丁瀅瀅 紀榮明 胡 旭 向定朝 石立科 施棟良 代飛虎 齊 明 董吉榮△

（1 安徽醫(yī)科大學無錫臨床學院，2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院神經(jīng)外科，無錫 214000；3 海軍軍醫(yī)大學人體解剖學教研室，上海 200433）

經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術（perculaneous balloon compression，PBC）于1983年 由Mullan等[1]首先提出，為高齡、復發(fā)或不能耐受全麻開顱手術的三叉神經(jīng)痛患者提供創(chuàng)傷小、效果良好且風險相對較低的治療方式，近些年已成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要外科治療手段之一[2]。其方法是通過穿刺將球囊置于Meckel囊內，再向球囊內注入造影劑，利用擴張的球囊機械壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，其原理可能是通過損傷感覺神經(jīng)纖維，阻斷其傳導功能，從而達到止痛的目的[3]。與傳統(tǒng)開顱手術相比，PBC全程在非直視下操作，術者需要根據(jù)側位X片中球囊形態(tài)判斷球囊是否準確到達Meckel囊內，但球囊不同成形和其在顱內位置之間的關系并不明確，這也給手術帶來一定的困難以及不確定性[4]。因此該術式的目標靶點和其毗鄰結構的顯微解剖具有重要的臨床意義。通過研究Meckel囊及其周圍重要神經(jīng)、血管及骨性標志的解剖特點，分析球囊不同成形原因，并且在C臂機引導下行模擬穿刺，探討最佳穿刺位置與球囊進入深度，為術者成功穿刺Meckel囊、獲得理想球囊形狀、避免損傷重要腦神經(jīng)等提供解剖學依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料與器械

10具（20側）甲醛固定的頭顱標本（來源于聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院神經(jīng)外科解剖學教研室，標本均正常，且無解剖區(qū)域手術及病變）、簡易頭顱支架、神經(jīng)外科開顱器械、顯微解剖器械、圓規(guī)、游標卡尺（精度0.05 mm）、照相機、顯微鏡、一次性腦科手術用球囊、穿刺針、C臂機等。

1.2 解剖方法

10具成人頭顱標本均沿眉弓上緣至枕外隆凸上緣水平鋸開顱骨，移除顱骨后自大腦腳及中腦水平切除大腦，保留小腦和腦干，并將小腦幕切開，暴露雙側腦池段三叉神經(jīng)根、Meckel囊及其周圍結構，觀察Meckel囊及三叉神經(jīng)孔（porus trigeminus）的形態(tài)大小，并測量之，切除Meckel囊上壁硬腦膜，暴露三叉神經(jīng)半月節(jié)及其前、后根，觀察半月神經(jīng)節(jié)形態(tài)，并測量其與相關骨性結構和神經(jīng)的位置關系，對Meckel囊毗鄰結構進行觀察，并測量相關數(shù)據(jù)。

1.3 模擬穿刺方法

分別將已顯露Meckel囊且卵圓孔近似圓形的尸頭置于C臂機下，按標準位置固定。以Hartel前入路確定穿刺點，在C臂機引導下將穿刺針放至卵圓孔，將卵圓孔圓心設為原點，以額嵴與枕內嵴連線的平行線為Y軸，其垂線為X軸將卵圓孔分內前（Ⅰ）、內后（Ⅱ）、外前（Ⅲ）、外后（Ⅳ）4個象限。調整穿刺針前后內外位置，模擬手術過程將球囊置入Meckel囊內，記錄穿刺結果，成功進入囊內后調整球囊進入深度直至出現(xiàn)理想梨形，并測量對應深度。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Meckel囊的形態(tài)、大小及境界

Meckel囊是硬腦膜跨過巖尖在顱中窩形成的一個裂隙樣硬腦膜袋，向前延伸形成類似三指袖套狀結構（圖1A）。囊壁均由硬腦膜構成，其外側壁由三叉神經(jīng)孔外緣至半月節(jié)外緣，上外側壁與顱中窩硬腦膜緊密貼合，形成雙層硬腦膜結構，下壁結構與其類似，與顱底骨膜層貼合形成雙層硬腦膜結構；內側壁較為薄弱，由三叉神經(jīng)孔內緣至半月節(jié)內緣，其將Meckel囊與海綿竇分開；后壁不完整，形成橢圓形三叉神經(jīng)孔（圖1B），位于巖上竇下方，顱后窩內的腦池段三叉神經(jīng)根由此進入Meckel囊內。測得Meckel囊平均長徑（三叉神經(jīng)孔上緣中點至前壁垂直距離）（12.56±1.14）mm，寬徑（長徑的中垂線）（9.17±0.93）mm，高度（4.37± 0.85）mm。三叉神經(jīng)孔測量數(shù)據(jù)及其與周圍重要神經(jīng)和骨性標志距離見表1。

