鈣蛋白T濃度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者松止血帶后低血壓相關(guān)指標的比較 與L組相比，M組、H組患者低血壓的AUT、H組的MAP% max明顯升高，H組患者MAPmin明顯降低（P＜0.05）；與M組相比，H組患者低血壓的AUT明顯升高、MAPmin明顯降低（P ＜ 0.05），見表1。

表1 3組患者AUT、MAPmin、MAP% max的比較Tab.1 Comparison of AUT、MAPmin、MAP% max±s

表1 3組患者AUT、MAPmin、MAP% max的比較Tab.1 Comparison of AUT、MAPmin、MAP% max±s

注：與L組相比，aP＜0.05；與M組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值A(chǔ)UT 124.52±12.36 138.65±22.73a 156.17±20.68ab 16.13＜0.05 MAPmin（mmHg）77.75±7.47 74.52±8.95 69.83±6.39ab 7.18＜0.05 MAP%max（%）20.13±6.43 23.41±8.67 26.57±4.42a 5.38＜0.05

2.2 3組患者各時間點血Lac濃度的比較 與T0時刻相比，3組患者T1、T2時刻Lac濃度均明顯升高（P＜0.05）；與L組相比，T1時刻M組和H組Lac濃度均明顯升高，T2時刻H組Lac濃度均明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者T0、T1、T2時刻Lac濃度的比較Tab.2 Comparison of Lac concentrations among three groups at T0，T1and T2±s

表2 3組患者T0、T1、T2時刻Lac濃度的比較Tab.2 Comparison of Lac concentrations among three groups at T0，T1and T2±s

注：與T0組相比，aP＜0.05；與L組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值1.4 1±0.3 6 1.3 7±0.5 5 1.4 1±0.2 2 0.6 6 0.5 2 1.8 2±0.3 1 a 2.1 5±0.4 9 ab 2.2 8±0.2 3 ab 0.9 7＜0.0 5 1.6 4±0.5 6 a 1.8 0±0.4 7 a 2.0 6±0.2 6 ab 0.8 4＜0.0 5 2 7.7 6 3 0.5 6 3 0.8 9＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5/T 0 T 1 T 2 F值P值

2.3 3組患者術(shù)中出入量及血管活性藥物用量的比較 與L組相比，H組的晶體、膠體及液體總?cè)肓棵黠@降低，去甲腎上腺素的使用量明顯增加（P＜0.05）。與M組相比，H組的膠體及液體總?cè)肓棵黠@降低（P＜0.05）。3組患者尿量及出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)中液體出入量及血管活性藥物用量比較Tab.3 Comparison of intraoperative fluid volume and vasoactive drug dosage ±s

表3 3組患者術(shù)中液體出入量及血管活性藥物用量比較Tab.3 Comparison of intraoperative fluid volume and vasoactive drug dosage ±s

注：與L組相比，aP＜0.05；與M組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值晶體液用量（mL）491.67±151.56 419.57±158.64 336.96±108.94a 7.02＜0.05膠體液用量（mL）270.42±173.87 259.57±135.63 160.00±109.46ab 4.23＜0.05總輸液量（mL）762.08±255.02 679.13±227.91 496.96±151.91ab 9.15＜0.05尿量（mL）302.08±52.67 284.78±31.17 283.04±28.83 1.70 0.19出血量（mL）90.83±14.11 85.06±13.22 88.26±16.96 0.186 0.831去甲用量（μg）4.50±3.88 5.83±4.71 7.57±3.30a 3.46＜0.05

2.4 3組患者術(shù)前術(shù)后肌鈣蛋白T濃度的比較

與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后第1天、H組患者術(shù)后第3天肌鈣蛋白T濃度明顯升高（P＜0.05）；與L組相比，M組和H組患者術(shù)后第1天肌鈣蛋白濃度明顯升高，H組患者術(shù)后第3天肌鈣蛋白濃度明顯升高（P＜0.05）。3組患者均未出現(xiàn)心肌梗死、腎功能不全、肺部感染等并發(fā)癥。見表4。

表4 3組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d肌鈣蛋白T值的比較（ng/mL）Tab.4 Comparison of troponin T values ±s

表4 3組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d肌鈣蛋白T值的比較（ng/mL）Tab.4 Comparison of troponin T values ±s

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與L組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值術(shù)前20.17±1.31 21.48±1.34 20.44±1.34 0.14 0.88術(shù)后第1天25.92±1.61a 32.30±1.64ab 35.00±1.59ab 3.16＜0.05術(shù)后第3天22.08±1.34 24.90±1.37 27.96±1.26ab 3.48＜0.05 F值7.95 20.94 28.35 P值＜0.05＜0.05＜0.05/

