譚偉欣 謝學(xué)文 符名赟 陳樹清

正骨十四法是本院骨科的一大特色,是廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的項(xiàng)目。但正骨十四法的精妙之處,難以掌握,難以標(biāo)準(zhǔn)化。目前傳統(tǒng)的正骨方法,通過閱讀X 線、CT 片等影像輔助,醫(yī)生很難在短時(shí)間內(nèi)完全透徹地掌握骨折的解剖形態(tài),骨折移位與周圍肌肉韌帶組織的關(guān)系,導(dǎo)致醫(yī)生不能給患兒進(jìn)行有效的正骨手法復(fù)位［1］。如何將理論知識(shí)有效融入到臨床正骨手法操作中,提高正骨十四法的療效,已成為推廣本院正骨十四法的一個(gè)重要課題。肱骨髁上骨折是臨床常見骨折,運(yùn)用正骨十四法手法復(fù)位,免除患兒手術(shù)痛苦,有很好的發(fā)展前景。隨著 3D 打印技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,3D打印肱骨髁上骨折模型成為解決骨科正骨手法推廣問題的有效手段［2］。本次研究嘗試將 3D 打印肱骨髁上骨折模型應(yīng)用到正骨十四法臨床實(shí)踐中,顯著提高了治療效果,有利于正骨手法推廣,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1～3 月收治的肱骨髁上骨折患兒4 例進(jìn)行3D 造模,其中伸直橈偏型、伸直尺偏型、屈曲型、粉碎型各1 例,患兒進(jìn)行手法正骨前接受本院的飛利浦256 排CT 機(jī)檢查,完成肘部CT檢查后,依據(jù)CT 圖像通過Mimics10.01 軟件進(jìn)行CT 圖像3D 重建,通過Geomagic studio 軟件編輯處理后,進(jìn)行3D 打印,制作成3D 打印模具。選取2020 年1～8 月肱骨髁上骨折患兒40 例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組20 例。觀察組男15 例,女5 例；年齡3～10 歲,平均年齡(6.23±2.58)歲。對(duì)照組男14 例,女6 例；年齡2～9 歲,平均年齡(6.27±2.71)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。造?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：符合肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒無CT 檢查禁忌；患兒及家屬同意進(jìn)行3D 打印。造?；純号懦龢?biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；無法配合行CT 檢查及3D 打印者。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論批準(zhǔn),獲得研究權(quán)限。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 觀察組由本院骨科醫(yī)生先觀察對(duì)應(yīng)骨折分型的3D 打印模型,再運(yùn)用正骨十四法手法治療,再用小夾板固定。對(duì)照組由本院骨科醫(yī)生直接運(yùn)用正骨十四法手法治療,再用小夾板固定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別在術(shù)后即時(shí)、術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查X 光片,采用HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)患兒肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況,評(píng)分內(nèi)容包括疼痛(30 分)、功能(20 分)、矢狀面活動(dòng)范圍(20 分)、肌肉力量(10 分)、屈曲攣縮(6 分)、伸直攣縮(6 分)、旋前(4 分)、旋后(4 分),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100 分,良：80～89 分,可：70～79 分,差：60～69 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組HSS 肘關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組HSS 肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較(,分)

表2 兩組HSS 肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

中醫(yī)正骨手法在臨床運(yùn)用中,常常遇到只能意會(huì)不能言傳的困難,加大了中醫(yī)正骨手法的推廣難度。3D 打印通過高度還原骨折的立體模型,讓操作者更容易建立立體的骨折移位走向思維,從而更深刻理解骨折復(fù)位的原理。

本次研究采用相關(guān)軟件,根據(jù)CT 四維重建圖像,使用3D 打印機(jī)將其轉(zhuǎn)化成為立體三維模型,使用可塑性強(qiáng)的ABS 材料造成實(shí)體模型。優(yōu)點(diǎn)如下：根據(jù)等比例的標(biāo)準(zhǔn)CT 四維重建圖像模型,可使模型與骨折類型具有高相似度；讓操作者更直觀學(xué)習(xí)肱骨髁上骨折的骨折移位方向,與周圍肌肉、軟組織的關(guān)系。但仍存在不足之處,3D 打印技術(shù)仍需要不斷提高清晰度、精細(xì)度,滿足臨床需要。在中醫(yī)正骨的臨床應(yīng)用中,操作者通常遇到的困難是不了解骨折的移位走向。中醫(yī)正骨骨折復(fù)位的其中一個(gè)技巧是 “從哪里來,回哪里去”。如果操作者不清楚骨折是如何發(fā)生移位,在復(fù)位過程中便不知如何讓骨折返回原始位置,從而讓骨骼恢復(fù)原來的解剖狀態(tài)。