表1 三叉神經(jīng)孔及其與重要毗鄰結構的距離（n=20，±s，mm）

表1 三叉神經(jīng)孔及其與重要毗鄰結構的距離（n=20，±s，mm）

側別 高度 寬度 至內耳道距離 至展神經(jīng)距離 至弓狀隆起距離左側 4.00±0.56 7.30±0.89 11.60±1.51 7.30±1.03 17.30±0.89右側 3.88±0.41 7.38±0.74 12.68±1.22 7.68±0.95 17.68±0.81

2.2 Meckel囊的囊內結構

Meckel囊內包含三叉神經(jīng)根、三叉神經(jīng)池和蛛網(wǎng)膜、三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支等結構（圖2A）。顱后窩的蛛網(wǎng)膜延伸至Meckel囊內止于半月節(jié)形成三叉神經(jīng)池，三叉神經(jīng)半月節(jié)前部緊密附著于上覆的蛛網(wǎng)膜和Meckel囊上壁硬腦膜，沒有潛在的蛛網(wǎng)膜下腔，并沿著三叉神經(jīng)分支延續(xù)為神經(jīng)周膜和神經(jīng)外膜，隨后眼支通過眶上裂進入眼眶，上頜支通過圓孔進入翼腭窩，下頜支通過卵圓孔進入顳下窩。三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)分支顱內段測量數(shù)據(jù)見表2。

2.3 Meckel囊的毗鄰結構

Meckel囊毗鄰重要血管及神經(jīng)。海綿竇位于囊內側，其內側壁參與構成海綿竇的外后側壁，并與頸內動脈海綿竇段和滑車神經(jīng)相鄰。巖上竇位于Meckel囊后上方，向內側穿過三叉神經(jīng)孔上方與海綿竇溝通，囊后下方有位于巖斜裂的巖下竇，亦與海綿竇溝通（圖1A，圖2A）。巖大神經(jīng)位于Meckel囊外側緣，其始于膝神經(jīng)節(jié)經(jīng)面神經(jīng)管裂孔穿出，穿行于下頜支深部經(jīng)翼管入翼腭窩。巖淺小神經(jīng)亦位于囊外側緣，其始于鼓室叢，經(jīng)顳骨巖部穿出，平行于巖淺大神經(jīng)穿卵圓孔止于下方的耳神經(jīng)節(jié)。Meckel囊與周圍神經(jīng)及骨性標志距離見表3。卵圓孔位于顱中窩底，在Meckel囊外前方，分布在蝶鞍兩側，下頜支由此出顱進入顳下窩。其內側分布有圓孔及破裂孔，頸內動脈跨行于破裂孔上方，外側有棘孔，腦膜中動脈穿行其中（圖2B）。卵圓孔內外徑為（7.71±0.94）mm，前后徑為（4.41±0.79） mm，至半月節(jié)、棘孔、破裂孔平均距離分別為（4.37±0.85） mm、（7.19±0.93）mm、（5.37±0.98）mm。卵圓孔形態(tài)不規(guī)則，本研究中，卵圓孔為圓形2例（10%）、橢圓形14例（70%）、杏仁形3例（15%）、不規(guī)則長條形1例（5%）。

圖1 Meckel囊前（A）、后（B）面觀。1：三叉神經(jīng)根；2：Meckel囊；3：三叉神經(jīng)下頜支；4：三叉神經(jīng)上頜支；5：三叉神經(jīng)眼支；6：動眼神經(jīng)；7：頸內動脈；8：漏斗；9：腦膜中動脈；10：顱中窩硬腦膜；11：巖上竇；12：海綿竇；13：三叉神經(jīng)孔；14：展神經(jīng)；15：面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)；16：內耳道；17：迷走神經(jīng).圖 2 Meckel囊內結構（A）及其與周圍骨性標志間的關系（B）。1：三叉神經(jīng)根；2：三叉神經(jīng)半月節(jié)；3：三叉神經(jīng)下頜支；4：三叉神經(jīng)上頜支；5：三叉神經(jīng)眼支；6：動眼神經(jīng)；7：滑車神經(jīng)；8：頸內動脈；9：視神經(jīng)；10：腦膜中動脈；11：巖大神經(jīng)和巖小神經(jīng)；12：弓狀隆起；13：棘孔；14：卵圓孔；15：三叉神經(jīng)壓跡；16：破裂孔；17：圓孔；18：眶上裂；19：視神經(jīng)管；20：交叉前溝；21：前床突；22：垂體窩；23：鞍背；24：后床突；25：斜坡.

