王志超 盛 鋒 王賽娜 成 磊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院推拿科，上海 200032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)是傳承發(fā)展中醫(yī)藥的重要舉措，在醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程中起著重要作用。推拿手法學(xué)是中醫(yī)推拿學(xué)的骨干學(xué)科，也是推拿臨床主要應(yīng)用技術(shù)的來源。臨床實訓(xùn)過程中，不僅要培養(yǎng)臨床診療思維，同時要對學(xué)員的臨床操作技術(shù)進行輔導(dǎo)提高。

1 問題的提出

規(guī)范化培訓(xùn)與傳統(tǒng)上“口口相傳—手把手講解—糾正規(guī)范—工作中提高”學(xué)習(xí)路徑以及傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式并不相同，教師在規(guī)范化培訓(xùn)時難以做到精準(zhǔn)施教，個性化施教。因此，在培訓(xùn)基地的臨床工作中，如何在有限時間內(nèi)高效率完成教學(xué)培訓(xùn)，獲得良好效果，從而提高臨床勝任能力，是非常重要的課題。

1.1 學(xué)員差異 我們對入科規(guī)培學(xué)員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們不僅存在專業(yè)方向差異，在課堂教育中的學(xué)時差異，也有個別學(xué)員從未接受過推拿技術(shù)培訓(xùn)的情況，或已培訓(xùn)但不斷遺忘的問題?？傮w顯示出，手法技術(shù)水平參差不齊。具體表現(xiàn)在技術(shù)熟練程度、動作準(zhǔn)確程度、多場景多部位手法的選擇、應(yīng)變能力等多個方面的差異，對教學(xué)進度的同步開展有一定影響。同時，推拿手法本身也存在易學(xué)難精，學(xué)習(xí)者形神難以兼顧的難點。同質(zhì)化是教學(xué)培訓(xùn)終點，如何精準(zhǔn)高效是培訓(xùn)過程中面臨的問題。

1.2 手法教學(xué)內(nèi)容 推拿手法教學(xué)大體可以分為理論教學(xué)和操作實訓(xùn)兩大部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尤其以后者為重點和最終目標(biāo)。以全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第十版)《推拿學(xué)》為例，“推拿手法”章節(jié)中，包含成人推拿手法21種(94小項)，小兒推拿手法22種(31小項)，涵蓋了動作要領(lǐng)、作用及應(yīng)用、注意事項等教學(xué)要點?！渡虾Ｊ凶≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則·推拿科》，要求掌握：法、一指禪推法、按揉法、彈撥法、摩法、擦法、捏法，熟悉點法、壓法、平推法、拿法、掃散法、運法、搖法、拔伸法，了解頸椎斜扳法、胸椎對抗復(fù)位法、腰椎座位旋轉(zhuǎn)扳法、腰椎斜扳法，共19種，實際上下含子項會更多，培訓(xùn)內(nèi)容大約占課堂教學(xué)內(nèi)容的一多半。

1.3 考核評價 手法操作技術(shù)評價依然比較主觀，很多情況下憑經(jīng)驗判斷，客觀穩(wěn)定性難以保證。臨床勝任力要求下的推拿手法教學(xué)，應(yīng)高于課堂教育教學(xué)目標(biāo)，不但操作動作表征應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確規(guī)范，而且內(nèi)涵上包含了發(fā)力技巧上、層次上、策略上等方面應(yīng)達到一定水平。然而這方面缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。

本文通過回顧比較性研究、學(xué)科交叉研究等方法，探索思考手法教學(xué)的改革路徑。

2 回顧研究

筆者以“推拿手法+教學(xué)”等為關(guān)鍵詞進行檢索，相關(guān)文獻對推拿手法的實踐屬性普遍形成共識。手法教學(xué)問題集中在缺乏互動、趣味性，課堂教學(xué)淺嘗輒止，沒有師生良性互動等方面。教學(xué)改革應(yīng)從多個方面入手[1-5]：(1)教學(xué)順序上，有學(xué)者進行由易到難的重新編排，將技術(shù)難度較大的法與一指禪推法后移；教學(xué)不僅僅限于手法示范，而且用手法測試儀展示力學(xué)參數(shù)。(2)考核方面，包含了體測、機測、表面肌電等手段，也有過程管理的線上評價、課堂評價。(3)充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺，例如從早期的微博到后來的微信、慕課，均對臨床教學(xué)時間和空間進行了拓展延伸，且學(xué)習(xí)時間靈活機動，提高了師生互動頻率，減輕學(xué)員心理壓力，掃除溝通障礙和屏障，學(xué)生之間可以互助學(xué)習(xí)。這些教學(xué)改革研究，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，有明顯優(yōu)勢。然而，大多對于“手法教學(xué)如何教，學(xué)生如何學(xué)手法”的細節(jié)著墨并不多。目前手法教學(xué)研究在教學(xué)流程、溝通方式、互動化改革方面關(guān)注較多，而對手法教學(xué)本身依舊是看教師(視頻、文字)操作，學(xué)生模仿練習(xí)等傳統(tǒng)方式。這些前后有時間跨度的研究，對照都是傳統(tǒng)教學(xué)組，反映了在教學(xué)改革不斷探索的同時，傳統(tǒng)教學(xué)仍然占據(jù)課堂的一定地位。對于手法學(xué)習(xí)，時間無疑是個關(guān)鍵因素。實際應(yīng)用時間越長，手法越嫻熟到位，這是符合實際情況的。有學(xué)者建議合理開放實訓(xùn)室供學(xué)生使用，通過增加練習(xí)時間以有效提高學(xué)習(xí)效果[6]。筆者在以往研究中發(fā)現(xiàn)，在對照研究方案中，教師主導(dǎo)的學(xué)習(xí)時長等并不明確。也就是說，是否傳統(tǒng)教學(xué)一個學(xué)時對比新教學(xué)方法一個學(xué)時，不是很明確；或者說應(yīng)用新方法、新技術(shù)平臺下的教學(xué)，是因為提高了效率還是拉長了學(xué)習(xí)時長從而提高了學(xué)習(xí)成果，研究中并未明確闡述。

