陳華

胎兒在母體中發(fā)育主要通過胎盤吸收母體的營養(yǎng)和水分。母體中含營養(yǎng)及氧的新鮮血液由臍靜脈進(jìn)入胎兒各器官,胎兒的代謝產(chǎn)物通過臍動脈輸送到母體的靜脈再排出體外,藉以生長發(fā)育。胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)是指孕37 周后,胎兒體重＜2500 g,或低于同孕齡平均體重的2 個標(biāo)準(zhǔn)差,或低于同孕齡正常體重的10%,是嚴(yán)重危害胎兒生存質(zhì)量的一種產(chǎn)科疾病,也是造成圍生兒死亡的重要原因［1,2］。目前考慮胎兒生長受限主要有3 個原因：一是胎盤臍帶的原因,二是胎兒的原因,三是孕婦的原因［3］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),胎兒生長受限與胎盤血流灌注減少有密切關(guān)系,S/D 值升高與胎兒生長受限的發(fā)生有明顯的相關(guān)性,而改善臍血流、增加胎盤的血流灌注是治療胎兒生長受限的關(guān)鍵［4,5］。本文旨在通過研究臍血流S/D值、胎兒BPD、胎兒體重、胎盤重量的變化,探討速碧林聯(lián)合低分子右旋糖酐對胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～6 月收入本院治療的50 例胎兒生長受限孕婦,入院孕周28～34 周,年齡21～32 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；孕婦均符合胎兒生長受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)；孕婦均正規(guī)產(chǎn)檢,無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)代謝性疾病,無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥,體質(zhì)量指數(shù)為18.5～24.9 kg/m2；孕婦產(chǎn)科B 超檢查及唐氏篩查均無胎兒畸形及胎兒染色體畸形等導(dǎo)致內(nèi)因性、均稱性的因素。本研究已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有孕婦及家屬均簽署知情同意書。隨機(jī)將孕婦分為對照組及治療組,每組25 例。

1.2 胎兒生長受限的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①孕早期根據(jù)末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、孕早期B 超核實(shí)孕周；②妊娠28 周后,連續(xù)2～3 次產(chǎn)檢子宮高度小于正常的第10 百分位數(shù)；③B 超測定胎兒BPD、FL、HC/AC 值均低于同孕齡的2 個標(biāo)準(zhǔn)差；④S/D 值顯著升高,S/D值≥3 即提示可能為胎兒生長受限。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)治療方法：常規(guī)吸氧、休息,左側(cè)臥位,補(bǔ)充鈣、鋅等微量元素,每天靜脈滴注能量合劑(10%葡萄糖500 ml+輔酶A 100 U+三磷酸腺苷40 mg+維生素C2g),復(fù)方氨基酸500 ml,連用10 d 為1 個療程。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用速碧林及低分子右旋酐糖治療：速碧林4100 U/d,低分子右旋酐糖500 ml,1 次/d,連用10 d 為1 個療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后PI、RI、S/D值和BPD,均采用彩色多勒超聲測量；②跟蹤至新生兒出生,比較兩組新生兒出生體重、胎盤重量、HC、AC、FL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PI、RI、S/D值和BPD比較 治療前,兩組PI、RI、S/D 值和BPD 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組PI、RI、S/D 值均較治療前降低,BPD 均較治療前增加,且治療組PI、RI、S/D 值低于對照組,BPD 大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PI、RI、S/D 值和BPD 比較()

表1 兩組治療前后PI、RI、S/D 值和BPD 比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組新生兒出生體重、胎盤重量、HC、AC、FL比較 治療組新生兒出生體重、胎盤重量、HC、AC、FL 均大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒出生體重、胎盤重量、HC、AC、FL 比較()

表2 兩組新生兒出生體重、胎盤重量、HC、AC、FL 比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

