陳英 袁紅英

在臨床上,終末期腎病伴心臟損傷的情況極為常見,主要有冠脈病變與心肌病變。相關(guān)研究顯示,終末期腎病心血管致死原因?yàn)槌溲孕牧λソ?心衰),并非冠狀動脈(冠脈)病變。容量超負(fù)荷在維持性血透患者出現(xiàn)充血性心衰發(fā)生及進(jìn)展中占重要地位,但單純控制干體重達(dá)標(biāo)并不能阻滯充血性心衰發(fā)生［1］。肺動脈高壓是指因已確定因素或不確定因素所引發(fā)的肺動脈壓力以異常狀態(tài)升高的疾病,可致右心衰竭,為充血性心衰最為常見的病癥之一［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì),血液透析腎病患者相比于一般人群,其罹患肺動脈高壓的幾率明顯增加,約為18.69%～68.26%,在一定程度上提示著加強(qiáng)肺動脈高壓控制效果,可改善或優(yōu)化維持性血液透析患者出現(xiàn)充血性心衰的生活質(zhì)量［3］?，F(xiàn)階段,關(guān)于終末期腎病并發(fā)肺動脈高壓診療方案的研究報(bào)道較少,為進(jìn)一步探究前列地爾對維持性血液透析肺動脈高壓中診療效果,本研究對2021 年3 月～2022 年3 月收治的維持性血液透析肺動脈高壓患者分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021 年3 月～2022 年3 月收治的86 例維持性血液透析肺動脈高壓患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組43 例。對照組男27 例,女16 例；年齡23～67 歲,平均年齡(45.96±2.35)歲；透析時(shí)間1～5 年,平均透析時(shí)間(3.06±1.46)年。觀察組男28 例,女15 例；年齡25～67 歲,平均年齡(46.86±2.40)歲；透析時(shí)間1～6 年,平均透析時(shí)間(3.56±1.86)年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)診斷滿足WHO 及中華醫(yī)學(xué)會中對維持性血液透析并肺動脈高壓的判定標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情并自覺參與研究；③無溝通障礙,意識清晰；④腎小球?yàn)V過率＜15 ml/(min·1.73 m2)；⑤透析后干體重滿足標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①透析時(shí)間＜3 個(gè)月；②并發(fā)慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及心臟病等疾??；③存有風(fēng)濕性、惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)；④難治性高血壓；⑤急性腎衰竭；⑥中途退出研究；⑦嚴(yán)重青光眼。

1.4 方法 選擇費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)和貝朗血液透析濾過機(jī),以碳酸鹽透析液展開透析,設(shè)定血流量、透析液流量200～250、500 ml/min,3～4 h/次,3 次/周。

對照組采用常規(guī)化治療：就診后,患者采取糾正貧血、穩(wěn)定水電解質(zhì)及糾正酸中毒等治療,僅于靜脈端推注氯化鈉溶液(0.9%,20 ml)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合前列地爾治療：予患者前列地爾治療注射液治療,取藥物10 μg,將其溶于0.9%氯化鈉溶液(20 ml)中實(shí)施靜脈注射,1 次/d。

兩組均實(shí)施為期2 個(gè)月的治療。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后的臨床療效、肺動脈收縮壓、BNP、ET-1、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、不良反應(yīng)發(fā)生情況、SF-36 評分。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者體征、癥狀(水腫、水鹽代謝障礙及惡心等)消失視作顯效；患者體征、癥狀(水腫、水鹽代謝障礙及惡心等)較治療前好轉(zhuǎn)視作有效；未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)視作無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②于治療前后測定兩組肺動脈收縮壓。肺動脈收縮壓測定過程中患者取左側(cè)臥位,以彩超診斷儀測出三尖瓣、肺動脈瓣反流速度,而后結(jié)合Beronoulli 計(jì)算公式得出肺動脈收縮壓。同時(shí)于清晨采集空腹血,運(yùn)用放射免疫技術(shù)法測定ET-1,由酶聯(lián)免疫吸附劑測定法測定BNP。③炎性因子水平。收集兩組晨間空腹靜脈血5 ml,經(jīng)離心處理后取其上清液,測定方法為酶聯(lián)免疫吸附法,測定指標(biāo)為C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α。④不良反應(yīng)主要包括腹脹、惡心及局部紅腫等。⑤生活質(zhì)量依據(jù)SF-36 測定兩組生活質(zhì)量,該量表包含36 個(gè)條目,從8 個(gè)維度判斷生活質(zhì)量,如軀體角色、社會功能、活力、情感角色及心理衛(wèi)生等,分?jǐn)?shù)0～100 分,分?jǐn)?shù)越高,其生活質(zhì)量越高。量表測評過程中要求患者迅速作答,不得涂改。所納入患者均于超聲心動圖當(dāng)日開展SF-36 量表測定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率97.67%高于對照組的81.40%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療后肺動脈收縮壓、BNP、ET-1比較 治療后,觀察組患者肺動脈收縮壓(26.21±6.14)mm Hg、BNP(159.60±75.44)pg/ml、ET-1(34.88±10.24)pg/ml 均低于對照組的(33.96±8.31)mm Hg、(287.41±153.25)pg/ml、(56.91±11.08)pg/ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后肺動脈收縮壓、BNP、ET-1 比較()

