王亞鐵

（平安醫(yī)療健康管理股份有限公司 濟南 250014）

在醫(yī)保監(jiān)管中，手術項目收費是否正確是一項重點內容。手術項目常見的違規(guī)收費有分解手術步驟，重復、串換項目或將手術達到的治療效果虛計項目收費。本文通過典型案例介紹，分析醫(yī)療機構違規(guī)原因，并對部分醫(yī)療服務價格項目提出修改建議。

1 案例分析

1.1 案例1：復雜視網膜脫離修復術

患者術前診斷為“左眼黃斑裂孔+視網膜脫離”，手術名稱為“左眼玻璃體切除術+黃斑前膜術+復雜視網膜脫離修復術”，收費明細為“玻璃體切除術+黃斑前膜術+復雜視網膜脫離修復術”。通過核實手術記錄，該患者存在黃斑裂孔、黃斑前膜、視網膜脫離，手術名稱與手術經過相符。“玻璃體切除術”項目收費不合理，因為玻璃體切除是復雜視網膜脫離修復術的必要手術步驟，不能分解手術步驟重復收取一次玻璃體切除術費用。由于是同一切口手術，醫(yī)療機構比較容易接受的整改收費方式為：主要手術“復雜視網膜脫離修復術”收全價，次要手術“黃斑前膜術”按50%收費。該病歷爭議問題為“黃斑前膜術”是否可以單獨收費。根據被檢查醫(yī)療機構當?shù)匚飪r目錄，“復雜視網膜脫離修復術”收費內涵為“包括巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、視網膜下膜取出術、硅油充填、球內注氣、前膜剝膜”，即當視網膜脫離伴視網膜巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、視網膜下膜、黃斑前膜時，都屬于復雜視網膜脫離，都可按“復雜視網膜脫離修復術”收費。該患者同時有黃斑裂孔及黃斑前膜，符合復雜視網膜脫離修復術內涵，筆者認為該案例應該只收“復雜視網膜脫離修復術”項目費用，不應再收取黃斑前膜術費用。但實際溝通中，醫(yī)療機構常以收費內涵為“包括”而非“含”為由，較難接受只收取一個“復雜視網膜脫離修復術”項目費用。

1.2 案例2：后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術（MED）

患者術前診斷為“腰椎間盤突出”，手術名稱為“局麻下行椎間孔鏡下突出髓核摘除”，收費明細為“后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術（MED）+脊髓和神經根粘連松解術”。該案例主要有兩個問題。①串換項目：患者手術記錄為“椎間孔鏡下突出髓核摘除術”，經椎間孔鏡髓核摘除屬于椎間盤微創(chuàng)手術，根據被檢查醫(yī)療機構當?shù)匚飪r目錄，正確收費項目為“椎間盤微創(chuàng)消融術”。當?shù)匚飪r目錄“椎間盤微創(chuàng)消融術”項目內涵為“包括椎間盤摘除、減壓術”，即椎間盤微創(chuàng)摘除、減壓均可按“椎間盤微創(chuàng)消融術”項目收費。經椎間孔鏡髓核摘除與經椎間盤鏡髓核摘除是兩種不同的手術方式，醫(yī)療機構將“經椎間孔鏡髓核摘除”串換“后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術（MED）”收費不合理。②分解收費：根據手術記錄描述，經椎間孔鏡摘除髓核，擴大側隱窩及椎間孔，受壓硬膜囊及神經根得到減壓。硬膜囊及神經根獲得減壓是椎間孔鏡手術治療的結果，串換收取“脊髓和神經根粘連松解術［1,2］”不合理。同時，在當?shù)匚飪r目錄中，“脊髓和神經根粘連松解術”屬于三級分類“330204脊髓、脊髓膜、脊髓血管手術”下項目，而“腰椎間盤手術”屬于“331501脊柱骨關節(jié)手術”分類。

1.3 案例3：口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術

患者術前診斷為“腮腺良性腫物”，手術名稱為“口腔頜面部小腫物切除術+局部組織瓣修復術”，收費明細為“面神經松解減壓術+口腔頜面部小腫物切除術+口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術”。通過核實手術記錄，手術經過實際為腮腺淺葉腫物切除并部分腮腺切除，根據被檢查醫(yī)療機構當?shù)匚飪r目錄，正確收費項目應為“腮腺淺葉腫物切除術”。當?shù)亍叭贉\葉腫物切除術”內涵為“包括腮腺區(qū)腫物切除，腮腺淺葉切除及面神經解剖術；不含面神經修復術”。被檢查醫(yī)療機構將“腮腺淺葉腫物切除術”串換、分解收取“面神經松解減壓術+口腔頜面部小腫物切除術+口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術”三個手術項目不合理。面神經解剖是腮腺手術的關鍵步驟，而且面神經解剖與面神經松解減壓術［3］是兩種不同的手術，分解收取面神經解剖術，或將面神經解剖串換為“面神經松解減壓術”收費均不合理。皮瓣分離也是腮腺腫物切除術中的必要步驟，創(chuàng)面皮瓣復位、縫合串換收取“口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術”不合理。根據被檢查醫(yī)療機構當?shù)匚飪r目錄，“口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術”內涵為“含局部組織瓣制備及修復；包括唇缺損修復、舌再造修復、頰缺損修復、腭缺損修復、口底缺損修復”，與本次手術經過不符。

