于頌

膽囊息肉樣病變是臨床常見(jiàn)病,發(fā)生率也因地區(qū)不同而差異顯著［1］。目前階段,體積的差異是區(qū)分各種類型膽囊息肉的主要觀察指標(biāo)之一。同時(shí),許多學(xué)者共同認(rèn)為,如果膽囊息肉直徑≥1.0 cm 時(shí)就必須手術(shù)將其切除。然而,還有觀察證實(shí),直徑≥1.0 cm 的膽囊息肉不都是可以惡化為腫瘤的。有報(bào)道指出,臨床上確診的膽囊息肉病變絕大部分是非腫瘤性質(zhì)的,其所占比例是90%左右,所以絕大多數(shù)的非腫瘤息肉不需要進(jìn)行膽囊切除術(shù),主要還是定期進(jìn)行超聲復(fù)診。但是,將息肉的體積大小當(dāng)做是否進(jìn)行膽囊摘除的參考依據(jù),其證據(jù)并不完全充分。雖然超聲一直是鑒別各種膽囊病變的主要形式,但有許多報(bào)道認(rèn)為超聲鑒別膽囊息肉病變并不可靠。而超聲造影可以清晰展示各系統(tǒng)、臟器的微小血管通暢情況,可以對(duì)診斷各種實(shí)質(zhì)性占位病變提供準(zhǔn)確可靠的幫助。本研究通過(guò)使用超聲造影分析膽囊病變的良惡性,并進(jìn)行鑒別診斷,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院收治的60 例膽囊息肉樣病變患者,根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果分為腫瘤組與非腫瘤組,各30例。腫瘤組男17 例,女13 例；年齡36～71 歲,平均年齡(58.5±4.8)歲；其中膽囊腺瘤23 例,腺瘤伴惡變7 例。非腫瘤組男18 例,女12 例；年齡35～72 歲,平均年齡(56.3±5.1)歲；均為膽囊膽固醇性息肉。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 超聲提示膽囊息肉病變的體積≥1.0 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有急性膽囊炎；②對(duì)造影劑有過(guò)敏史；③年齡＜18 歲；④孕婦及哺乳期的婦女。