表2 三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)分支顱內段測量數(shù)據(jù) （n=20，±s，mm）

表2 三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)分支顱內段測量數(shù)據(jù) （n=20，±s，mm）

側別 半月節(jié)長度 半月節(jié)寬度 半月節(jié)厚度 眼支長度 上頜支長度 下頜支長度左側 14.38±1.07 4.38±1.06 2.68±0.47 23.58±1.00 13.28±1.10 5.58±0.88右側 14.50±0.97 4.40±0.92 2.50±0.65 22.90±0.94 13.10±0.70 5.69±0.85

表3 Meckel囊與周圍神經(jīng)及骨性標志的距離（n=20，±s，mm）

表3 Meckel囊與周圍神經(jīng)及骨性標志的距離（n=20，±s，mm）

側別 至棘孔距離 至卵圓孔距離 至弓狀隆起距離 至巖大神經(jīng)距離 至巖小神經(jīng)距離左側 10.84±2.06 6.56±0.89 17.80±0.99 11.90±1.24 7.80±0.98右側 10.50±1.51 6.05±1.08 18.18±1.04 11.88±1.49 8.18±1.04

2.4 模擬穿刺

本研究中16側（80%）卵圓孔為近似圓形，筆者在C臂機引導下行模擬穿刺，到達卵圓孔后分別將穿刺針置于4個象限中，再刺破Meckel囊放入球囊。統(tǒng)計成功置入球囊的情況，4個象限穿刺成功率存在差異，Ⅱ象限穿刺成功率（75%）高于Ⅰ象限（56%）、Ⅲ象限（25%）和Ⅳ象限（38%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。穿刺成功后形成梨形球囊的進入深度為（21.04±3.38）mm。

3 討論

在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科治療中，PBC是一種安全、相對簡單且快速的治療手段。在PBC發(fā)明之初，Mullan提出應將球囊充盈至梨形提示手術成功。而在實際手術操作中，充盈的球囊往往呈現(xiàn)不同的形狀，Park等[5]報道梨形出現(xiàn)率為66%，啞鈴形為8%，橢圓形為18%，圓柱形為4%。而Asplund等[6]報道術中球囊呈梨形的患者，術后疼痛完全消失率為100%，類梨形、啞鈴形及橢圓形分別為93%、91%和53%。梨形的形成往往提示球囊壓迫位置位于Meckel囊內，反映了Meckel囊的形狀[7]。因此球囊在Meckel囊內成形與患者治療成功率、術后并發(fā)癥以及復發(fā)率密切相關，梨形被認為是手術效果良好的保證[8]。

3.1 球囊不同成形的原因

對于術中球囊的不同成形原因，本研究通過解剖Meckel囊分析如下：①球囊準確進入Meckel囊內，并且位于上壁和三叉神經(jīng)半月節(jié)之間的上腔，位置適中，擴張后球囊基底部對半月神經(jīng)節(jié)形成高壓壓迫，頂端少部分突出三叉神經(jīng)孔進入腦池內，此時形成“基底部大、頂端小”的標準梨形；如球囊進入下腔，由于三叉神經(jīng)根阻擋，擴張的球囊可能形成頂端向下傾的梨形形狀；②球囊準確進入Meckel囊內，且位于上腔之中，前進過深，跨過神經(jīng)孔進入腦池，擴張后球囊在巖尖壓迫下形成“兩頭大、中間小”的啞鈴形，或形成“頂端大、基底部小”的倒梨形，該型球囊未能充分壓迫神經(jīng)節(jié)。突入橋前池的球囊可能損傷滑車神經(jīng)及展神經(jīng)，出現(xiàn)復視等功能障礙[9]；③球囊進入Meckel囊上、下壁雙層硬腦膜之間，擴張后球囊因雙側硬腦膜限制形成橢圓形。因雙層硬腦膜貼合緊密，張力較高，該型球囊無法對神經(jīng)節(jié)形成局部高壓，導致手術無效或者易復發(fā)；④球囊突破Meckel囊囊壁進入蛛網(wǎng)膜下腔，形成球形，該型球囊未能壓迫半月神經(jīng)節(jié)，并有可能損傷腦組織，導致出血等嚴重并發(fā)癥；⑤Meckel囊解剖變異及既往手術史可導致形成不規(guī)則形狀。因此，要想獲得理想梨形，首先要成功穿刺Meckel囊，將球囊成功置于Meckel囊上壁和三叉神經(jīng)半月節(jié)之間的三叉神經(jīng)池中，并且進入適宜深度，才能對半月節(jié)形成有效壓迫。所以選擇合適的穿刺位置和球囊進入深度是手術成功的關鍵。

