赫蘭曄 賈小強※ 李嘉俊 蘇 亮 王 芳 曹威巍

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053)

功能性便秘(Functional constipation, FC)是在除外消化道器質(zhì)性病變后，由其他因素所致的慢性便秘，臨床表現(xiàn)主要為便次減少、便質(zhì)異常以及排便不盡感或排便困難，其發(fā)病不受性別、年齡的影響[1]。全球發(fā)病率為2%～28%[2]，尤其以65歲以上的老年人患病率較高[3，4]。長期的排便不暢會影響老年人的情緒，加快機體衰老速度，加重心腦血管疾病，甚至有誘發(fā)腫瘤的可能[5-7]。因此，對于老年FC有效的治療方案顯得尤為重要及迫切。結合老年FC的體質(zhì)及癥狀、體征，我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)病多屬輪樞不運，升降失職之故，應從脾腎論治，調(diào)暢氣機樞軸，可效如桴鼓[8，9]。因此，本文基于脾腎相關理論闡述老年性便秘證治，現(xiàn)闡述如下。

1 脾腎互濟 輪樞有序 升降相得則腸腑自通

1.1 中宮之土 助運腎陽 人之陽氣根于腎而資生于脾，脾雖為孤藏，但可灌四傍。水谷入胃，脾陽助運，六腑轉(zhuǎn)化，精微上奉，化為氣血，充養(yǎng)經(jīng)絡。腎主司前后二陰，統(tǒng)管傳送與疏泄二便之職，渣滓傳下，則為糞溺。萬物負陰而抱陽，陰陽之間即為中氣之脾土。土分戊己，戊土為胃，己土為脾。根據(jù)《四圣心源》中元氣論認為戊土可下行，陽降而化為陰，陰降于右，則至于肺，陰降于下，而至于腎[10]。陰極則陽生，故純陰之中，又含有陽氣。陰中有陽，則水溫而精盈；陽中有陰，則氣清而神旺。大腸排泄功能的動力來自腎陽的溫煦和氣化作用，而腎的溫煦作用正常發(fā)揮依賴于中州之運。

1.2 脾腎互濟 涇渭自通 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，《素問·厥論》就提及通過脾的運化可以行胃之津液的觀點。脾之化的功能可以把固態(tài)的水谷物質(zhì)轉(zhuǎn)化為津液精微；而脾之運的功能可使氣血之精華布散全身[11]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云[12]：“腎者水臟，主津液”，故五臟之液均由腎氣化生而來。若腎氣盛，則五臟之液充沛，是故津液盛則大便順暢如常；若津液枯，則無液行舟，排便努掙。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·大便秘結源流》中亦提出大便秘結的病因可歸結于腎[13]。清代醫(yī)家陳士鐸也在《石室秘錄》論命門篇中提及命門會影響大腸傳導功能[14]。因此，大腸主津，小腸主液，都離不開腎陰的濡養(yǎng)作用。

1.3 氣機調(diào)暢 開闔有度 人體之氣的順暢有賴于脾腎二臟功能的協(xié)同作用。脾氣主升，是保障人體臟腑、組織、器官、肌肉相對恒定于一定位置的重要因素?！端貑枴ゐ粽摗穂12]認為：“脾主身之肌肉”《靈樞·本神》[15]曰：“脾氣虛則四肢不用”，隨著年齡增長，不僅外在的皮膚會松弛，內(nèi)在的胃腸道也會衰老?！秷A運動的古中醫(yī)學》[16]云：“人身中氣如軸，四維如輪。軸運輪行，輪運軸靈”。若中焦氣機調(diào)暢，升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，中州斡旋，四象升降有序。若中軸氣機失調(diào)，軸不旋轉(zhuǎn)，則輪不升降。腎主納氣，為氣之本，可司清濁之運化。氣根于腎而藏于肺，肺與大腸相表里，呼吸開闔有度，則大便通暢。

2 脾腎虧虛 輪樞不運 升降失職則糟粕難行

研究[17]表明：65歲以上老年人以氣虛和陽虛體質(zhì)最為多見。老年人由于陽氣偏弱，正氣不足，易生百病。機體氣血生化缺乏動力，整體易偏于凝滯狀態(tài)，為陽虛、氣滯、痰濕、血瘀等各種病理因素的出現(xiàn)孕育了條件，使得他邪乘虛而入，誘發(fā)疾患。

臨證中，F(xiàn)C多責之于燥結，結合老年人的特殊體質(zhì)，則應考慮中氣下陷、腎氣不固者多。清代醫(yī)家陳修園在《景岳新方砭·毓麟珠》記載：“水與土相演而生草，脾與腎相和而生人”[18]。由于脾腎二臟在人的生、長、壯、老各個階段都具有十分重要的作用，加之五勞七傷皆可傷及，應謹慎防護，如因偏嗜肥厚油膩之物，內(nèi)生火邪，熱灼津液，進而造成無水載舟，大便艱澀；如久病傷及腎陽，命門火少，寒凝膀胱，而致小便過利，腸道干涸，傳導失司而致FC。