3 交叉學(xué)科研究

推拿手法課程不僅包含了通常意義上的理論知識教學(xué)，同時還有肢體動作的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。推拿手法操作本質(zhì)上屬于一種需要通過意識主導(dǎo)下的肌肉動作練習(xí)獲得的技術(shù)，這是此項教學(xué)的重要特點，其難點可用“易學(xué)難精”來概括。比如總有學(xué)員動作基本過關(guān)，但再現(xiàn)動作時往往發(fā)生動作變形，或者臨床時暴露出手法不能達到“均勻、柔和、持久、有力”的傳神狀態(tài)，反映了目標(biāo)理解、發(fā)力技巧等方面的不足。目前推拿手法教學(xué)研究重點集中在教師如何教方面，然而教學(xué)效果最終決定和落實在學(xué)習(xí)的主體——學(xué)習(xí)者身上。學(xué)習(xí)的基本活動包含了理解和記憶，這是心理學(xué)研究的關(guān)鍵領(lǐng)域。有學(xué)者將記憶分為形象記憶、情景記憶、語義記憶、運動記憶等，顯然推拿手法學(xué)習(xí)的心理活動更多應(yīng)歸類于運動記憶。因此，借鑒相關(guān)心理學(xué)研究成果對提高教學(xué)質(zhì)量有重要意義。

3.1 運動遷移 已經(jīng)形成的一種運動技能對新的運動技能的形成產(chǎn)生積極的影響, 稱為運動技能的正遷移[7]。推拿手法數(shù)量眾多，根據(jù)運動形態(tài)進行分類仍然是較為主流的方法，同一類別手法在動作姿態(tài)、運動軌跡、速度、頻率有諸多相似點。舉例來說，一指禪指端推法、一指禪偏峰推法、一指禪螺紋面推法、跪推法都有腕部擺動的共同點，集中學(xué)習(xí)能夠產(chǎn)生正遷移效應(yīng)。推而廣之，在摩法、扣法中也存在腕部放松、擺動或者屈伸的動作，應(yīng)當(dāng)歸類加以學(xué)習(xí)，提高教學(xué)效果。

3.2 運動技能特殊的遺忘曲線 德國心理學(xué)家艾賓浩斯(Ebbinghaus)經(jīng)典遺忘曲線顯示，遺忘在學(xué)習(xí)之后迅速開始，其效應(yīng)隨時間延長逐漸遞減。他的結(jié)論基于“若干無意義的音節(jié)字母”，屬于形象記憶一類。運動記憶則有一段“V型起伏”，動作學(xué)會之后，遺忘迅速地增加, 轉(zhuǎn)而快速恢復(fù), 時間為2～3 d, 然后隨著時間的推移遺忘量逐漸地減少[7]。這個結(jié)論說明，在推拿手法教學(xué)的時間設(shè)置上宜2～3 d內(nèi)安排一次，以獲得最好的教學(xué)效果。

3.3SPT效應(yīng) 被試操作任務(wù)(Subject performed tasks，SPT) 條件下的記憶效果好于語詞任務(wù)條件下記憶效果，這種現(xiàn)象被稱為SPT效應(yīng)(SPT effect)[8]。引導(dǎo)學(xué)員在理論學(xué)習(xí)中結(jié)合或者同時再現(xiàn)相關(guān)手法動作，這樣理論知識記憶更加深刻，即便沒有實際動作發(fā)生，在頭腦中再現(xiàn)也能夠達到近似的記憶效果[9]。這項結(jié)論明確指引了手法課程設(shè)置時盡量滿足手法操作客觀條件，比如實訓(xùn)室、治療床、教學(xué)模擬人等；或者說推拿手法課程的開展地點應(yīng)當(dāng)設(shè)置在有條件的實訓(xùn)室，而不是隨意一間普通教室，床邊授課效果大于課堂分解授課。

