戴淑文 張良 杜德榮

甲真菌病是由酵母菌、皮膚癬菌以及非皮膚癬菌類霉菌等各種真菌所致趾甲或指甲感染,皮膚真菌疾病中有近30%為甲真菌病,其患病率隨著年齡上升而逐漸升高,兒童甲真菌病相對少見,但是近期研究顯示,兒童甲真菌病逐漸低齡化,且其發(fā)病率也呈上升趨勢［1］。甲真菌病會影響患兒趾甲或指甲美觀情況,病情嚴重者甚至會影響患兒正常生活,甲真菌病診斷與治療尚無統(tǒng)一標準,存在診斷不準確、盲目應用口服藥物等問題,導致患者治療效果不佳［2］。基于此,本研究對醫(yī)院收治的甲真菌病患兒臨床特點與致病菌分布情況進行了分析,以便指導以后甲真菌病患兒治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年8 月～2021 年9 月收治的68 例甲真菌病患兒資料予以回顧性分析。納入標準：①有明顯甲真菌病病損癥狀,真菌鏡檢以及真菌病原菌培養(yǎng)均顯示為陽性；②接受致病菌培養(yǎng)前患兒未行抗真菌治療；③年齡1～13 歲；④患兒各項資料完整。排除標準：①就診前已經接受抗真菌治療者；②并發(fā)手足濕疹、扁平苔蘚、變態(tài)反應性皮膚病、結締組織病或者銀屑病者；③伴甲溝炎或者念珠菌性甲床炎者；④合并活動性感染、惡性腫瘤者；⑤伴糖尿病者。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 收集患兒性別、年齡、甲外傷史、發(fā)病季節(jié)、病甲部位、生活習慣、臨床類型、治療方案及療效。

1.2.2 真菌鏡檢及病原菌培養(yǎng) 患兒病甲采用75%酒精進行消毒處理,收集病甲屑轉移至滅菌玻片上,將其分為兩份,分別用于鏡檢與真菌培養(yǎng)。滅菌玻片上滴加10%濃度氫氧化鉀1 滴,酒精燈稍微加熱處理后將標本溶解,加蓋蓋玻片輕壓后進行鏡檢,顯微鏡下可見孢子或(和)菌絲顯示為陽性。另一份樣品在沙堡弱培養(yǎng)基上接種標本,在37℃培養(yǎng)4 周,4 周后培養(yǎng)基上沒有觀察到菌落生長顯示為陰性。按照菌落生長速度、形態(tài)、色素、大小以及鏡下結構進行菌種鑒定,情況必要時需要進行37℃生理生化反應以及玻片小培養(yǎng),若是存在酵母樣菌落生長則需要加用科瑪嘉顯色培養(yǎng)基進行培養(yǎng)基和API 20C AUX 型號酵母菌鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)進一步鑒定。

1.2.3 藥敏試驗 藥敏試驗藥物選擇抗絲狀真菌藥物(伏立康唑、特比萘芬、氟康唑以及伊曲康唑)與抗假絲酵母菌藥物(氟康唑、伊曲康唑、酮康唑以及伏立康唑),選擇液基稀釋法進行藥敏實驗,最終結果以MIC 值點判讀法進行判定,其中特比萘芬MIC 為與對照相比肉眼完全不能觀察到生長(100%)的最低用藥濃度,而唑類MIC 則為與對照比較,生長顯著抑制(80%)最低藥物濃度,測定結果為MIC 幾何均值及MIC 范圍,最終結果均需要測定2 個孔,測定結果一致為最終MIC值。質控菌株選擇近平滑假絲酵母菌(ATCC22019)。藥敏試驗具體步驟參照美國臨床實驗室發(fā)布藥敏試驗方案［3,4］進行。

1.3 觀察指標 分析患兒臨床特征、致病菌分布情況以及抗真菌藥物對甲真菌病病原菌的MIC。

2 結果

2.1 患兒臨床特征分析 68 例患兒中主要為男性(60.29%),主要分布年齡為10～13 歲(60.29%)；主要在夏季(30.88%)與秋季(35.29%)發(fā)病,大部分患兒病甲部位在趾甲(66.18%)；吮吸指甲習慣的患兒占7.35%；甲外傷史的患兒占19.12%,手足癬史的患兒占14.71%,甲真菌感染家族史的患兒占83.82%；遠端側位甲下型甲真菌病、全甲營養(yǎng)不良型甲真菌病、淺表白甲型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病占比分別為55.88%、27.94%、11.76%、4.41%；66.18%患兒采用抗絲狀真菌藥物治療,33.82%采用抗假絲酵母菌藥物治療。在1 個療程治療后,67.65%的患兒治愈,20.59%的患兒治療顯效,7.35%的患兒好轉,4.41%的患兒治療無效,其中治療無效患兒中2 例為淺表白甲型甲真菌病、1 例為淺表白甲型甲真菌病；淺表白甲型甲真菌病患兒持續(xù)接受特比萘芬治療3 個月后痊愈,淺表白甲型甲真菌病患兒在應用5%阿莫羅芬搽劑治療2 個月,伊曲康唑治療1 個月后痊愈。見表1。