胎兒生長受限是胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩,包括身長、體重、頭徑比例都低于正常值［6-8］。胎兒生長受限也是妊娠期常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為3%～10%,我國發(fā)病率為6.39%。胎兒生長受限圍生兒死亡率是正常胎兒的4～6 倍,并能增加胎兒宮內(nèi)窘迫、胎糞吸入綜合征、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥的發(fā)生率,新生兒易發(fā)生低體溫、低血糖、低鈣血癥,不僅影響胎兒的生長發(fā)育,還能影響兒童的遠(yuǎn)期體能和智力發(fā)育［9,10］。另外,出生后的新生兒死亡率和發(fā)病率也會較正常新生兒高。不同類型的胎兒生長受限對胎兒的影響不同,如內(nèi)因性均稱型胎兒生長受限,會造成胎兒整體偏小,嚴(yán)重的還有可能會導(dǎo)致智力缺陷；外因性非均稱型胎兒生長受限,如果未能及時治療,會導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育不健全；外因性均稱型胎兒生長受限,其是以上兩種類型的混合型,所以對胎兒造成的影響也會合并前面兩種類型的影響［11,12］。

胎兒生長受限的發(fā)病原因較為復(fù)雜,主要為：胎盤功能差,母體的營養(yǎng)供應(yīng)不足,臍帶過長過細(xì),發(fā)生了扭轉(zhuǎn)臍帶打結(jié)的情況,也有可能是胎兒的遺傳因素［13,14］,其中胎盤血流灌注不足是最常見的原因。臨床上對于胎兒生長受限的常規(guī)治療如下：①體位選擇：一般建議左側(cè)臥位來改善胎盤的血液供應(yīng)；②均衡膳食：加強(qiáng)飲食營養(yǎng),保證魚、肉、雞蛋、碳水化合物、維生素及纖維素均衡的攝入；③藥物治療：給予維生素、脂肪乳、氨基酸等藥物。有研究稱,低分子肝素治療胎兒生長受限具有良好的效果,對促進(jìn)胎兒生長發(fā)育,降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率,保證母嬰的安全與健康有積極作用［15］。低分子肝素能改善子宮胎盤微循環(huán),降低S/D 值,增加胎盤血流灌注量,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育。低分子肝素降低血流阻力,促進(jìn)胎兒生長發(fā)育的機(jī)制是：①與抗凝血酶A 結(jié)合形成復(fù)合物,阻斷凝血連鎖反應(yīng)；②抑制血小板聚集,并促使血管內(nèi)釋放內(nèi)源性氨基酸糖醛和組織型纖溶酶原；③恢復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞表面的負(fù)電荷,起到保護(hù)血管內(nèi)皮的作用；④滅活血管緊張素和血管活性物質(zhì),并抑制由此介導(dǎo)的血管收縮；⑤有胰島素樣生長因子的作用,促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育［16,17］。王俊虎等［15］研究報道,在使用低分子肝素治療的同時聯(lián)合低分子右旋糖酐治療,可很好地調(diào)節(jié)胎兒臍動脈血流,促進(jìn)胎兒生長發(fā)育,有利于改善新生兒結(jié)局。低分子右旋糖酐能擴(kuò)容、改善血液粘稠度,疏通胎盤微循環(huán),改善胎盤功能,兩者聯(lián)合應(yīng)用,能有效增加臍帶、胎盤血流,改善宮內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育。