尹 暉 黃晨怡

（1浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058；2耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 紐黑文 201942）

2022年我國需要長期照護(hù)的失能和半失能人口超4000萬①。隨著醫(yī)療水平和老年人預(yù)期壽命的提升，需要被照護(hù)的老年人數(shù)量將進(jìn)一步增加?，F(xiàn)代家庭功能逐漸弱化，晚婚化、少子化、老齡化成為社會(huì)常態(tài)，許多家庭難以擔(dān)負(fù)老人的長期護(hù)理重任。解決老人的長期照護(hù)需求，成為重要的時(shí)代命題。本文通過對(duì)德國和日本的長期照護(hù)保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)）制度進(jìn)行總結(jié)梳理，為我國建立和完善長護(hù)險(xiǎn)制度提供借鑒。

1 德國和日本長護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)立背景

1.1 老齡化造成的長期照護(hù)問題

德國從20世紀(jì)50年代開始進(jìn)入老齡化社會(huì)，65歲以上的老年人口比例持續(xù)上升②，至2020年已超20%（柳如眉等, 2016）。德國老人的照護(hù)問題嚴(yán)重地影響了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，造成醫(yī)療系統(tǒng)難堪重負(fù)、家庭儲(chǔ)蓄率持續(xù)降低等問題（陳顯友, 2014）。日本從20世紀(jì)70年代左右進(jìn)入老齡化社會(huì)，到2020年65歲以上的老年人口比例已達(dá)30%，老年人的照護(hù)問題成為日本社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大負(fù)擔(dān)（田香蘭,2011）。

1.2 醫(yī)療保障系統(tǒng)承受巨大壓力

德國剛進(jìn)入老齡化社會(huì)時(shí)，主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助的方式來解決部分老人長期照護(hù)的難題（GERAEDTS et al., 2000）。 隨著老齡化的加劇，德國有照護(hù)需求的老人越來越多，醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助制度不堪重負(fù)。為防止醫(yī)療保險(xiǎn)體系被拖垮，德國開始嘗試設(shè)立單獨(dú)的長護(hù)險(xiǎn)制度，將長護(hù)險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中脫身出來（ROTHGANG, 2010）。1995年，德國成為全球第一個(gè)用社會(huì)保險(xiǎn)的方法解決老年人長期照護(hù)問題的國家。按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)思路，德國在全國各地同期收取長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，長護(hù)險(xiǎn)成為德國第五大類社會(huì)保險(xiǎn)（劉濤, 2016）。

日本進(jìn)入老齡化社會(huì)時(shí)（1970年前后），經(jīng)濟(jì)正處于繁榮階段，當(dāng)時(shí)日本有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力擔(dān)負(fù)老年人醫(yī)療費(fèi)用，因此于1972年施行老年人免費(fèi)醫(yī)療制度。但好景不長，在“免費(fèi)醫(yī)療”的刺激下，出現(xiàn)了越來越多有照護(hù)需求的老年人長期住院的現(xiàn)象，醫(yī)療資源被嚴(yán)重?cái)D占，因此日本在1982年不得不將全部免費(fèi)的老年人醫(yī)療制度轉(zhuǎn)換為部分免費(fèi)的“社會(huì)福利+社會(huì)保險(xiǎn)”形式的老年人醫(yī)療制 度（IKEGAMI, 1997）。20世紀(jì)80年代后期，日本經(jīng)濟(jì)泡沫破裂，政府財(cái)政收入銳減（馬建堂等, 2002）。到1999年，國家財(cái)政難以獨(dú)自負(fù)擔(dān)老年醫(yī)療費(fèi)用，亟須社會(huì)參與提供照護(hù)資源（盧亦魯,2003）。日本于2000年開始實(shí)施老年人“介護(hù)保險(xiǎn)制度”，構(gòu)筑起一套社會(huì)參與的養(yǎng)老照護(hù)體系。