3.2 基于Meckel囊及其毗鄰結構解剖特點和模擬穿刺結果的手術策略

3.2.1 卵圓孔內穿刺位置的選擇 經(jīng)皮球囊壓迫術操作上一般分為2步[10-11]。第一步是通過Hartel前入路法穿刺卵圓孔，即以患者口角外約2 cm為穿刺點，并以瞳孔下1 cm和顴弓外耳道前3 cm為穿刺方向，在C臂機的引導下用穿刺針穿刺卵圓孔。研究表明[12-13]，卵圓孔的形態(tài)差異是影響穿刺結果的重要因素，卵圓孔按形態(tài)一般可分為圓形、橢圓形、杏仁形、長條形及腎形等[14-15]。卵圓孔前后骨壁高度也存在差異，本研究中卵圓孔內后側骨壁均高于外前側骨壁。在穿刺過程中，如狹窄的長條形因其面積較小，穿刺針不易進入外口，從而容易導致穿刺失?。蝗缏褕A孔骨壁較高，穿刺針到達外口后與骨壁成角，刺破針不易進入形成通道，也會導致手術失敗。因而卵圓孔形態(tài)相對規(guī)則且長寬徑較大而骨壁較短，則容易穿刺，反之則穿刺困難。第二步為Meckel囊穿刺，在穿刺針到達卵圓孔外口后，拔出針芯，再用刺探針刺破Meckel囊形成通道，此為正確導入球囊的關鍵步驟，同時也是避免發(fā)生并發(fā)癥的關鍵步驟之一，如穿刺角度過于偏向內側，則刺破針易損傷海綿竇，造成動眼神經(jīng)出血、動眼神經(jīng)麻痹，甚至可能刺破頸內動脈造成大出血等嚴重后果；如穿刺角度過于偏向外側，則有可能損傷腦膜中動脈，嚴重可穿透硬腦膜損傷腦組織。而穿刺針放置于卵圓孔外口位置是穿刺Meckel囊的決定因素，一般由術者經(jīng)驗和手感決定，目前尚無統(tǒng)一標準。本研究結果顯示，當穿刺針置于卵圓孔內后象限時，穿刺成功率高于內前、外前、外后象限。其原因可能在于Meckel囊整體位于卵圓孔的內后方，當穿刺針置于內后象限時，距Meckel囊前壁距離較短，刺破針更易刺破囊壁形成通道進入囊內。通過觀察成功穿刺的X片顯示，其中21例（68%）X片中穿刺針在側位片上經(jīng)過腭骨水平板與垂直板的交點，因此，在C臂機引導下，將穿刺針置于內后象限，并調整穿刺針角度，使其在側位片上經(jīng)過腭骨水平板和垂直板交點可提高穿刺成功率。

3.2.2 球囊進入深度的選擇 成功穿刺卵圓孔，并將球囊置入Meckel囊后，如球囊進入過淺，球囊未能完全進入Meckel囊中或部分留在穿刺針中，此時充盈球囊易導致嵌頓破裂；如球囊進入過深，則易進入橋前池，充盈的球囊可能損傷滑車及展神經(jīng)，從而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此進入的球囊末端應超過下頜支長度，而頂端不宜過多越過三叉神經(jīng)孔，結合本研究測量及模擬穿刺數(shù)據(jù)，下頜支長度為（5.64±0.85）mm，形成梨形時進入深度為（21.04±3.38）mm。筆者認為球囊進入顱內深度約為2 cm較為適宜，手術過程中，術者可通過球囊形狀適當調整球囊進入深度，直至形成理想形狀。綜上所述，成功將球囊置入Meckel囊是經(jīng)PBC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的前提，球囊的位置決定了充盈后的形態(tài)，也直接影響手術效果。如球囊位置及形狀不佳，輕則手術無效或易復發(fā)，重則可能會損傷周圍神經(jīng)及腦組織。因此對Meckel囊及其毗鄰組織結構的解剖研究就顯得尤為重要，根據(jù)其顯微解剖特點制定相應手術策略，將有助于最大程度提升手術效果，減少術后并發(fā)癥。