董俊，馬明，陳玲，張華玉，張鳴青

[聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）消化內(nèi)科，福建 漳州363000]

遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)是胃腸外科常見術(shù)式，主要適應(yīng)證包括：胃潰瘍、胃穿孔和胃惡性腫瘤[1]。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)常規(guī)需行胃腸吻合，盡管有多種消化道重建方式，但胃腸重建后膽道結(jié)石發(fā)生率高達(dá)15%～25%[2-3]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽道結(jié)石的主要方式，但對于消化道重建患者失敗率較高[4-5]。超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（endoscopic ultrasonography，EUS）在食道癌、胃癌、壺腹部惡性腫瘤和胰膽管結(jié)石中應(yīng)用廣泛，具有安全、無創(chuàng)和簡便等特點[6-7]。但是，EUS在膽結(jié)石伴消化道重建患者中的應(yīng)用報道較罕見。本文探討EUS在胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院2020 年-2021 年收治的83 例胃大部切除術(shù)后因膽總管結(jié)石行ERCP的患者的臨床資料。觀察組（n=40）采用EUS+ERCP，對照組（n=43）采用ERCP。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行ERCP或膽道探查，確診為膽總管結(jié)石者；②臨床病理資料完整；③有遠(yuǎn)端胃大部切除病史；④年齡≥18 歲且≤75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部其他手術(shù)史；②有膽道結(jié)石病史；③有ERCP手術(shù)史；④合并嚴(yán)重心、腎和肺基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 患者入院后，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)、胸部CT、消化系統(tǒng)彩超和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查。觀察組行ERCP取石治療當(dāng)天先行EUS，對照組直接采用ERCP治療。若患者ERCP治療失敗，則采用腹腔鏡或開腹膽道探查術(shù)。EUS 和ERCP 均由同一組醫(yī)生操作，EUS診斷膽總管結(jié)石由兩位高年資醫(yī)生共同確認(rèn)，最終診斷以ERCP或手術(shù)取出結(jié)石為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 EUS 患者鎮(zhèn)靜麻醉后，采用富士電子超聲胃鏡（型號：EG-530UT2）行EUS，參數(shù)：探頭頻率7.5～10.0 MHz，深度5 cm。將探頭經(jīng)吻合口置于十二指腸乳頭處環(huán)形掃描，見膽總管末端走形，沿膽管走形向上追蹤，若尋找十二指腸乳頭困難，可先予胃壁肝門側(cè)尋找膽總管，沿管腔膽總管走形向下尋找十二指腸乳頭，腔內(nèi)高回聲后伴聲影，診斷為膽總管結(jié)石，退出超聲探頭，行ERCP。

1.2.3 ERCP 采用奧林巴斯電子十二指腸鏡（型號：TJF-260）行ERCP治療。內(nèi)鏡常規(guī)經(jīng)口腔食道、胃吻合口尋找十二指腸乳頭開口，經(jīng)乳頭插管注入造影劑顯影，判斷結(jié)石位置、大小和數(shù)目，并根據(jù)結(jié)石大小、部位和膽總管擴(kuò)張深度，選擇內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）或內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）取石。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間、病理性質(zhì)、手術(shù)方式和吻合方式。

1.3.2 診斷準(zhǔn)確率 術(shù)前MRCP和EUS診斷準(zhǔn)確率。

1.3.3 ERCP 相關(guān)情況 手術(shù)時間、插管次數(shù)、透視時間、輻射劑量、成功率和相關(guān)不良事件[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EUS在胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石中的診斷價值

觀察組中，36 例經(jīng)EUS 診斷為膽總管結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率為90.00%（36/40）。所有入組患者行MRCP 檢查，66 例經(jīng)MRCP 診斷為膽總管結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率為79.52%（66/83）。EUS 診斷準(zhǔn)確率高于MRCP，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.10，P=0.203）。

2.2 兩組患者ERCP手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組手術(shù)時間和透視時間明顯短于對照組，插管次數(shù)和輻射劑量明顯少于對照組，取石成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ERCP相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of ERCP related conditions between the two groups

2.3 影響ERCP成功率的單因素分析

入組的83 例患者中，57 例ERCP 取石成功，成功率為68.67%（57/83）。單因素分析發(fā)現(xiàn)：EUS和腹腔鏡手術(shù)患者取石成功率較高，多發(fā)結(jié)石患者取石失敗率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響ERCP取石成功率的單因素分析 例（%）Table 3 Single factor analysis of influence of success rate of ERCP stone extraction n（%）

2.4 影響ERCP成功率的多因素Logistic分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：EUS 和腹腔鏡手術(shù)是影響ERCP 取石成功率的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響ERCP取石成功率的多因素Logistic分析Table 4 Multi factor Logistic analysis of influence of success rate of ERCP stone extraction