2 德國和日本的長護(hù)險(xiǎn)制度內(nèi)涵分析

2.1 分析框架

Nile Gilbert在《社會(huì)政策引論》中提出社會(huì)福利政策的分析框架，他抓住社會(huì)福利的四個(gè)重要維度，為社會(huì)政策分析提供理論視角。這四個(gè)維度分別是：第一，社會(huì)福利的受益對(duì)象，即社會(huì)福利該分配給哪些人（Who），是采用普遍性還是特殊性原則，社會(huì)福利政策并不能平等地惠及每一個(gè)人，因此需要制定一套標(biāo)準(zhǔn)來確定福利的受益群體。第二，社會(huì)福利的給付內(nèi)容，即提供哪些社會(huì)福利（What），按照福利的形式劃分，可分為機(jī)會(huì)、服務(wù)、實(shí)物、福利券、稅收優(yōu)惠、現(xiàn)金支援等內(nèi)容。第三，福利的傳送渠道，即如何將福利傳送（Deliver）到受助者手中（How），可以通過專業(yè)人士、合作組織、專業(yè)團(tuán)體、私營組織或公立機(jī)構(gòu)在家庭、社區(qū)中心等場(chǎng)所為受助者提供福利服務(wù)。第四，福利服務(wù)的籌資方式，即如何籌集社會(huì)福利服務(wù)所需資源（How），可以是來自中央政府、地方政府或是民間等主體（GILBERT, 2012）。該分析框架也被中國學(xué)者廣泛引用，將其視為社會(huì)福利政策設(shè)計(jì)必須考慮的因素（吉爾伯特, 2013）。

2.2 內(nèi)涵比較

2.2.1 受益對(duì)象：普遍覆蓋與部分覆蓋。德國長護(hù)險(xiǎn)的受益對(duì)象包括所有年齡段的人群，既有因?yàn)闅埣不蚱渌膊⌒枰L期護(hù)理的年輕人，也有因?yàn)槔夏晔芏枰徽兆o(hù)的老年人。在德國，長護(hù)險(xiǎn)是強(qiáng)制性的義務(wù)保險(xiǎn)，所有的公民都必須按照法律規(guī)定跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)參保。參保人群以雇員為主，但也包括沒有工作的家務(wù)勞動(dòng)者、學(xué)生、軍人等。所有雇員都必須參加國家長護(hù)險(xiǎn)，雇員的家人可以隨雇員免費(fèi)參保；沒有收入的雇員家庭或低于規(guī)定收入門檻的家庭可以免費(fèi)投保，由失業(yè)保險(xiǎn)基金代為繳付；學(xué)生群體由于還未參加工作沒有收入無需繳納保費(fèi)；享有特殊津貼的國家官員、公務(wù)員、警察以及消防員等群體，由國家負(fù)責(zé)單獨(dú)護(hù)理保險(xiǎn)；少部分人可根據(jù)自己的情況參加商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，譬如高收入群體和自由職業(yè)者③德國勞工與社會(huì)事務(wù)部（Federal Ministry Of Labour Affairs）：Social Security at a Glance，https://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/a998-social-security-at-a-glancetotal-summary.pdf?__blob=publicationFile&v=1。。從1995年實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)以來，德國長護(hù)險(xiǎn)參保人和受益人群數(shù)量逐年增加。

日本長護(hù)險(xiǎn)的受益人群范圍比德國更小，僅覆蓋部分民眾，主要是40周歲以上的中老年人。日本將受益人群按照年齡分成兩大類：第一類是40周歲到64周歲的人，他們?cè)诨加?6種限制活動(dòng)能力的疾病（晚期癌癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）時(shí)才有權(quán)享受長期照護(hù)服務(wù)；第二類是65周歲以上的老年人，他們只要有護(hù)理需求，即可提出申請(qǐng)，在通過嚴(yán)格核查后可無條件地獲得長期照護(hù)服務(wù)④日本厚生勞動(dòng)?。篽ttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/index.html。。相較于德國，日本長護(hù)險(xiǎn)制度主要惠及的人群是高齡老人群體，沒有將年輕的殘疾群體、失能群體納入制度。

