董俊,馬明,陳玲,張華玉,張鳴青
[聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科,福建 漳州363000]
遠端胃大部切除術是胃腸外科常見術式,主要適應證包括:胃潰瘍、胃穿孔和胃惡性腫瘤[1]。遠端胃大部切除術常規(guī)需行胃腸吻合,盡管有多種消化道重建方式,但胃腸重建后膽道結石發(fā)生率高達15%~25%[2-3]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是治療膽道結石的主要方式,但對于消化道重建患者失敗率較高[4-5]。超聲內(nèi)鏡檢查術(endoscopic ultrasonography,EUS)在食道癌、胃癌、壺腹部惡性腫瘤和胰膽管結石中應用廣泛,具有安全、無創(chuàng)和簡便等特點[6-7]。但是,EUS在膽結石伴消化道重建患者中的應用報道較罕見。本文探討EUS在胃大部切除術后膽總管結石患者中的應用效果。
回顧性分析聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院2020 年-2021 年收治的83 例胃大部切除術后因膽總管結石行ERCP的患者的臨床資料。觀察組(n=40)采用EUS+ERCP,對照組(n=43)采用ERCP。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
納入標準:①行ERCP或膽道探查,確診為膽總管結石者;②臨床病理資料完整;③有遠端胃大部切除病史;④年齡≥18 歲且≤75 歲。排除標準:①有腹部其他手術史;②有膽道結石病史;③有ERCP手術史;④合并嚴重心、腎和肺基礎疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意,所有患者簽署知情同意書。
1.2.1 一般處理 患者入院后,完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標、腫瘤指標、胸部CT、消化系統(tǒng)彩超和磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查。觀察組行ERCP取石治療當天先行EUS,對照組直接采用ERCP治療。若患者ERCP治療失敗,則采用腹腔鏡或開腹膽道探查術。EUS 和ERCP 均由同一組醫(yī)生操作,EUS診斷膽總管結石由兩位高年資醫(yī)生共同確認,最終診斷以ERCP或手術取出結石為標準。
1.2.2 EUS 患者鎮(zhèn)靜麻醉后,采用富士電子超聲胃鏡(型號:EG-530UT2)行EUS,參數(shù):探頭頻率7.5~10.0 MHz,深度5 cm。將探頭經(jīng)吻合口置于十二指腸乳頭處環(huán)形掃描,見膽總管末端走形,沿膽管走形向上追蹤,若尋找十二指腸乳頭困難,可先予胃壁肝門側(cè)尋找膽總管,沿管腔膽總管走形向下尋找十二指腸乳頭,腔內(nèi)高回聲后伴聲影,診斷為膽總管結石,退出超聲探頭,行ERCP。
1.2.3 ERCP 采用奧林巴斯電子十二指腸鏡(型號:TJF-260)行ERCP治療。內(nèi)鏡常規(guī)經(jīng)口腔食道、胃吻合口尋找十二指腸乳頭開口,經(jīng)乳頭插管注入造影劑顯影,判斷結石位置、大小和數(shù)目,并根據(jù)結石大小、部位和膽總管擴張深度,選擇內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)或內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)取石。
1.3.1 手術情況 手術時間、病理性質(zhì)、手術方式和吻合方式。
1.3.2 診斷準確率 術前MRCP和EUS診斷準確率。
1.3.3 ERCP 相關情況 手術時間、插管次數(shù)、透視時間、輻射劑量、成功率和相關不良事件[7]。
選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法;多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組中,36 例經(jīng)EUS 診斷為膽總管結石,診斷準確率為90.00%(36/40)。所有入組患者行MRCP 檢查,66 例經(jīng)MRCP 診斷為膽總管結石,診斷準確率為79.52%(66/83)。EUS 診斷準確率高于MRCP,但兩者比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.10,P=0.203)。
觀察組手術時間和透視時間明顯短于對照組,插管次數(shù)和輻射劑量明顯少于對照組,取石成功率明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者ERCP相關情況比較Table 2 Comparison of ERCP related conditions between the two groups