表2 兩組患者治療后肺動脈收縮壓、BNP、ET-1 比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療后炎性因子水平比較 治療后,觀察組患者C 反應(yīng)蛋白(6.18±1.78)mg/L、白細(xì)胞介素-6(15.06±6.05)pg/ml、腫瘤壞死因子-α(12.03±4.10)pg/ml,低于對照組的(12.36±2.08)mg/L、(25.03±5.04)pg/ml、(19.96±4.12)pg/ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后炎性因子水平比較()

表3 兩組患者治療后炎性因子水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生腹脹1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%；對照組發(fā)生腹脹1 例、惡心2 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.049,P＞0.05)。

2.5 兩組患者SF-36 評分比較 治療后,觀察組患者SF-36 評分(78.52±6.82)分高于對照組的(64.95±7.54)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.752,P＜0.05)。

3 討論

實(shí)踐指出,導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者診療過程中出現(xiàn)心血管死亡的關(guān)鍵因素為充血性心衰,而在一般群體中肺動脈高壓則是引致充血性心衰發(fā)生的主要因素［4］。針對維持性血液透析肺動脈高壓患者展開診療,可對重癥心血管不良事件加以有效防治?，F(xiàn)階段研究中關(guān)于肺動脈高壓致病機(jī)制尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論,相關(guān)機(jī)制如下。①肺血管對應(yīng)阻力加強(qiáng)：部分亞臨床肺血管栓塞亦或是血管鈣化均可使肺血管對應(yīng)阻力加強(qiáng),疾病進(jìn)展為終末期腎病時(shí)常表現(xiàn)為肺血管轉(zhuǎn)移性鈣化。同時(shí),終末期腎病患者多并存心功能不全,繼而使左室舒張末壓增升,引致肺血管發(fā)生重構(gòu),導(dǎo)致結(jié)締組織、肺毛細(xì)血管中內(nèi)皮細(xì)胞大量形成,進(jìn)而強(qiáng)化肺血管對應(yīng)阻力［5］。②血管內(nèi)皮功能異常：因進(jìn)入終末期,患者自身激素與代謝異?？芍卵苁鎻垺⑹湛s因子發(fā)生,相應(yīng)使肺血管收縮,削弱肺血管順應(yīng)性。同時(shí),此類患者血管內(nèi)皮細(xì)胞因受缺血、缺氧及高血壓等因素影響,進(jìn)一步加重肺血管內(nèi)皮組織損傷。③其他因素：有資料顯示,自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)會使患者心輸出量加強(qiáng),從而大大增加了肺動脈高壓發(fā)生可能性［6］。血液透析患者存在一定的特異性炎癥效應(yīng),且伴貧血表現(xiàn),易發(fā)生超負(fù)荷事件。過往研究發(fā)現(xiàn),無尿毒癥表現(xiàn)的肺動脈高壓患者,其在運(yùn)用肺血管增擴(kuò)劑時(shí)會使運(yùn)動耐量發(fā)生變化,削弱肺血管阻力。然而,在維持性血液透析患者中效果并不理想［7,8］。