2.2.2 給付內(nèi)容：綜合福利與福利服務(wù)。德國長護(hù)險(xiǎn)提供的是綜合福利，根據(jù)護(hù)理等級(jí)不同，給予被護(hù)理對(duì)象現(xiàn)金支援或照護(hù)服務(wù)（見表1）。所有長護(hù)服務(wù)申請(qǐng)人需要接受醫(yī)護(hù)小組的評(píng)估。該小組根據(jù)申請(qǐng)者移動(dòng)能力（10%）、認(rèn)知能力（15%）、自我調(diào)養(yǎng)能力（40%）、克服疾病并尋求治療的能力（20%）、社會(huì)交往能力（15%）的得分將申請(qǐng)人分成5個(gè)等級(jí)（HEIL, 2020）。由運(yùn)作保險(xiǎn)基金的德國保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)按照不同的等級(jí)，給予被護(hù)理人相應(yīng)的待遇，主要分成三大類，第一類是居家照護(hù)類型，主要給予現(xiàn)金支援；第二類是上門照護(hù)型，主要通過菜單式服務(wù)的方式給予居家護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼；第三類是機(jī)構(gòu)照護(hù)型，按照日間照料和全日制照料兩種形式給予不同層次的待遇。

表1 德國長護(hù)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目及給付標(biāo)準(zhǔn) 單位：歐元

日本的長期護(hù)理以服務(wù)為主，不存在現(xiàn)金支援。日本的護(hù)理等級(jí)比德國分得更細(xì)，共包含兩大類和七個(gè)等級(jí)：第一類是被認(rèn)定為需要支援的人（分2個(gè)等級(jí)），主要是一些身體并無大礙，可能需要輕度照護(hù)或疾病預(yù)防的人；第二類是被認(rèn)定為需要護(hù)理的人（分5個(gè)等級(jí)），按照行動(dòng)能力的強(qiáng)弱，分別給予不同次數(shù)的照料服務(wù)（見表2）。

表2 日本的長護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容及數(shù)量

2.2.3 傳送渠道：社會(huì)治理與多元共治。德國主要通過民間具有宗教背景的社會(huì)組織提供長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)。德國有著悠久的政府和社會(huì)組織合作傳統(tǒng)，社會(huì)組織往往在公共服務(wù)體系中起主導(dǎo)作用，政府主要承擔(dān)制定政策、標(biāo)準(zhǔn)和資金支持等方面工作（馬慶鈺等,2015）。具體到德國長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)，主要由慈善協(xié)會(huì)、基督教會(huì)、工作福利協(xié)會(huì)、紅十字會(huì)等團(tuán)體承擔(dān)。

日本的長期照護(hù)相關(guān)服務(wù)由多元主體提供。具體而言，主要由市町村（地方政府）委托社會(huì)福利法人及營利法人、非營利組織法人等多種主體采用契約化、合同化的方式提供長期照護(hù)服務(wù)。在這個(gè)過程中，日本政府主要負(fù)責(zé)價(jià)格談判、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定等工作（楊锃,2011）。日本的照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化策略，在實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)有效供給的同時(shí)，激發(fā)了多元主體之間的相互競(jìng)爭(zhēng)。政府主要通過集合談判的方式降低長期照護(hù)服務(wù)價(jià)格，提高長期照護(hù)服務(wù)的效率和效益。

2.2.4 籌資方式：職業(yè)相關(guān)與公民相關(guān)。德國的長護(hù)險(xiǎn)本質(zhì)上是一種與職業(yè)權(quán)益高度相關(guān)的國民權(quán)益。根據(jù)規(guī)定，長護(hù)險(xiǎn)資金由政府、企業(yè)、個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)四方承擔(dān)。雇員需要將收入的3.05%作為保費(fèi)，在雇員繳費(fèi)參保的基礎(chǔ)上，德國實(shí)施家庭聯(lián)保機(jī)制，即家中有一人是雇員且參加了長護(hù)險(xiǎn)，家中無工作的配偶、子女自動(dòng)參保。對(duì)于無子女的雇員，他們?cè)谀昀虾髮⒏嗟匾揽块L期照護(hù)服務(wù)體系，享受更多社會(huì)福利，故要額外繳納0.25%的保費(fèi)。對(duì)于月收入在400歐元到800歐元之間的低收入者，雇主繳費(fèi)增加，雇員繳費(fèi)減少；對(duì)于收入低于400歐元的人將由雇主全部承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)；對(duì)于失業(yè)者，主要由國家失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)。另外，按照使用者付費(fèi)原則，退休老年人也需要繳費(fèi)，因?yàn)樗麄兪情L期護(hù)理服務(wù)的主要使用者。