本研究中,治療組選擇速碧林聯(lián)合低分子右旋糖酐治療,結(jié)果顯示,治療后,兩組PI、RI、S/D 值均較治療前降低,BPD 均較治療前增加,且治療組PI、RI、S/D 值低于對照組,BPD 大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組新生兒出生體重、胎盤重量、HC、AC、FL 均大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明聯(lián)合用藥治療效果更佳,對促進(jìn)胎兒宮內(nèi)生長,改善胎兒臍動脈血流,減少不良結(jié)局有積極作用。深入分析是因為低分子右旋糖酐主要功能是擴(kuò)充血容量,能進(jìn)一步提高血漿膠體滲透壓,增加血容量；減低血小板粘附性,抑制人體紅細(xì)胞聚集,降低血液粘稠度,從而降低周圍循環(huán)阻力,改善微循環(huán),用于胎兒生長受限有積極效果［18,19］。聯(lián)合低分子肝素能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物,使血管阻力下降,改善血液循環(huán)及胎盤微循環(huán),為胎兒生長發(fā)育奠定基礎(chǔ)。其中PI 和RI是B 超檢測動脈血管的指標(biāo),可以反映動脈壁彈性的綜合因素。PI 值反映了血管的活性和血管的硬度,PI值越大,提示血液相對比較少,血管外周阻力越大；RI值指被測血管的遠(yuǎn)端阻力指數(shù),通常指血管,尤其是大動脈。RI 值高,提示血流阻力大,影響子宮血流的供給,影響胚胎正常發(fā)育；BPD 是指兩頂骨之間垂直于丘腦水平做的一條連線,多用于評估胎兒發(fā)育情況。如果BPD 值偏小,應(yīng)考慮胎兒發(fā)育不良；S/D 值是指通過測量臍動脈的血流來計算出來的一個比值,反映了臍動脈的血流情況。S/D 偏高,一定要首先查詢正常的范圍,其次,注意檢測胎兒在宮內(nèi)的心率以及胎動。本研究中還跟蹤了新生兒發(fā)育情況。胎兒在子宮中發(fā)育,依靠胎盤從母體汲取營養(yǎng),而雙方保持相當(dāng)?shù)莫?dú)立性,胎盤還產(chǎn)生多種維持妊娠的激素,是一個重要的內(nèi)分泌器官。同時胎盤介于胎兒和母體之間,是一個維持胎兒生長發(fā)育的重要器官,還具有物質(zhì)交換、防御以及免疫功能。胎盤多為圓形或橢圓形,其重量大約為450～650 g。而HC、AC、FL 都是判斷嬰兒生長發(fā)育的指標(biāo)。另外,除了積極采用治療措施外,還應(yīng)加強(qiáng)孕婦及家屬對這一問題的認(rèn)識,促使其積極配合完善相關(guān)檢查,達(dá)到早檢早治的目的。一旦確診為胎兒生長受限,應(yīng)積極尋找病因,均衡膳食,補(bǔ)充營養(yǎng),糾正不良生活習(xí)慣,治療各種并發(fā)癥,同時做好胎兒狀況的評估與記錄工作,以便選擇更適宜的分娩方式,保障其健康與安全。整個治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征,并記錄。聽胎心,觀察是否有宮縮。觀察產(chǎn)婦體重增長及胎兒BPD,注意胎心音的強(qiáng)弱及規(guī)則性。指導(dǎo)進(jìn)食魚、肉、牛奶等高蛋白飲食,進(jìn)食蔬菜、水果等富含維生素食物,囑其多進(jìn)食富含鐵質(zhì)食物,如動物內(nèi)臟、牛肉等,改善貧血。臨床發(fā)現(xiàn),很多孕婦對病情情況不了解,這不僅不利于治療進(jìn)展,還不利于母嬰結(jié)局。對此還要增強(qiáng)孕婦對胎兒生長受限知識的認(rèn)識水平,指導(dǎo)其進(jìn)食的重要性及合理飲食,同時積極治療妊娠合并癥。除此之外,很多孕婦會產(chǎn)生擔(dān)心胎兒安全的心理,對此還應(yīng)為其解除不理解治療方法而產(chǎn)生的緊張、焦慮心情。向孕婦及家屬講解本研究使用藥物治療的問題,使其積極配合,尤其是胎兒生長較緩慢時,更需要向孕婦做好疏導(dǎo)工作。期間指導(dǎo)孕婦保持良好心態(tài),防治妊娠合并癥及并發(fā)癥。

綜上所述,速碧林聯(lián)合低分子右旋糖酐治療胎兒宮內(nèi)生長受限,能改善胎盤血流灌注,明顯改善臍血流S/D 值,恢復(fù)正常胎盤功能,增加對母體營養(yǎng)物質(zhì)的吸收以及對能量的攝入,更好地增加胎兒體重,促進(jìn)胎兒發(fā)育。