王育強(qiáng) 楊智丹 王漢斯 徐 進(jìn)

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，云南 昆明 650021）

慢性便秘是指病程超過(guò)6 個(gè)月，在多種致病因素下，臨床表現(xiàn)為糞質(zhì)干硬、排便困難（排出費(fèi)力費(fèi)時(shí)、排便不盡感或堵塞感及需輔助排便）、每周排便次數(shù)減少（＜3次）。隨著社會(huì)人口老齡化，都市快節(jié)奏的生活，飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣的改變及心理等眾多因素共同導(dǎo)致便秘發(fā)病率逐年攀升，流調(diào)結(jié)果顯示，其患病率在4%～10%[1]。長(zhǎng)期便秘會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果，如心理疾病、心腦血管疾病等，人們的生理、心理健康、學(xué)習(xí)、工作、生活等都受到了一系列的影響[2]。現(xiàn)階段對(duì)慢性便秘的發(fā)病機(jī)制還未完全明確。近年來(lái)，“腦-腸軸”學(xué)說(shuō)的提出，越來(lái)越受到全球?qū)W者的高度重視。本文就腦-腸軸理論展開(kāi)論述，進(jìn)一步探討在此學(xué)說(shuō)下中醫(yī)藥治療慢性便秘的進(jìn)展。

1 西醫(yī)關(guān)于腦-腸軸與胃腸病研究進(jìn)展

“腦-腸軸”學(xué)說(shuō)成為了近十年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)，其基本是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）以及腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）構(gòu)成[3]。腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）能獨(dú)立調(diào)控腸道的運(yùn)動(dòng)及分泌，腸道壁內(nèi)有豐富的神經(jīng)元分布（主要包括肋間神經(jīng)與黏膜下神經(jīng)叢），又被稱為“腸腦”“腹腦”[4]。自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的神經(jīng)元對(duì)腦、腸進(jìn)行協(xié)調(diào)；不良情緒的變化影響下丘腦、邊緣系統(tǒng)進(jìn)而影響交感、副交感神經(jīng)，致其功能失調(diào)，引起內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)頻率及分泌失調(diào)，胃腸功能紊亂；迷走神經(jīng)支配消化系統(tǒng)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及腺體的分泌，其損傷可引起胃腸消化系統(tǒng)功能失調(diào)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）主要通過(guò)腦的各級(jí)中樞、脊髓調(diào)控胃腸道；它們接受各種傳入的生物信息并進(jìn)行處理整合，再由ANS 或內(nèi)分泌系統(tǒng)將調(diào)控信息下達(dá)至ENS 或直接作用于胃腸道靶細(xì)胞，以完成對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)控。這種將神經(jīng)中樞（感情認(rèn)知）與胃腸道消化功能聯(lián)系在一起的雙向調(diào)節(jié)通路即為腦-腸軸[5]。情感因素與胃腸道生理功能通過(guò)腦-腸軸相互影響，一方面，機(jī)體的生物信息（外在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等感官信息和內(nèi)在情感等感性信息）通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)影響胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌等，另一方面，胃腸癥狀也可反作用于心理情緒、行為，二者相互間的作用被稱為“腦-腸互動(dòng)”[6]。因此，現(xiàn)代研究認(rèn)為便秘是一種心身性疾病[7]。

腦腸肽的發(fā)現(xiàn)，為腦-腸軸理論奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)，是腦腸互通的有力證據(jù)：最早由VonEuler 和Geddum[8]發(fā)現(xiàn)在腦和腸上同時(shí)存在P 物質(zhì)，提示了腦腸之間有密切聯(lián)系。腦腸肽又叫胃腸激素[9]，既存在于胃腸道中，也存在于中樞系統(tǒng)中。隨著研究的深入，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有高達(dá)60 種雙重分布在腦內(nèi)與胃腸道的肽類物質(zhì)。現(xiàn)認(rèn)為與便秘有關(guān)的肽類大致分為興奮性（如P 物質(zhì)、5-羥色胺、胃動(dòng)素、胃泌素等）和抑制性（如一氧化氮、血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素等）神經(jīng)遞質(zhì)2 類[10]。

現(xiàn)如今治療慢性便秘以保守治療為主，西醫(yī)內(nèi)治法主要包括口服各類瀉劑和促胃腸動(dòng)力藥，雖然這些藥物可暫時(shí)改善患者的排便情況，但具有一定的依賴性，不利于患者自主排便功能恢復(fù)，且遠(yuǎn)期效應(yīng)維持情況較差，復(fù)發(fā)率較高；而針對(duì)重癥患者的手術(shù)治療則存在手術(shù)費(fèi)用過(guò)高、術(shù)后并發(fā)癥多以及術(shù)后生活質(zhì)量欠佳等缺陷。因此，在治療便秘的方式上，可對(duì)中醫(yī)藥療法進(jìn)一步深入探索。