日本的長期照護(hù)保障更多地體現(xiàn)為一種與職業(yè)無關(guān)的國民權(quán)益。日本采用“國家-個(gè)人”責(zé)任分擔(dān)的形式，個(gè)人繳納保費(fèi)的50%，國家繳納保費(fèi)的50%，其中中央政府占25%（5%作為高齡老人和低收入老人的補(bǔ)貼），都道縣（類似我國的省市縣）和市町村（類似我國的村和社區(qū)）各負(fù)責(zé)12.5%（戴衛(wèi)東,2007）。具體而言，針對(duì)不同年齡段的人，繳費(fèi)的方式也不同。65歲以上的人的保險(xiǎn)費(fèi)，有從國民年金中自動(dòng)扣除的“特別征收”，也有從個(gè)人自動(dòng)向金融機(jī)構(gòu)繳納的保費(fèi)中“普通征收”兩種方式。特別征收主要針對(duì)領(lǐng)取退休年金18萬日元以上、軍人遺屬、殘疾人等群體。對(duì)于40歲到64歲的人，其長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)的個(gè)人部分主要由自己承擔(dān)⑤日本厚生勞動(dòng)省老健局：https://www.mhlw.go.jp/content/0000213177.pdf。。

3 德國和日本的長護(hù)險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國的啟示

本文以Neil Gilbert的社會(huì)福利政策分析框架為基礎(chǔ)，借鑒德日經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國長護(hù)險(xiǎn)制度提出建議。

3.1 受益對(duì)象：逐步覆蓋所有城鄉(xiāng)失能居民

進(jìn)入老齡化社會(huì)后，所有老年人都可能面臨失能風(fēng)險(xiǎn)，都有在失能后獲得基本生活尊嚴(yán)的權(quán)利。因此本文認(rèn)為有必要將長護(hù)險(xiǎn)納入國民基本權(quán)益的范疇。依托較為成熟的醫(yī)療保障體系發(fā)展長護(hù)險(xiǎn)，對(duì)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建議從保障重度失能的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，采用德國模式，即雇主和雇員共同參與繳費(fèi)；對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建議從保障失能老年人群、重度殘疾人群起步，采用日本模式，即個(gè)人繳費(fèi)和國家財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐步擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)受益人群范圍，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。

3.2 給付內(nèi)容：在保基本前提下允許多樣化發(fā)展

現(xiàn)代社會(huì)中，所有公民都有獲得基本保障的權(quán)利，即獲得保障基本生存、基本發(fā)展和基本尊嚴(yán)的權(quán)利，但也應(yīng)允許人們根據(jù)自身情況增加補(bǔ)充保障（何文炯, 2020）。長護(hù)險(xiǎn)也是如此，在農(nóng)村和城市基本長護(hù)保障全覆蓋的同時(shí)，應(yīng)在合理范圍內(nèi)允許不同的繳費(fèi)人群享有差異化的報(bào)銷待遇，鼓勵(lì)發(fā)展多樣化的商業(yè)長期照護(hù)服務(wù)。

在?；镜拈L期照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，允許發(fā)展多樣化的長期照護(hù)服務(wù)。長護(hù)險(xiǎn)的基本原則應(yīng)當(dāng)是保障失能人士的基本生存，不至于威脅到生命。各地區(qū)可仿照日本模式，制定符合本地區(qū)生活水平的“長期護(hù)理服務(wù)基本清單”，譬如日本每個(gè)市町村的基本服務(wù)清單是不同的，體現(xiàn)該地區(qū)的服務(wù)能力和一般生活水準(zhǔn)⑥日本厚生勞動(dòng)省老健局：https://www.mhlw.go.jp/content/0000213177.pdf。。該清單的重點(diǎn)在于保證所有失能者能夠獲得基本體面的生活。在此基礎(chǔ)上，可按照差異化繳費(fèi)、差異化報(bào)銷的原則，鼓勵(lì)有能力的人多繳費(fèi)，允許其享受相對(duì)高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，并通過基金調(diào)劑的方式，適當(dāng)照顧繳費(fèi)能力弱的人。在基本長護(hù)險(xiǎn)制度之外，也應(yīng)允許部分高收入的人根據(jù)自己的情況獲取保障內(nèi)容更豐富的商業(yè)長護(hù)服務(wù)。