3 討論

正常情況下，下肢血容量約占全身循環(huán)血容量的15%（成人約800 mL），TKA止血帶期間，患肢血液回流，導(dǎo)致患者循環(huán)系統(tǒng)處于高容量負荷動力狀態(tài)，這種情況在全麻中更為常見［6-7］。松止血帶后，全身血容量重新分布，患者處于容量相對不足狀態(tài)，血流動力學在短時間內(nèi)變化較為劇烈，老年患者由于慢性高血壓患病率升高以及器官的自我調(diào)節(jié)能力變差，更易受到血流動力學波動的影響，對于接受TKA的老年患者來說，更易發(fā)生松止血帶后的低血壓［8］。因此，維持松止血帶前后患者血壓的相對穩(wěn)定對老年TKA患者的預(yù)后有一定的臨床意義。JESSEN等［9］報道全身麻醉期間目標導(dǎo)向液體治療可能會降低病死率、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥。SVV是一個容易獲得且對患者液體反應(yīng)有較好預(yù)測價值的指標，可用于指導(dǎo)機械通氣患者的液體治療，有研究表明，SVV指導(dǎo)的液體治療能夠使術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定、增加組織灌注、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5，10-13］。研究［5］表明，SVV ≤ 13%可提高有效循環(huán)容量，對患者預(yù)后有一定意義，因此本研究將SVV的閾值上限設(shè)為13%，分三組進行相關(guān)研究。

術(shù)中低血壓會造成心肌損傷、心肌梗死、腎臟損傷等并發(fā)癥，且老年患者術(shù)中低血壓與術(shù)后30 d內(nèi)的病死率相關(guān)［14］。全身麻醉期間，機體循環(huán)血容量不足是導(dǎo)致術(shù)中低血壓的直接原因［15-16］。本研究結(jié)果顯示，L組患者松止血帶后低血壓的AUT明顯小于M組和H組，H組患者MAPmin、MAP%max最低，提示松止血帶前將SVV閾值控制在5%～7%可降低松止血帶后低血壓的發(fā)生，減緩血壓下降的趨勢。有研究［17］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中維持患者越低的SVV水平，松止血帶后患者血壓下降至設(shè)定閾值或者降至最低的時間越長。這表明較充足的容量狀態(tài)能夠減少接受TKA的老年患者松止血帶后低血壓的發(fā)生率。

Lac是無氧酵解的特異性產(chǎn)物，在機體休克、缺氧等情況下能夠作為組織灌注不足的標志物［18-20］。研究［21-22］表明，密切監(jiān)測血清乳酸水平以調(diào)整液體治療方案，有助于及時識別和糾正組織灌注不足，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示T1時刻M組、H組Lac濃度明顯升高，T2時刻H組Lac濃度明顯升高，這提示L組患者的組織灌注與其他兩組相比較為充足，且L組患者的去甲腎上腺素用量明顯少于H組，這進一步說明充足的容量狀態(tài)能夠減少人為干預(yù)次數(shù)，降低止血帶相關(guān)低血壓的發(fā)生。同時，3組患者尿量差異無統(tǒng)計學意義，均在正常范圍內(nèi)，這說明三組患者腎臟灌注并未受到不同補液量的影響，且三組患者術(shù)后早期未見明顯并發(fā)癥的發(fā)生，進一步保證了本研究的安全性。

大量研究表明，術(shù)中低血壓與心肌損傷直接相關(guān)，且設(shè)定的低血壓閾值越低、低血壓暴露時間越長，發(fā)生心肌損傷的幾率越高［15］。cTnT是反應(yīng)心肌損傷的特異性指標［23］。MORTAZAVI等［24］報道TKA后cTnT明顯升高，提示TKA術(shù)后存在發(fā)生心肌損傷的風險，這可能與肢體缺血再灌注損傷及止血帶相關(guān)低血壓的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后cTnT水平均有一定程度升高，術(shù)后第1天L組低于M組和H組，術(shù)后第3天L組低于H組，說明充足的容量狀態(tài)不僅減少了低血壓的發(fā)生，也能在一定程度上減少心肌損傷。呂雪彩等［25］研究發(fā)現(xiàn)，充足的容量狀態(tài)能夠減輕接受TKA老年患者的外周炎性因子水平，這對心肌也有一定保護作用。

本研究有一定的局限性，只計算了松止血帶之后患者血壓的下降面積，并未計算圍術(shù)期患者血壓下降總面積，在未來的研究中，筆者將會詳細記錄患者術(shù)中每一處血壓的下降，以排除術(shù)中血壓波動對于結(jié)果的干擾。此外，由于樣本量的計算是基于不同SVV分度下的低血壓人工干預(yù)率，因此這可能導(dǎo)致三組患者的臨床恢復(fù)指標沒有差異。

綜上所述，老年TKA患者松止血帶前將SVV控制在5%～7%水平可減少止血帶相關(guān)低血壓的發(fā)生，改善組織灌注，并且在一定程度上減少術(shù)后心肌損傷的發(fā)生。