2 中醫(yī)對(duì)腦-腸軸與胃腸病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)雖未提出腦-腸軸這一具體名稱，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腦神與腸病的關(guān)系。如《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也”，已然認(rèn)識(shí)到情志失度會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)運(yùn)行異常，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。在藏象理論中，有“肺與大腸相表里”“心與小腸相表里”的臟腑相合關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為，腦為“諸陽(yáng)之會(huì)……百神所聚”，心為“君主之官，神明出焉”，將腦的生理、病理統(tǒng)歸于心，故曰“心藏神”。神為一身之主，腸腑的正?；顒?dòng)需要心、腦之神的協(xié)調(diào)。從經(jīng)絡(luò)理論體系上看，足陽(yáng)明胃經(jīng)“起于鼻……下膈，屬胃絡(luò)脾……下循腹里……入大指間，出其端”，胃經(jīng)從頭走足，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)系臟腑、運(yùn)行氣血的作用，也說(shuō)明了腦腸之間存在著聯(lián)系。

有學(xué)者分別從生理、病理上闡述了中醫(yī)對(duì)腦與腸的認(rèn)識(shí)。

（1）在生理上的認(rèn)識(shí)。①腦居顱內(nèi)，“諸髓者，皆屬于腦”，小腸主液，大腸主津，大、小腸所吸收之精微物質(zhì)，依賴于脾胃所化生之營(yíng)氣，借助肺氣的宣發(fā)肅降及經(jīng)絡(luò)，布達(dá)全身，充養(yǎng)腦腑。如《謝海洲論治腦髓病》[11]曰：“腦為清靈之府，藏而不瀉。大腸為傳導(dǎo)之官，瀉而不藏，二者藏瀉有度，精神乃居”。有不少學(xué)者認(rèn)為大小腸傳化的精微物質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦腸肽類物質(zhì)相似。②腦為“元神之府”“精明之府”，心與小腸相表里，腦神歸于心神，故腦、心、腸共屬?gòu)V義之神，符合中醫(yī)的形神一體觀，三者共司神明[12]。因此，精微物質(zhì)是腦神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦與腸的相通關(guān)系則在“主神明”及“傳化糟粕”上體現(xiàn)出來(lái)。

（2）在病理上的認(rèn)識(shí)：有2 方面的表現(xiàn)：①腸病及腦。早在《傷寒論》中就已認(rèn)識(shí)到腸病可影響腦腑神明，如第212 條曰：“傷寒，若吐若下后，不解……不惡寒，獨(dú)語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀”；第220 條言：“二陽(yáng)并病……大便難而譫語(yǔ)”。故在臨床診治中，“腸病問(wèn)心腦、腸腦同治”的理念逐漸被重視[4]。陽(yáng)明病的代表方劑如大承氣湯、白虎湯，不僅用于胃腸病，也廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)的疾患。大承氣湯用于治療肝性腦病、顱腦損傷等；白虎湯用于治療腦出血、腦卒中等[13]。②氣機(jī)升降乖戾，糟粕內(nèi)停。有研究發(fā)現(xiàn)，便秘是帕金森病（PD）常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在并發(fā)癥中占70%～80%[14]。而且帕金森病伴便秘者發(fā)生抑郁的概率及程度都高于帕金森病非便秘者，其腦腸肽水平比帕金森病非便秘者低[15]。結(jié)合在治療時(shí)予以精神類藥物取得較好療效的報(bào)道，可以明確，在病理上腦與腸是相互影響的。

腦腸生理上聯(lián)系密切，病理上相互傳變、影響，故在治療時(shí)應(yīng)形成腦腸同治的整體思維觀，妄不可局限于腸病治腸、腦病治腦的單一診治模式。

3 基于腦-腸軸理論的中醫(yī)藥治療

3.1 中藥口服治療 中藥復(fù)方是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，先通過(guò)辨證論治明確治法后，以中醫(yī)傳統(tǒng)方劑為基礎(chǔ)，在組方原則下選擇合適的方藥和用量并適當(dāng)加減而成，通過(guò)調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。段云春[16]在腦-腸軸理論指導(dǎo)下選擇相關(guān)中藥，運(yùn)用疏肝宣肺法治療氣機(jī)郁滯型便秘，在臨床癥狀、焦慮抑郁及睡眠質(zhì)量方面取得較好療效。研究人員對(duì)胃腸氣滯大鼠建模后，予四磨湯濃縮口服液灌胃，采用免疫組化法得出實(shí)驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)四磨湯能改善相關(guān)腦腸肽水平，從而調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)；并在臨床運(yùn)用中改善了患者便秘癥狀及生活質(zhì)量[17]。隨著現(xiàn)代單味中藥的研究深入，能更好地結(jié)合腦-腸軸相關(guān)理論，從而選擇合適的藥物，中醫(yī)藥的作用逐漸凸現(xiàn)[18]。