入組的83 例患者中,57 例ERCP 取石成功,成功率為68.67%(57/83)。單因素分析發(fā)現(xiàn):EUS和腹腔鏡手術患者取石成功率較高,多發(fā)結石患者取石失敗率較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 影響ERCP取石成功率的單因素分析 例(%)Table 3 Single factor analysis of influence of success rate of ERCP stone extraction n(%)
根據(jù)單因素分析結果,將差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic 分析。結果發(fā)現(xiàn):EUS 和腹腔鏡手術是影響ERCP 取石成功率的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。
表4 影響ERCP取石成功率的多因素Logistic分析Table 4 Multi factor Logistic analysis of influence of success rate of ERCP stone extraction
隨著內(nèi)鏡技術的提高和超聲設備的發(fā)展,超聲與內(nèi)鏡相結合的EUS應用越來越廣泛。肝外膽管系統(tǒng)毗鄰十二指腸球部和胃大彎側(cè),在空間上無腹腔脂肪和腸腔氣體干擾,有利于EUS 對膽管病變的檢查和診斷[8]。對于膽總管結石患者,采用EUS可以提高結石診斷率,降低入侵式檢查的使用率[9]。MRCP 是利用膽汁和胰液等液體的T2加權像呈高信號,形成胰膽管成像,對膽總管結石的診斷率較高[10]。MRCP 和EUS 在膽總管結石中均有較高的診斷準確率。有學者[11-12]通過系統(tǒng)性評價和前瞻性分析發(fā)現(xiàn),MRCP和EUS對膽總管結石診斷的靈敏度和特異度無差異。但也有Meta 分析[13]發(fā)現(xiàn),EUS 對膽總管結石的靈敏度高于MRCP。特別是對于細小結石,MRCP 易受膽汁流速和周圍組織密度影響,導致漏診,這方面EUS 優(yōu)于MRCP[14]。本研究中納入的對象為胃大部切除胃腸吻合術后患者。胃大部切除術中離斷迷走神經(jīng)肝支,膽囊收縮力減弱,膽汁排出減少,同時胃動素、血管活性腸肽和生長抑素等激素分泌改變,進一步導致了膽總管中的膽汁淤積,從而增加結石發(fā)生率[15-16]。且胃腸吻合術也增加了ERCP和EUS難度,可能影響其對膽總管結石的診斷。本研究中,EUS操作的主要難點有:十二指腸乳頭尋找困難和吻合口易形成銳角導致進鏡困難。筆者的經(jīng)驗是:在尋找不到十二指腸乳頭時,也可在吻合口上方,利用超聲探頭環(huán)形掃描尋找膽總管,沿膽總管走形向下追蹤,尋找十二指腸乳頭開口處,有利于提高膽總管結石診斷率。本研究中,EUS的膽管結石診斷率高于MRCP,但差異無統(tǒng)計學意義??赡苁且驗闃颖玖坎蛔?,若從MRCP成像原理分析,考慮原因為:消化道重建對于成像沒有造成干擾,EUS在消化道重建后的膽總管結石患者中,不一定具有明顯優(yōu)勢。
本研究中,觀察組EUS 續(xù)貫ERCP,較直接行ERCP 具有一定的價值和意義。先行EUS的優(yōu)勢:首先,可以直觀地了解膽總管結石大小、位置和形態(tài),對于ERCP的難度和角度有初步了解;其次,能明確十二指腸乳頭位置和開口,以及開口處是否有小結石嵌頓;最后,對于明確無法進鏡的患者,可以減少不必要的侵入檢查。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組手術時間和透視時間明顯短于對照組,輻射劑量也較對照組少。而在無胃腸吻合的膽總管患者中,國內(nèi)外學者[17-18]結論一致,都認為EUS能夠縮短ERCP手術時間和減少輻射劑量。筆者認為,對于胃腸吻合的患者,行ERCP取石最大的難題是術中十二指腸乳頭尋找困難,反復尋找操作,可能會發(fā)生嚴重并發(fā)癥,先行EUS,可以明確插管位置和方向,并及時辨別不適合ERCP的患者。本研究進一步通過多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn),EUS和腹腔鏡手術是影響ERCP 取石成功率的獨立危險因素。腹腔鏡手術相較于開腹手術,對周圍組織器官分離和牽拉較少,胃腸粘連程度較輕,粘連組織對吻合口牽拉角度較小,內(nèi)鏡通過相對容易。
目前,EUS在部分基層醫(yī)院中尚未普及,多數(shù)消化科內(nèi)鏡醫(yī)生也尚在學習階段,對于有消化道解剖異常的患者,應重視以下細節(jié):①操作醫(yī)師需有豐富的ERCP 經(jīng)驗,對胃腸解剖結構和常見吻合方式有充分認識;②EUS 和十二指腸鏡直徑較粗,需動作輕柔,不可盲目進鏡,也不可進鏡過快,避免造成損傷;③于胃體側(cè)壁環(huán)形掃描尋找膽總管,可邊診斷邊尋找十二指腸乳頭,節(jié)約手術時間;④應檢查掃描視野內(nèi)膽總管全段,避免漏診;⑤超聲成像質(zhì)量不佳時,要尋找原因,常見的原因有:探頭沒有緊貼腸壁,胃腸內(nèi)空氣較多或沒有注水。
綜上所述,對于胃大部切除術后膽總管結石患者,ERCP 取石前行EUS可縮短手術時間,減少輻射劑量。但對于膽總管結石診斷準確率,EUS與MRCP相比無明顯優(yōu)勢,主要原因可能是:本研究為回顧性研究,患者是否進行EUS受醫(yī)療費用、家屬選擇和設備維護等多方面影響,在一定程度上存在選擇偏倚,仍需進一步行大樣本和多中心隨機對照試驗來驗證。