3 討論

3.1 EUS和MRCP對膽總管結(jié)石的診斷價值

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和超聲設(shè)備的發(fā)展，超聲與內(nèi)鏡相結(jié)合的EUS應(yīng)用越來越廣泛。肝外膽管系統(tǒng)毗鄰十二指腸球部和胃大彎側(cè)，在空間上無腹腔脂肪和腸腔氣體干擾，有利于EUS 對膽管病變的檢查和診斷[8]。對于膽總管結(jié)石患者，采用EUS可以提高結(jié)石診斷率，降低入侵式檢查的使用率[9]。MRCP 是利用膽汁和胰液等液體的T2加權(quán)像呈高信號，形成胰膽管成像，對膽總管結(jié)石的診斷率較高[10]。MRCP 和EUS 在膽總管結(jié)石中均有較高的診斷準(zhǔn)確率。有學(xué)者[11-12]通過系統(tǒng)性評價和前瞻性分析發(fā)現(xiàn)，MRCP和EUS對膽總管結(jié)石診斷的靈敏度和特異度無差異。但也有Meta 分析[13]發(fā)現(xiàn)，EUS 對膽總管結(jié)石的靈敏度高于MRCP。特別是對于細(xì)小結(jié)石，MRCP 易受膽汁流速和周圍組織密度影響，導(dǎo)致漏診，這方面EUS 優(yōu)于MRCP[14]。本研究中納入的對象為胃大部切除胃腸吻合術(shù)后患者。胃大部切除術(shù)中離斷迷走神經(jīng)肝支，膽囊收縮力減弱，膽汁排出減少，同時胃動素、血管活性腸肽和生長抑素等激素分泌改變，進(jìn)一步導(dǎo)致了膽總管中的膽汁淤積，從而增加結(jié)石發(fā)生率[15-16]。且胃腸吻合術(shù)也增加了ERCP和EUS難度，可能影響其對膽總管結(jié)石的診斷。本研究中，EUS操作的主要難點有：十二指腸乳頭尋找困難和吻合口易形成銳角導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。筆者的經(jīng)驗是：在尋找不到十二指腸乳頭時，也可在吻合口上方，利用超聲探頭環(huán)形掃描尋找膽總管，沿膽總管走形向下追蹤，尋找十二指腸乳頭開口處，有利于提高膽總管結(jié)石診斷率。本研究中，EUS的膽管結(jié)石診斷率高于MRCP，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能是因為樣本量不足，若從MRCP成像原理分析，考慮原因為：消化道重建對于成像沒有造成干擾，EUS在消化道重建后的膽總管結(jié)石患者中，不一定具有明顯優(yōu)勢。

3.2 EUS續(xù)貫ERCP的臨床價值

本研究中，觀察組EUS 續(xù)貫ERCP，較直接行ERCP 具有一定的價值和意義。先行EUS的優(yōu)勢：首先，可以直觀地了解膽總管結(jié)石大小、位置和形態(tài)，對于ERCP的難度和角度有初步了解；其次，能明確十二指腸乳頭位置和開口，以及開口處是否有小結(jié)石嵌頓；最后，對于明確無法進(jìn)鏡的患者，可以減少不必要的侵入檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間和透視時間明顯短于對照組，輻射劑量也較對照組少。而在無胃腸吻合的膽總管患者中，國內(nèi)外學(xué)者[17-18]結(jié)論一致，都認(rèn)為EUS能夠縮短ERCP手術(shù)時間和減少輻射劑量。筆者認(rèn)為，對于胃腸吻合的患者，行ERCP取石最大的難題是術(shù)中十二指腸乳頭尋找困難，反復(fù)尋找操作，可能會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，先行EUS，可以明確插管位置和方向，并及時辨別不適合ERCP的患者。本研究進(jìn)一步通過多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，EUS和腹腔鏡手術(shù)是影響ERCP 取石成功率的獨立危險因素。腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)，對周圍組織器官分離和牽拉較少，胃腸粘連程度較輕，粘連組織對吻合口牽拉角度較小，內(nèi)鏡通過相對容易。

3.3 EUS應(yīng)用于消化道解剖異?；颊咧械淖⒁馐马?/h3>

目前，EUS在部分基層醫(yī)院中尚未普及，多數(shù)消化科內(nèi)鏡醫(yī)生也尚在學(xué)習(xí)階段，對于有消化道解剖異常的患者，應(yīng)重視以下細(xì)節(jié)：①操作醫(yī)師需有豐富的ERCP 經(jīng)驗，對胃腸解剖結(jié)構(gòu)和常見吻合方式有充分認(rèn)識；②EUS 和十二指腸鏡直徑較粗，需動作輕柔，不可盲目進(jìn)鏡，也不可進(jìn)鏡過快，避免造成損傷；③于胃體側(cè)壁環(huán)形掃描尋找膽總管，可邊診斷邊尋找十二指腸乳頭，節(jié)約手術(shù)時間；④應(yīng)檢查掃描視野內(nèi)膽總管全段，避免漏診；⑤超聲成像質(zhì)量不佳時，要尋找原因，常見的原因有：探頭沒有緊貼腸壁，胃腸內(nèi)空氣較多或沒有注水。

綜上所述，對于胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者，ERCP 取石前行EUS可縮短手術(shù)時間，減少輻射劑量。但對于膽總管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率，EUS與MRCP相比無明顯優(yōu)勢，主要原因可能是：本研究為回顧性研究，患者是否進(jìn)行EUS受醫(yī)療費用、家屬選擇和設(shè)備維護(hù)等多方面影響，在一定程度上存在選擇偏倚，仍需進(jìn)一步行大樣本和多中心隨機(jī)對照試驗來驗證。

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