3.2 針灸治療 針灸療法在我國(guó)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在石器時(shí)代，就出現(xiàn)了以“砭針”治療疾病的記載。其通過(guò)器具對(duì)腧穴產(chǎn)生刺激作用，并通過(guò)腧穴所聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，向機(jī)體發(fā)揮傳導(dǎo)作用，從而達(dá)到治療疾患的目的?！鹅`樞》就提到“凡刺之法，必先本于神”“針?biāo)粸?，灸之所宜”，灸法也可調(diào)神，心、腦之神調(diào)控有度，則機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，故針灸療法在一定程度上是“治神”的過(guò)程。如國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏所言：“神存機(jī)生，神去機(jī)息”[19]。有臨床人員在運(yùn)用針灸治療慢性便秘時(shí)，予常規(guī)針刺天樞、大橫、足三里、太溪、太沖穴，并加用艾灸百會(huì)穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該療法不僅改善了便秘患者的首便時(shí)間及臨床癥狀，還對(duì)患者總體的睡眠情況和情緒狀態(tài)有利，說(shuō)明基于腦-腸軸相關(guān)理論指導(dǎo)下的針灸療法治療慢性便秘，療效顯著，值得在臨床上推廣及研究[20]。整合了中醫(yī)整體觀的針灸療法，既有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，又符合“生物-心理-社會(huì)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。

3.3 推拿治療 推拿治療是施術(shù)者在人體某一部位運(yùn)用一些特定的手法，起到溫?zé)岽碳?，進(jìn)而影響機(jī)體的生理活動(dòng)。便秘的發(fā)生部位在腹部腸道，而腹部位居人體中焦，能聯(lián)系上下兩焦，對(duì)氣血的正常運(yùn)行有著重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部推拿可通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行，起到溝通上下、內(nèi)外的作用，影響臟腑氣血，從而調(diào)控臟腑功能，機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)[21]。脾胃、肝膽位于腹部中焦，腹部推拿可直接作用于肝臟，使肝氣疏泄條達(dá)，腑氣得以通降，同時(shí)可補(bǔ)養(yǎng)脾胃，其化生的精微物質(zhì)（相當(dāng)于腦腸肽）運(yùn)送全身，滋養(yǎng)髓?！，F(xiàn)代部分醫(yī)家認(rèn)為，腹部推拿是通過(guò)腦-腸互動(dòng)來(lái)達(dá)到治療目的。如海興華等[22]研究認(rèn)為腹部推拿是機(jī)械力信號(hào)借助腦-腸軸這一神經(jīng)通路傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。周帥[23]運(yùn)用腹部推拿療法治療卒中后抑郁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅患者的抑郁情況得到改善，而且便秘、腹脹也得到緩解。

3.4 耳穴療法 耳穴，即五臟六腑分布在耳部的一些特定部位，是其發(fā)生病理改變的反應(yīng)點(diǎn)。耳與經(jīng)脈聯(lián)系密切，故又稱“耳脈”。有研究發(fā)現(xiàn)[24]，耳穴刺激的效果與針灸治療相同，都能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。邸之悅[25]選取神門、內(nèi)分泌、大腸等分組交叉耳穴埋籽治療中風(fēng)后便秘，發(fā)現(xiàn)其相對(duì)于常規(guī)選穴，耳穴埋籽更能顯著改善腦腸肽水平（提高血清SP 的含量，降低VIP 的含量）。故根據(jù)腦-腸相通理論，選擇相關(guān)耳穴治療，能調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)活動(dòng)，刺激氣血運(yùn)行，繼而改善胃腸道的功能。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段，慢性便秘的發(fā)病機(jī)制仍未形成統(tǒng)一的說(shuō)法，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)都對(duì)腦-腸軸學(xué)說(shuō)有一定的認(rèn)識(shí)，故可在腦腸互通相關(guān)理論下展開(kāi)便秘的治療。西醫(yī)口服藥物內(nèi)治法雖可暫時(shí)改善患者的排便情況，但其遠(yuǎn)期效應(yīng)維持情況相對(duì)較差，復(fù)發(fā)率較高，且有一定的藥物依賴性。中醫(yī)藥療法有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，基于腦-腸學(xué)說(shuō)，采用中藥口服、針灸、推拿、耳穴治療便秘有顯著療效。還可以運(yùn)用穴位貼敷的療法，從腦腸相關(guān)及臟腑辨證選穴、選藥，以“外治即內(nèi)治”之理達(dá)到療效；運(yùn)用穴位埋線治療，達(dá)到穴位刺激及線材植入“深納久留之，以治頑疾”的效果。中醫(yī)學(xué)主張“形神一體觀”，善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，身心同治乃“陰平陽(yáng)秘”。在運(yùn)用中醫(yī)藥療法治療便秘的同時(shí)，還可對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究，分析其腦腸肽的水平，使中醫(yī)療法更有現(xiàn)代依據(jù)可循，腦-腸軸理論更進(jìn)一步完善。