孫利華 李世琪 范嘉寧

（沈陽藥科大學(xué) 沈陽 110016）

創(chuàng)新藥具有全球公認(rèn)的“三高一長”（高技術(shù)、高投入、高風(fēng)險、長周期）的突出特征，客觀上要求高回報，否則難以持續(xù)開展新藥研發(fā)[1]。高回報通常需要專利保護(hù)及專利保護(hù)期內(nèi)的高價格同時發(fā)力方可實現(xiàn)。鑒于多數(shù)情況下高價格通常導(dǎo)致創(chuàng)新藥經(jīng)濟(jì)性評價的增量成本-效果比值（incremental cost effectiveness ratio, ICER）較高，且高于閾值[2]（用于判定經(jīng)濟(jì)與否的標(biāo)準(zhǔn)）。創(chuàng)新藥目前的醫(yī)保支付模式為，要么醫(yī)保準(zhǔn)入后給予一定比例醫(yī)保報銷，要么不予準(zhǔn)入，患者全自費(fèi)。由此導(dǎo)致創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入面臨困境：若準(zhǔn)入則醫(yī)?；痣y以可持續(xù)承受，若不準(zhǔn)入則患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太過沉重。因此，創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入愈發(fā)成為各界關(guān)注的焦點和熱點問題，提高創(chuàng)新藥經(jīng)濟(jì)性評價閾值的呼聲很高。本文擬從創(chuàng)新藥經(jīng)濟(jì)性評價閾值及其醫(yī)保支付模式展開分析，以期為我國創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入相關(guān)決策提供參考。

1 經(jīng)濟(jì)性閾值與決策閾值

1.1 決策與經(jīng)濟(jì)性評價

決策是按照預(yù)定目標(biāo)，在某種條件（現(xiàn)實條件或可爭取到的條件）下尋找優(yōu)化目標(biāo)和優(yōu)化達(dá)到目標(biāo)的手段，從若干個有價值的方案中進(jìn)行選擇[3]。決策有單目標(biāo)決策和多目標(biāo)決策之分。單目標(biāo)決策的解是唯一最優(yōu)解，比如對于經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)，選出經(jīng)濟(jì)性最好的即是最優(yōu)解，因此經(jīng)濟(jì)性評價也可視為單目標(biāo)決策。多目標(biāo)決策的解不是唯一的，且通常不可能同時獲得各個子目標(biāo)的絕對最優(yōu)解[4]。

創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入需要考慮其臨床價值，如有效性、安全性等，也要考慮創(chuàng)新藥物的社會價值，如公平性、可及性等，以及創(chuàng)新藥物的經(jīng)濟(jì)價值等多個價值維度問題[5]。顯然，醫(yī)保藥品準(zhǔn)入屬于多目標(biāo)決策，其中每個子目標(biāo)都有其各自判定標(biāo)準(zhǔn)，匯集多個子目標(biāo)于一身。所以，藥品醫(yī)保準(zhǔn)入決策不應(yīng)僅剛性地依據(jù)其中某一個子目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)作為最終決策標(biāo)準(zhǔn)，需要基于總體目標(biāo)綜合考慮各子目標(biāo)的評價結(jié)果及其權(quán)重。不同創(chuàng)新藥在不同子目標(biāo)的價值表現(xiàn)及結(jié)果不盡相同，“一刀切”地制定醫(yī)保準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可能難以客觀反映其價值差異，僅依據(jù)基于經(jīng)濟(jì)性閾值（指藥物經(jīng)濟(jì)性評價中所涉及的閾值，為避免與后續(xù)的決策環(huán)節(jié)所涉及的閾值相混淆，筆者將其稱為“經(jīng)濟(jì)性閾值”）作為判定標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)性評價結(jié)果進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入決策，則更加不符合多目標(biāo)決策的客觀要求。

1.2 藥物經(jīng)濟(jì)性評價中閾值的本質(zhì)