3.3 傳送渠道：讓多元主體參與長護(hù)服務(wù)供給

根據(jù)福利多元主義理論，政府作為單一主體，無法滿足所有公民多元化的福利服務(wù)需求，因此要允許企業(yè)、社會(huì)組織等多元主體參與到社會(huì)福利服務(wù)體系中（劉濤,2016），構(gòu)建“政府主導(dǎo)+多主體參與”的高質(zhì)量長護(hù)服務(wù)體系。鼓勵(lì)社會(huì)組織參與，培育更多的長期照護(hù)社會(huì)服務(wù)組織，促進(jìn)多主體間競(jìng)爭(zhēng)，提升服務(wù)質(zhì)量。相較于德國和日本，我國的社會(huì)組織數(shù)量少、自我生存能力差（馬慶鈺等, 2015）?？梢劳形覈∪狞h群服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步放寬老年照護(hù)服務(wù)社會(huì)組織注冊(cè)準(zhǔn)入門檻，輔以政策優(yōu)惠措施，鼓勵(lì)各地成立老年人長期照護(hù)服務(wù)組織，保障失能者獲得照護(hù)服務(wù)的可及性。同時(shí)，參照日本模式，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，采用動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)機(jī)構(gòu)的方法，促使服務(wù)供給主體改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，降低長護(hù)服務(wù)價(jià)格，防止出現(xiàn)虐待老年人、天價(jià)收費(fèi)等現(xiàn)象。

3.4 籌資方式：構(gòu)建互助共濟(jì)為主的籌資模式

超越經(jīng)濟(jì)承受能力的福利制度不具有可持續(xù)性。從日本經(jīng)驗(yàn)來看，過早脫離勞動(dòng)保障原則的普惠式福利制度比較脆弱，容易受到經(jīng)濟(jì)危機(jī)沖擊而難以為繼。根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，我們應(yīng)建立以“互助共濟(jì)”為基礎(chǔ)的可持續(xù)長護(hù)險(xiǎn)制度。采用以互助共濟(jì)為主、基金調(diào)劑和政府補(bǔ)貼為輔的籌資模式。按照德國經(jīng)驗(yàn)，所有參加工作的城鎮(zhèn)職工都應(yīng)參加長護(hù)險(xiǎn)，按照個(gè)人和單位共同繳費(fèi)的原則，從工資收入中按比率扣除，同時(shí)科學(xué)測(cè)算長護(hù)保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)保障部分的費(fèi)用，從養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金中調(diào)劑劃撥部分資金。失業(yè)者由于暫時(shí)沒有收入，可從失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃撥補(bǔ)齊。對(duì)于缺乏繳費(fèi)能力的困難群眾，可以財(cái)政補(bǔ)貼的方式籌集長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。

4 結(jié)語

本文利用Neil Gilbert福利制度分析框架，對(duì)德國和日本長護(hù)險(xiǎn)制度的受益對(duì)象、給付內(nèi)容、傳送渠道和籌資方式進(jìn)行梳理比較?，F(xiàn)階段我國長護(hù)險(xiǎn)可依托基本醫(yī)療保障體系，從保障重度失能人群起步，逐步形成獨(dú)立運(yùn)行的險(xiǎn)種。一是按照全覆蓋的目標(biāo)，逐步提升受益標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大受益人群范圍；二是按照保障基本生存的原則，率先滿足重癥失能人群基本生存需求；三是按照可持續(xù)的目標(biāo)，發(fā)展多元主體參與的長護(hù)服務(wù)體系；四是按照以互助共濟(jì)為主、基金調(diào)劑和政府補(bǔ)貼為輔的原則，實(shí)現(xiàn)多渠道籌資。