《類經(jīng)》中亦提及了水與氣的關系，認為“水與氣乃為同類”。譬如，水在釜中，加薪則水見變少，因為水變?yōu)闊o形無象之氣跑掉了。若此時加一個蓋子在釜上，則化做水的氣又變成了水，水與氣本就為一體兩態(tài)。潤萬物者，莫潤乎水。腎為先天之本，主骨，其榮在發(fā)，當年歲漸長，筋骨失濡，肌肉不榮，則形體皆極。水之寒者，五臟之悉凝也。臨床中，許多醫(yī)家將便秘分為虛秘、實秘，抑或是陰結、陽結。結合老人體質(zhì)問題，并不是每一個患者都會出現(xiàn)所有癥狀，老年人的便閉，多為里實夾虛。因此，便秘之因，對于暴病、年壯、氣實者，多見火證、火脈，多為陽明金燥；而老年人津液干枯，大體均可責之于脾、腎。

3 治療需升陽降濁以通便 益腎固本以行舟

老年便秘者多有長期服用瀉藥的用藥史，瀉藥在一定程度上雖可幫助緩解FC的癥狀，但是停藥后往往會因為傷津耗氣而加重[19]。腎主前后二陰且司其開闔，若因腎虛而有大便不通者，則宜以補潤為法。老人腎水原本就不足，以至津液干涸、大便燥結，若妄用大黃、芒硝等峻劑之品，則必耗傷氣血津液，使得虛者更虛。雖取得一時之快，來日必郁結更重。老年FC的處方宜益氣養(yǎng)陰，使得舟暢而便通。增液行舟為先，急攻通下為次。寒胃滑腸之品，應慎重使用，以實際需要的升降為標準。若有宜用之象，仍需大膽用之，增液行舟，但壯其水，方可涇渭通暢。

針對于“脾氣虧虛，升降失衡”“腎氣不足，魄門不暢”的基本病機，可擬定老年FC的基本治法為升陽舉陷、益氣養(yǎng)陰、潤腸通便。方劑可選升陽固本湯化裁。

4 驗案舉隅

患者，女，85歲。2018年8月28日初診。主訴：反復排便困難8年，加重伴控便能力下降半月。癥見：排便困難，大便2～3日一行，便質(zhì)不成形，需長期服用麻仁潤腸丸等瀉藥輔助通便，無腹脹、腹痛；面色暗淡，納一般，眠差，夜尿頻；舌暗紅，苔黃厚膩，中有裂紋，脈弦細數(shù)。診斷：便秘，辨證為脾腎兩虛。治以升陽降濁、益腎固本為法。處方：炙黃芪20 g，生白術30 g，當歸12 g，陳皮10 g，牛膝12 g，厚樸15 g，麩炒枳實15 g，玄參30 g，麥冬15 g，生地黃15 g，瓜蔞15 g，升麻3 g，柴胡12 g，酸棗仁15 g，益智仁15 g，火麻仁15 g，桃仁12 g，烏藥12 g，生甘草6 g。每日 1 劑，水煎100 mL，分早晚2次溫服。

9月11日二診：服藥期間，大便日行1次，排便控制力較服藥前明顯改善，僅有1次大便不自主溢出，體力較前好轉(zhuǎn)，矢氣較少。納可，眠一般。小便頻。舌淡胖，苔中根厚微黃，脈細數(shù)。上方繼續(xù)服用，加用生檳榔10 g。

9月25日三診：服藥4周，大便1～2日一行，排便困難明顯好轉(zhuǎn)，已停服除中藥外的輔助通便藥。納眠欠佳，小便頻。舌淡胖，苔微黃，脈細數(shù)。上方去生檳榔，加萊菔子15 g。服藥2個療程后停藥，后未訴不適。

5 總結

誘發(fā)FC的原因紛繁復雜，應結合結腸傳輸試驗、排糞造影檢查等輔助檢查明確病因，綜合分析每一個患者的具體情況，制定與其病情相適合的最佳診療方法[20]。賈小強教授認為老年人FC的管理不僅包括藥物治療，還應包括飲食變化、行為改變以及患者教育，使之和于陰陽、調(diào)于四時，謹防再生他病。醫(yī)治老年人的FC亦應十分重視患者情緒變化，五志過極，易引發(fā)氣機郁阻，影響大腸的傳導功能，糟粕滯于腸道而為病[21]?？山Y合五音情志療法及西貝助便操[22]，補益脾腎、陶冶情操，整合中醫(yī)優(yōu)勢，可更高效地發(fā)揮中醫(yī)特色，服務更多患者。同時，賈小強教授督促每一位患者每日記錄自己的排便情況，包括大便頻次、便質(zhì)、便性、時長以及是否伴隨腹痛、腹脹、費力，突出了個體化的疾病特征，有助于準確地診斷發(fā)病原因，有利于選擇合適的治療方案，也為臨床療效評估提供真實可靠的依據(jù)。今后的研究方向可以此為理論基礎，進一步從分子生物學角度尋找從脾腎論治老年FC的靶點。