肌肉獲得儲存記憶這些信息的速度十分緩慢，一旦獲得，其遺忘的速度也十分緩慢[10]。因此借助心理學(xué)成果，合理安排教學(xué)進程，科學(xué)指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)十分必要。

4 用科技賦能手法教學(xué)

對手法操作技術(shù)的考核及評價仍然較為主觀，以考官視覺評判和體測感覺為常見形式。手法教學(xué)效果能多大程度上反應(yīng)在學(xué)員臨床應(yīng)用能力上，學(xué)員之間的差異，學(xué)員與資深醫(yī)師的差距都缺乏足夠數(shù)據(jù)。早在20世紀(jì)80年代初，就有人對推拿手法力學(xué)參數(shù)展開相關(guān)研究，并記錄了如朱春霆、丁季峰、王紀(jì)松等老中醫(yī)的推拿手法數(shù)據(jù)，認(rèn)為可以“糾正學(xué)生的手法錯誤和評價學(xué)生學(xué)習(xí)成績的優(yōu)劣”，進而“為設(shè)計、制作各種推拿機提供原始參數(shù),把推拿機的設(shè)計建立在仿生學(xué)的基礎(chǔ)上[11]”。這是非常有前瞻性的觀點。

黨的“十九大”提出要建設(shè)網(wǎng)絡(luò)強國、數(shù)字中國、智慧社會，這對臨床教學(xué)研究具有指導(dǎo)意義。推拿手法教學(xué)未來研究方向，需要全面數(shù)字化，進而形成大數(shù)據(jù)。其中包含了標(biāo)準(zhǔn)手法研究和手法數(shù)字化，其中需要收集運動軌跡、力學(xué)參數(shù)、方向、關(guān)節(jié)角度、頻率、溫度等數(shù)據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為建立這樣一個數(shù)據(jù)庫，必須利用高技術(shù)科學(xué)測量推拿手法，這樣的測量需要研發(fā)高技術(shù)傳感器系統(tǒng)。這方面的缺失，導(dǎo)致了中醫(yī)推拿科學(xué)化和現(xiàn)代化成為推拿教育和治療的重大問題[12]。

AI(Artificial Intelligence)人工智能是通過計算機算法模擬人類思考和決策的技術(shù)，目前已經(jīng)具備圖像識別(比如AI讀影像學(xué)資料)、語音識別(各種智能助手，能夠讀懂人類語言并具備做出符合邏輯的回應(yīng)能力，例如開啟車窗、調(diào)整溫度)、決策等能力。百度李彥宏認(rèn)為AI存在的價值是教人學(xué)習(xí)，讓人成長。目前的“智慧化”研究集中在智慧電力、智慧醫(yī)療、智慧金融、智慧交通等方面，智慧教育也初露端倪，比如有些學(xué)習(xí)APP會分析出既往學(xué)習(xí)的短板，并智能推送相關(guān)練習(xí)進行加強。

基于技術(shù)發(fā)展趨勢，筆者對未來的研究方向做一展望。隨著高技術(shù)數(shù)據(jù)收集原件的不斷研發(fā)，推拿教學(xué)過程全面數(shù)字化，進而產(chǎn)生教學(xué)大數(shù)據(jù)，接入云計算進行智能處理，充分挖掘?qū)崟r和已累積的教學(xué)數(shù)據(jù)，將以往的手法教學(xué)評價以出入科為時間單位，以課程終末為評價時點，轉(zhuǎn)變?yōu)槿虆^(qū)塊評價。比如一指禪推法，其教學(xué)時間、教學(xué)老師、學(xué)員、教學(xué)成果(手法主客觀考評數(shù)據(jù))上全程可追溯，學(xué)員考評精細化。究竟是哪個手法需要進一步學(xué)習(xí)，這個手法哪些地方需要改進，教學(xué)雙方獲取數(shù)據(jù)反饋，按照記憶曲線智能化提醒練習(xí)時間，教師可以精準(zhǔn)對需要輔導(dǎo)的手法進行排課。學(xué)員可以提前準(zhǔn)備，并在下一次接受手法培訓(xùn)時，有針對性的關(guān)注并練習(xí)，也可以根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)起團課，對出現(xiàn)問題多的內(nèi)容進行集體加強?？己丝梢栽谡麄€培訓(xùn)中間隨時展開，向入科前提前，向出科后延伸，可以進入智慧教學(xué)實訓(xùn)中心自助學(xué)習(xí)考核評價，也可以自行用手機APP提交手法視頻進行AI評分。平時性考評可以設(shè)定權(quán)重，并計入終末評價，以提高教學(xué)雙方的重視程度和主動性，從而最大效率提高教學(xué)質(zhì)量。

5 結(jié)語

中醫(yī)推拿規(guī)范化培訓(xùn)中的手法教學(xué)研究，如何在時間短、培訓(xùn)對象差異大的情況下，達到“均勻、柔和、持有、有力”的臨床勝任力，達到精準(zhǔn)、高效教學(xué)效果，交叉學(xué)科研究和借助數(shù)字化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化的現(xiàn)代技術(shù)是重要探索方向。