合理用藥是全球公認(rèn)的藥品使用的最高目標(biāo)[6]，藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通本質(zhì)上也是服務(wù)于合理用藥。合理用藥是所有與藥物相關(guān)決策和目標(biāo)中最為基礎(chǔ)和不可缺少的核心要素或子目標(biāo)，是涉及安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)四個維度或子目標(biāo)的多目標(biāo)決策。經(jīng)濟(jì)性是合理用藥的四大要素之一，藥物經(jīng)濟(jì)性評價所直接服務(wù)的決策目標(biāo)是經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)，屬于單目標(biāo)決策。即使在評價經(jīng)濟(jì)性過程中需要考慮的“獲益”內(nèi)容可能包含諸多價值維度或要素，但其評價結(jié)果僅能提供基于經(jīng)濟(jì)性這一單目標(biāo)的決策依據(jù)，也即僅能為決策提供經(jīng)濟(jì)性這一個維度的依據(jù)——備選方案中哪個經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)。這一依據(jù)或結(jié)果的獲得通常離不開判定經(jīng)濟(jì)性的標(biāo)準(zhǔn)——閾值（即經(jīng)濟(jì)性閾值）。

藥物經(jīng)濟(jì)性評價中閾值的本質(zhì)無異于一桿“秤”的定盤星，只是通常所說的“秤”用于稱重，且無論稱什么，定盤星及衡量重量的標(biāo)準(zhǔn)在一定時期內(nèi)是一致的、相同的，不因所稱對象的不同而變化。藥物經(jīng)濟(jì)性評價這桿“秤”是用于稱經(jīng)濟(jì)性、性價比的，其用于衡量經(jīng)濟(jì)性的標(biāo)準(zhǔn)——閾值也應(yīng)該在一定時期內(nèi)是一致的、相同的，不應(yīng)該因所稱對象的不同而變化。也即，藥物經(jīng)濟(jì)性評價中無論所評價的對象是什么，判定經(jīng)濟(jì)性的標(biāo)準(zhǔn)即閾值理論上應(yīng)該只有一個，且判定標(biāo)準(zhǔn)唯一才是最大的公平。

1.3 創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入“一刀切”的局限性及不合理性

幾乎所有創(chuàng)新藥在有效性、安全性方面相較“老藥”都有不同程度的提高，如果不考慮經(jīng)濟(jì)性，將其納入醫(yī)保報銷目錄，將有利于醫(yī)生更自如地選擇藥品，患者可以用到更好的藥品，企業(yè)可以獲得更高的回報、開展新的研發(fā)。然而，醫(yī)保基金有限性決定了醫(yī)保準(zhǔn)入決策不僅基于安全性、有效性價值維度（或稱子目標(biāo)），還必須同時考慮經(jīng)濟(jì)性價值等諸多維度。不同的創(chuàng)新藥即使“三高一長”相同，但因其所干預(yù)疾病的領(lǐng)域不同、所干預(yù)疾病對人體的健康危害程度不同及需要急搶救的程度不同等，導(dǎo)致其在諸多價值維度的增量價值可能存在巨大差異。增量價值高的創(chuàng)新藥享受高回報，增量價值較低的創(chuàng)新藥即使其“三高一長”導(dǎo)致的總研發(fā)成本遠(yuǎn)高于增量價值高的創(chuàng)新藥，也不應(yīng)享受高回報。由此才能引領(lǐng)研發(fā)選題科學(xué)合理、緊密對接臨床需求程度最高的領(lǐng)域，形成以臨床需求為導(dǎo)向的、輕重緩急安排合理且有序的研發(fā)布局。

1.4 決策閾值及其本質(zhì)

不同創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入決策結(jié)果可能存在較大差異。理論上，創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入決策應(yīng)該“一事一議”，分別依據(jù)其各自情況進(jìn)行準(zhǔn)入決策。但從實際操作層面來看，這種理想化的模式通常會大大增加決策工作量，畢竟決策不同于單純的經(jīng)濟(jì)性評價，即便單純的經(jīng)濟(jì)性評價也需要耗費(fèi)諸多人財物力和時間。為解決上述問題，可以依據(jù)已有準(zhǔn)入決策結(jié)果反算閾值，鑒于其基于決策結(jié)果反算而得，為區(qū)別經(jīng)濟(jì)性閾值，故本文稱其為決策閾值。與經(jīng)濟(jì)性閾值需要預(yù)先設(shè)定不同，決策閾值是基于結(jié)果反推的，其形式上看可用作經(jīng)濟(jì)性評價的參考閾值，但其本質(zhì)與經(jīng)濟(jì)性評價閾值不同，其內(nèi)涵已不再是僅基于經(jīng)濟(jì)性子目標(biāo)進(jìn)行評價的標(biāo)準(zhǔn)，而是融合諸多子目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與權(quán)重于一身的新標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格來講，僅適合產(chǎn)生該閾值的特定決策。但是，如果有其他創(chuàng)新藥與該決策相對應(yīng)的創(chuàng)新藥價值維度相同或相當(dāng)，則該決策閾值可以作為這類創(chuàng)新藥準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)性閾值參考值，其形式上與經(jīng)濟(jì)性閾值無異，但本質(zhì)完全不同。