2 醫(yī)療機構違規(guī)行為原因分析

2.1 對定價原則認識不足

物價部門對手術收費項目的定價是對整個手術過程的定價，手術過程中所包含的必要步驟都已納入定價考慮。有時實際做了某些操作，但是由于該操作同時屬于收費項目的必要步驟，會造成分解收費、重復收費。例如案例1中，玻璃體切除術是復雜視網膜脫離修復術的必要步驟，因此收取“復雜視網膜脫離修復術”項目費用時，不能重復收取“玻璃體切除術”費用。可另行收費的操作一般在內涵里會列出，例如“腮腺淺葉腫物切除術”內涵寫明“不含面神經修復”，即行腮腺切除術時若損傷面神經，可以另收面神經修復相關手術費用。有時醫(yī)療機構實際未做相關手術，而是將手術治療效果或手術的必要步驟串換項目收費。例如案例2中，通過摘除突出髓核、擴大側隱窩及椎間孔使硬膜囊及神經根得到減壓是椎間孔鏡手術的治療效果。醫(yī)療機構將治療效果理解為施行了“脊髓和神經根粘連松解術”，且收費時未注意“脊髓和神經根粘連松解術”屬于“330204脊髓、脊髓膜、脊髓血管手術”三級分類，導致虛計費用。案例3中，“腮腺切除術”手術過程中解剖分離面神經，將分離的皮瓣復位、縫合是手術的必要步驟，醫(yī)療機構分別串換為“面神經松解減壓術”及“口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術”，將手術的必要步驟分解，導致虛計收費項目。

2.2 未能厘清項目內涵

《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2001版）對每個收費項目設置了項目編碼、項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、說明共七個要素。手術收費項目屬于臨床診療類下的手術治療類，編碼以“33”開頭?！笆中g治療類”項目又按解剖學細分為16個三級分類。醫(yī)療機構往往僅關注項目名稱，而忽略項目內涵、說明及項目分類。案例2中，醫(yī)療機構按項目名稱未找到“椎間孔鏡髓核摘除術”時，沒有綜合分析項目內涵及項目分類，導致串換項目收費。當按項目名稱無法精確匹配收費項目時，應先分析實際手術屬于物價目錄中哪一類手術項目，并找到在物價目錄中的分類。案例2中，“椎間孔鏡髓核摘除術”是用于治療腰椎間盤突出的技術，屬于手術治療類下“331501脊柱骨關節(jié)手術”三級分類。在“331501脊柱骨關節(jié)手術”項目中，綜合考慮項目名稱、內涵、說明，項目“331501058椎間盤微創(chuàng)消融術”內涵“包括椎間盤摘除、減壓術”，即椎間盤微創(chuàng)摘除可以參照“椎間盤微創(chuàng)消融術”收費。

3 醫(yī)療服務價格完善建議

醫(yī)保監(jiān)管中查處重復收費、串換項目、分解收費等違規(guī)問題的主要依據是醫(yī)療服務價格表。目前全國大部分省市使用的價格表仍沿用《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2001版），該規(guī)范中項目內涵描述比較簡單，很多項目內涵為空。《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2012年版）詳細說明每個項目內涵，特別對手術收費項目的臨床路徑有較清晰的描述，但在未執(zhí)行2012年版規(guī)范的省市，檢查過程中大多以當?shù)蒯t(yī)療服務價格政策為依據。為此，本文針對部分收費項目內涵提出如下完善建議。

3.1 增加限制說明

案例2的“脊髓和神經根粘連松解術”，由于部分省市物價收費內涵為空，檢查過程中常因無內涵說明，醫(yī)療機構較難接受整改建議。類似的易錯收費項目如“腸粘連松解術”，某省物價目錄增加“腸粘連松解術”收費項目僅限于“多發(fā)腸粘連腸切除術和惡性腫瘤導致的腸粘連松解術，以及腹腔和盆腔內再次手術”，既能有效減少如急性闌尾炎闌尾切除、急性膽囊炎膽囊切除時，分離局部炎癥粘連、串換收取腸粘連松解術［4］問題，又能提高違規(guī)問題的認定效率。

3.2 完善項目內涵

醫(yī)療服務價格表中，“含”表示在服務中應當提供的服務內容，這些服務內容不得單獨分解收費?！鞍ā北硎痉苍诎ê竺嫠械牟煌諆热莺筒煌夹g方法，均按本項目同一價格標準計價。由于物價內涵“包括”或“含”代表不同的收費方式，項目內涵操作實際為項目必要步驟的，建議將“包括”改為“含”。案例1的“復雜視網膜脫離修復術”，由于硅油充填與球內注氣屬于“復雜視網膜脫離修復術”的手術步驟，建議內涵由“包括”改為“含硅油充填與球內注氣”。由于黃斑前膜常繼發(fā)于黃斑裂孔，黃斑前膜也是誘發(fā)黃斑裂孔性視網膜脫離的原因之一［5］，建議修改內涵中關于黃斑前膜的描述，或同“硅油填充”“球內注氣”一樣作為一個必要步驟，改為“含硅油填充、球內注氣、前膜剝膜”，避免重復收費，或在備注說明欄增加“行黃斑前膜術加收”，加收價格低于“黃斑前膜術”的單獨定價。