借助3D 打印模型可以充分了解骨折塊間的三維結(jié)構(gòu)、明確骨折的分類、了解各骨折碎塊間的關(guān)系［3］。3D 打印技術(shù)是基于數(shù)字模型數(shù)據(jù),運(yùn)用逐層疊加材料建成的實(shí)體三維模型。骨科的正骨手法的臨床應(yīng)用中,需要醫(yī)生熟悉人體骨骼結(jié)構(gòu),要有一定的空間想象能力,所以中醫(yī)正骨手法目前面臨的其中一個(gè)問題是缺乏直觀性和實(shí)操性［4］。

骨科的相關(guān)影像學(xué)涉及骨骼、神經(jīng)、血管重建的問題［5,6］。因此骨科學(xué)需要融入影像學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科。骨科醫(yī)師必須熟悉掌握解剖知識(shí)?？膳R床實(shí)踐中,骨傷科的操作者經(jīng)常遇到的困難如下：傳統(tǒng)骨傷正骨手法,通過操作者的觸摸辨認(rèn),結(jié)合X 光片、CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)資料來辨別骨折的移位走向。遇到病例,傳統(tǒng)的骨傷科手法對(duì)于操作者來說,很難精準(zhǔn)復(fù)位,需要個(gè)人慢慢摸索,心領(lǐng)神會(huì)的頓悟才能掌握。

使用 3D 打印技術(shù)制造的骨折模型可有效解決上述問題,能等比例清晰立體地顯示人體各類型骨折的結(jié)構(gòu)［7］,讓操作者無失真地觀察骨折移位走向。彌補(bǔ)了骨折實(shí)體模型的缺失［8,9］。3D 打印技術(shù)可以立體地復(fù)制經(jīng)典病例以及罕見的臨床情況,更利于操作者提升臨床思維及手法的模擬實(shí)操。在模擬實(shí)操中更能多角度地體會(huì)骨折的解剖特點(diǎn),也更容易理解影像學(xué)的特點(diǎn),在以后的操作中更能通過讀懂影像學(xué)來輔助手法操作［10］。針對(duì)一些骨折移位復(fù)雜、難以使操作者充分理解與掌握的肱骨髁上骨折病例,根據(jù)影像學(xué)資料,應(yīng)用3D 打印技術(shù)制作骨折模型,并將其應(yīng)用于臨床中,可以讓操作者很直觀地了解骨骼結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)并理解肱骨髁上骨折發(fā)生的病因與原理。很快能熟識(shí)并加以應(yīng)用相對(duì)應(yīng)的手法整復(fù)骨折,顯著提高了治療效果。3D打印可以從多個(gè)角度進(jìn)行觀察,大大增強(qiáng)了對(duì)于復(fù)雜形態(tài)骨骼的理解和認(rèn)識(shí),可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)二維圖像觀察視野有限的不足,提高療效。

小兒骨傷科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,教學(xué)的內(nèi)容包括大量診斷性操作和治療性操作,部分醫(yī)生自身技術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺,理論知識(shí)及動(dòng)手能力有差異,遇到的問題不盡相同,基于 3D 打印技術(shù)的操作模擬可實(shí)現(xiàn)對(duì)操作者的個(gè)體化輔助［11-13］。

目前,3D 打印技術(shù)在小兒骨科正骨領(lǐng)域的應(yīng)用時(shí)間尚短。3D 打印技術(shù)還存在實(shí)際的問題,如分辨率、造價(jià)、打印材料等。但隨著 3D 打印技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛,其制作工藝精細(xì)度及打印材料不斷改進(jìn),可以更利于使用［14］。

從目前的發(fā)展趨勢(shì),3D 打印技術(shù)不僅在正骨手法中帶來積極意義,還將越來越廣地應(yīng)用于骨傷科的固定、矯形方案設(shè)計(jì)等方面。將 3D 打印模型用于骨科的治療前規(guī)劃及正骨手法模擬,也有利于正骨手法順利進(jìn)行［15］。3D 打印將會(huì)更大程度地保護(hù)稀缺的實(shí)體病例資源、提升正骨操作者的實(shí)踐水平、更仿真地模擬操作,極大地提升骨傷科手法治療的質(zhì)量和效果,從而進(jìn)一步提高療效和患兒的滿意度,保護(hù)患兒的權(quán)益,使中醫(yī)正骨手法得以推廣［16］。但目前3D 打印技術(shù)現(xiàn)階段尚不成熟,軟組織的清晰度需要不斷提高,課題研究中也遇到各種各樣的問題,需要不斷克服。

綜上所述,3D 打印模型對(duì)提高正骨手法治療肱骨髁上骨折療效顯著,利于正骨十四法的運(yùn)用,值得推廣應(yīng)用。