結(jié)果顯示：觀察組總有效率97.67%高于對照組的81.40%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,觀察組患者肺動脈收縮壓(26.21±6.14)mm Hg、BNP(159.60±75.44)pg/ml、ET-1(34.88±10.24)pg/ml 均低于對照組的(33.96±8.31)mm Hg、(287.41±153.25)pg/ml、(56.91±11.08)pg/ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示前列地爾可增強(qiáng)臨床療效,改善肺動脈高壓。分析：BNP 為利鈉多肽成員之一,于體內(nèi)心臟器官中水平最高,其是截至目前運(yùn)用于右心功能評估的關(guān)鍵性指標(biāo)。有關(guān)資料指出,BNP 于心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征及肺動脈高壓等發(fā)生中占有重要地位［9］。內(nèi)皮素(ET)為內(nèi)源性縮血管肽,來源于血管內(nèi)皮組織,其可與內(nèi)皮素受體有機(jī)結(jié)合,加速內(nèi)皮收縮因子形成,進(jìn)而使組織處于缺氧、缺血狀態(tài)［10］。有學(xué)者指出［11］,維持性血液透析肺動脈高壓患者其動脈中ET-1 呈高水平表達(dá),其水平高低與肺動脈壓呈正相關(guān)。前列地爾為高效血管增擴(kuò)劑,在20 世紀(jì)60 年代由瑞典研究者于精液中提取而來。有關(guān)研究表示［12］,前列地爾增擴(kuò)血管的原理是經(jīng)選擇性削弱機(jī)體肺動脈阻力及壓力實(shí)現(xiàn),可大幅度提高心臟輸出量。而肺組織為前列腺素形成關(guān)鍵器官組織,亦是滅活前列腺素的主要場所。一次肺代謝可滅活近90%的前列腺素。前列地爾注射液為前列腺素E1注射劑的一種,以脂微球?yàn)檩d體,具高內(nèi)源性活性及生理活性。用藥后不僅對血管平滑肌產(chǎn)生作用,且能增擴(kuò)機(jī)體血管,加強(qiáng)血流量,糾正末梢循環(huán)。同時(shí),此藥物可拮抗機(jī)體血小板凝集,阻滯血栓素A2形成,繼而抑制血栓形成,平穩(wěn)細(xì)胞膜性質(zhì),降低炎癥效應(yīng)［13］。本研究結(jié)果顯示：治療后,觀察組患者C 反應(yīng)蛋白(6.18±1.78)mg/L、白細(xì)胞介素-6(15.06±6.05)pg/ml、腫瘤壞死因子-α(12.03±4.10)pg/ml,低于對照組的(12.36±2.08)mg/L、(25.03±5.04)pg/ml、(19.96±4.12)pg/ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示前列地爾可下調(diào)炎性因子水平,減輕免疫損傷。有文獻(xiàn)指出［14］,透析群體約30%存在炎癥表現(xiàn),且C 反應(yīng)蛋白水平較普通人群明顯升高,原因?yàn)椋孩倌I衰竭自身可促炎癥因子與其產(chǎn)物大量堆積；②透析環(huán)境下氧化應(yīng)激效應(yīng)加強(qiáng)；③透析膜與透析液質(zhì)量影響。通過采取前列地爾治療,患者炎癥介質(zhì)水平顯著降低。前列地爾經(jīng)脂微球蛋白包裹,保證了其活性,能夠到達(dá)其作用位置,發(fā)揮血小板抗凝集作用,并且該藥物能夠?qū)Ψ谓M織產(chǎn)生選擇性作用,擴(kuò)張肺動脈,使肺動脈壓力及血管阻力大幅度下降,進(jìn)而達(dá)到右心負(fù)荷減輕目的,促進(jìn)心功能恢復(fù)。結(jié)果顯示：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.049,P＞0.05)。觀察組患者SF-36 評分(78.52±6.82)分高于對照組的(64.95±7.54)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.752,P＜0.05)。提示前列地爾具較高的用藥安全性,可優(yōu)化患者生活質(zhì)量。維持性血液透析肺動脈高壓患者受疾病、醫(yī)療費(fèi)用等因素影響,常常出現(xiàn)焦慮、絕望及悲觀等情緒,產(chǎn)生心理障礙,降低依從性及生命質(zhì)量。前列地爾主要成分為前列腺素E,該成分能夠?qū)ρ“寰奂盎罨a(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用,同時(shí)可防治動脈硬化,增擴(kuò)腎血管,促進(jìn)腎小球微循環(huán)得到改善,提高腎血流量［15］。同時(shí)此藥物通過對免疫應(yīng)答效應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié),促使細(xì)胞抑制下降,進(jìn)而減輕了腎臟炎性反應(yīng),阻滯腎小球硬化,從而實(shí)現(xiàn)尿蛋白改善目的。前列地爾對患者惡心、水腫等癥狀有積極作用,基于常規(guī)治療給予前列地爾治療,可延緩腎衰竭進(jìn)展,優(yōu)化生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)少,安全性高［16］。

綜上所述,維持性血液透析肺動脈高壓采取前列地爾診療效果確切,可糾正或改善肺動脈高壓,降低炎性因子水平,減輕免疫損傷,且不良反應(yīng)少,有效提高了患者生活質(zhì)量,屬理想、安全的治療方案,值得借鑒。本研究不足在于樣本采集少,觀察時(shí)間短,未來還需開展多中心、大樣本的研究,為臨床提供更為全面的參考依據(jù)。