表1 68 例患兒臨床特征分析［n(%)］

2.2 致病菌分布情況分析 68 例患兒收集指甲或趾甲屑標本共培養(yǎng)出菌株56 株,包括皮膚癬菌、酵母菌、霉菌,占比分別為78.57%、17.86%、3.57%,其中皮膚癬菌以紅色毛癬菌(64.29%)與須癬毛癬菌(10.71%)為主,酵母菌以克柔念珠菌(8.93%)、光滑念珠菌(3.57%)為主,霉菌包括曲霉(1.79%)、青霉(1.79%)。見表2。

表2 致病菌分布情況分析［株(%)］

2.3 抗真菌藥物對甲真菌病病原菌的MIC 分析 紅色毛癬菌、須癬毛癬菌對特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數均較低,紫色毛癬菌對特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數均較高；克柔念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、白念珠菌及曲霉、青霉對特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數均較低。見表3。

表3 抗真菌藥物對甲真菌病病原菌的MIC 分析(μg/ml)

3 討論

甲真菌病高發(fā)于成年群體中,兒童受甲接觸面積有限且生長速度迅速、出現(xiàn)外傷幾率低、合并足癬以及真菌定植率低等因素影響,兒童群體中甲真菌中發(fā)病率較低［5］。研究顯示,兒童甲真菌病發(fā)病率逐漸增加,且呈現(xiàn)為低齡化趨勢,嬰幼兒發(fā)病率逐漸上升,且患兒病情發(fā)展迅速［6］。本研究中68 例患兒主要為男性,60.29%患兒年齡分布在10～13 歲,主要在夏季(30.88%)與秋季(35.29%)發(fā)病,這可能與隨著年齡增長,患兒與外界環(huán)境接觸機會增加,導致患兒會因為各種理化原因受到損傷有關,因此10～13 歲患兒甲真菌病患病率較高,而春秋季發(fā)病率較高主要是因為夏秋季氣溫濕熱,患兒容易出汗,真菌繁殖迅速［7］。大部分患兒發(fā)病部位在趾甲(66.18%),少部分患者會合并指甲(13.24%),這可能與患兒穿著鞋襪透氣性不佳,足部容易出汗,趾甲較易被真菌感染有關,提示對于這部分患兒應該及時更換透氣性良好鞋襪,盡可能避免患兒病情進一步加重。83.82%患兒有甲真菌感染家族史,對于家庭成員中有甲真菌感染史則應該及時接受治療,避免共用生活物品,以減少兒童甲真菌病感染發(fā)生率［8,9］。本研究中甲真菌病種類主要為遠端側位甲下型甲真菌病,此種分型甲真菌病形成主要為初始真菌侵入甲板,從甲周側緣或者遠端皮膚角質層開始,炎癥逐漸增加導致甲下膠質增生,進而導致甲床與甲板分離,真菌進入甲板,最終誘使甲板破潰甚至變污［10］。本研究中患兒接受抗絲狀真菌藥物與抗假絲酵母菌藥物進行治療,3 例患兒在治療1 個療程后療效不佳,但是延長療程后病情好轉。

本研究真菌培養(yǎng)陽性率為82.35%,其中皮膚癬菌、酵母菌、霉菌占比分別為78.57%、17.86%、3.57%,可見甲真菌病患兒主要為皮膚癬菌,皮膚癬菌會導致皮膚或者皮下角蛋白組織感染,是導致感染性皮膚病發(fā)病率最高病原菌。鄭文愛等［11］研究結論不同于本研究中結果,其研究中甲真菌病患者病原菌中酵母樣菌屬占比較高,其次為皮膚癬菌屬,這與本研究中相關結論不同。本研究中皮膚癬菌主要為紅色毛癬菌(64.29%),酵母菌以克柔念珠菌(8.93%)、光滑念珠菌(3.57%)為主。臨床上認為紅色毛癬菌是一種無致病性污染菌與腐生菌,多會導致淺部皮膚感染發(fā)生［12］。本研究進一步了解甲真菌病患兒致病菌耐藥性,結果顯示紫色毛癬菌對特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數均較高,表明紫色毛癬菌對研究中所用抗真菌藥物耐藥,提示對于紫色毛癬菌所致甲真菌病的患兒應該選用其他藥物進行治療,而酵母菌、霉菌等其他病原菌對研究所用藥物敏感。

綜上所述,甲真菌病患兒有其獨有臨床特點,臨床上可以依據患兒臨床特點進行甲真菌病防治,致病病原菌主要為紅色毛癬菌,大部分病原菌對于研究所用藥物敏感,僅紫色毛癬菌對所用藥物耐藥,需要選擇其他藥物進行治療。