值得注意的是，參考決策閾值對新的創(chuàng)新藥進(jìn)行準(zhǔn)入決策的前提是對創(chuàng)新藥科學(xué)合理地細(xì)分，如用于急搶救的創(chuàng)新藥、治愈性疾病的創(chuàng)新藥、延緩疾病進(jìn)程的創(chuàng)新藥、緩解疾病癥狀的創(chuàng)新藥等，以及其“人無我有、人有我優(yōu)、人優(yōu)我精”的程度。細(xì)分程度越到位，決策閾值的可參考性及科學(xué)合理性越強(qiáng)。由此可知，來自準(zhǔn)入決策結(jié)果的決策閾值，通常不止一個，對創(chuàng)新藥劃分越細(xì)，該類決策閾值越多。同時，隨著同類可替代產(chǎn)品數(shù)量、質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)等的變化，決策閾值將隨之調(diào)整。

2 適合創(chuàng)新藥良性發(fā)展的醫(yī)保支付模式探討

基于經(jīng)濟(jì)性閾值和決策閾值的劃分，不難發(fā)現(xiàn)，這兩個閾值可能不同，理論上增量價值較高的創(chuàng)新藥通常是決策閾值高于經(jīng)濟(jì)性閾值。對于ICER值超過經(jīng)濟(jì)性閾值但未突破決策閾值的創(chuàng)新藥，基于多個價值維度的綜合評價和選擇結(jié)果是值得購買和使用的，但基于經(jīng)濟(jì)性角度可能是醫(yī)?；痣y以可持續(xù)承受的，如果不予以準(zhǔn)入又是患者（全自費(fèi)）難以負(fù)擔(dān)的。筆者認(rèn)為，這類創(chuàng)新藥通常是綜合價值及增量價值均較高的“好藥”，有資格且應(yīng)該獲得高回報，對其醫(yī)保準(zhǔn)入模式進(jìn)行創(chuàng)新探索很有價值?，F(xiàn)有醫(yī)保支付模式是一經(jīng)醫(yī)保準(zhǔn)入，無論價格高低均按一定比例予以報銷支付，這樣價格高的“好藥”可能因支付問題而被醫(yī)保目錄拒之門外，具備全額自費(fèi)能力的患者數(shù)量又極為有限。建議對這類創(chuàng)新藥實施新的醫(yī)保支付模式，即采用決策閾值替代經(jīng)濟(jì)性閾值（其他醫(yī)保準(zhǔn)入流程和要求不變）。當(dāng)該創(chuàng)新藥ICER值高于經(jīng)濟(jì)性閾值但低于決策閾值時，可以通過其醫(yī)保準(zhǔn)入申請，且準(zhǔn)入后其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與醫(yī)保目錄中同類可替代藥品最高費(fèi)用相對應(yīng)的價格水平（推算）基本持平，超出部分由患者自付，從而大大提升用得起該藥的患者比例。該模式本質(zhì)是將創(chuàng)新藥的“高回報”由醫(yī)保和患者分擔(dān)，使更多患者因為有了醫(yī)保準(zhǔn)入環(huán)節(jié)的價格把控和報銷分擔(dān)而可以用得起創(chuàng)新藥，同時鼓勵創(chuàng)新產(chǎn)品良性發(fā)展。

綜上所述，經(jīng)濟(jì)性評價環(huán)節(jié)采用單一閾值是合理的，但醫(yī)保準(zhǔn)入環(huán)節(jié)對所有創(chuàng)新藥采用“一刀切”的經(jīng)濟(jì)性閾值替代決策閾值，無異于賦予價值含量不同的創(chuàng)新藥以相同的衡量回報標(biāo)準(zhǔn)，顯然不合理。此操作可能將價格高的“好藥”拒之門外，不利于增量價值高的創(chuàng)新藥物研發(fā)。應(yīng)當(dāng)對創(chuàng)新藥進(jìn)行細(xì)分，并區(qū)別施策。這樣，所準(zhǔn)入的創(chuàng)新藥，雖然導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用增加，但該創(chuàng)新藥能很好地滿足臨床。另外，對于那些雖然增量價值程度不高，只滿足臨床“輕”和“緩”的需求，但總體上不會增加醫(yī)保支出的創(chuàng)新藥，也可考慮準(zhǔn)入。