1.4 儀器與方法 儀器：常規(guī)超聲和超聲造影儀器都采用西門(mén)子的S2000 HELX 型超聲儀器,并使用單獨(dú)的影響成形軟件,選用C5-1 與C4-1 型號(hào)的探頭,其操作頻率分別選擇1～5、1～4 MHz。選用對(duì)比指數(shù)要＜0.1,選用Bracco 公司研制的Sonovue 造影劑(六氟化鋰微泡)。常規(guī)超聲與超聲造影方法：術(shù)前患者先進(jìn)行膽囊息肉病變的常規(guī)超聲檢查,再進(jìn)行超聲造影檢查。將50 mg 的SonoVue 造影劑注入5 ml 的0.9%氯化鈉溶液中混合充分,制成懸混液,通過(guò)肘正中靜脈注入,劑量以0.02 ml/kg 為標(biāo)準(zhǔn),再靜脈推注5 ml 的0.9%氯化鈉溶液將輸液管沖凈。打開(kāi)計(jì)時(shí)器,開(kāi)始記錄動(dòng)態(tài)影像。在所有檢查的流程中要始終堅(jiān)持其探頭方向,每個(gè)檢查都記錄2 min 的造影動(dòng)態(tài)影像。超聲圖像分析指標(biāo)與方法：常規(guī)超聲：膽囊的大小、息肉的個(gè)數(shù)、息肉所在的位置和大小。若有大量的息肉則挑選一個(gè)直徑≥1.0 cm 的息肉進(jìn)行觀察,記錄息肉的回聲、息肉內(nèi)血液情況,同時(shí)判斷是否有膽囊結(jié)石等。超聲造影圖像：記錄圖像增強(qiáng)的程度、增強(qiáng)的方式、息肉內(nèi)血流的方式、息肉底部的大小、息肉連接膽囊壁的形態(tài)等。膽囊超聲造影的過(guò)程共有兩個(gè)階段,包括動(dòng)脈期和靜脈期(晚期)。動(dòng)脈期是從注射造影劑后至30～35 s 的時(shí)間段,靜脈期(晚期)是從注射造影劑30～35 s 后直至造影從體內(nèi)消失的時(shí)間段［2］。增強(qiáng)程度是動(dòng)脈期時(shí)用膽囊壁的增強(qiáng)程度作比較,膽囊息肉樣病變的造影增強(qiáng)程度和膽囊壁比較,共有4 級(jí),分別是高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)。增強(qiáng)模式是動(dòng)脈期時(shí),根據(jù)造影劑在息肉中散布是否平均分為均勻增強(qiáng)模式和非均勻增強(qiáng)模式。息肉內(nèi)血管形態(tài)是動(dòng)脈期時(shí),息肉內(nèi)血管的位置和相互聯(lián)系,一共可有4 種,分別是點(diǎn)狀、單支型、分支型、不規(guī)則型。息肉連接膽囊壁的形態(tài)是動(dòng)脈期時(shí),觀察膽囊壁各解剖形態(tài)是否完整,若膽囊壁不完整,或者增殖和息肉相融,超聲造影發(fā)現(xiàn)是高或低增強(qiáng)。常規(guī)超聲及超聲造影的閱片,通過(guò)兩位不同的醫(yī)師采用雙盲法分組,比較所有患者的常規(guī)超聲及超聲造影的各個(gè)參數(shù)。所有的醫(yī)師和技師都有4 年以上的工作經(jīng)歷。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組常規(guī)超聲特征、超聲造影特征、超聲造影增強(qiáng)時(shí)間(開(kāi)始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間、平均渡越時(shí)間)以及兩種檢查方法診斷的準(zhǔn)確性、敏感性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的常規(guī)超聲特征比較 兩組患者的息肉回聲情況和血液流動(dòng)狀態(tài)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者常規(guī)超聲特征比較(n)

2.2 兩組患者超聲造影特征比較 腫瘤組患者超聲造影顯示基底部寬度(3.79±1.67)mm、血管不規(guī)則6 例、血管規(guī)則24 例,高增強(qiáng)25 例、非高增強(qiáng)5 例,膽囊壁完整19 例、膽囊壁不完整11 例；非腫瘤組患者超聲造影顯示基底部寬度(2.20±0.57)mm,血管不規(guī)則1 例、血管規(guī)則29 例,高增強(qiáng)7 例、非高增強(qiáng)23 例,膽囊壁完整26 例、膽囊壁不完整4 例。兩組患者息肉基底部寬度、內(nèi)部血管情況、增強(qiáng)情況以及膽囊壁完整情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者超聲造影特征比較(,n)

表2 兩組患者超聲造影特征比較(,n)

注：兩組比較,P＜0.05

2.3 兩組患者超聲造影增強(qiáng)時(shí)間比較 腫瘤組患者開(kāi)始時(shí)間(15.3±2.1)s、達(dá)峰時(shí)間(28.2±3.5)s 均長(zhǎng)于非腫瘤組的(12.4±2.4)、(22.6±3.2)s,消退時(shí)間(37.8±7.2)s、平均渡越時(shí)間(9.7±4.0)s 短于非腫瘤組的(47.0±9.5)、(22.3±6.5)s,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者超聲造影增強(qiáng)時(shí)間比較(,s)

表3 兩組患者超聲造影增強(qiáng)時(shí)間比較(,s)

注：與腫瘤組比較,aP＜0.05

2.4 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確性、敏感性比較 常規(guī)超聲診斷的準(zhǔn)確性63.3%、敏感性50.0%均低于超聲造影的86.7%、80.0%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確性、敏感性比較(%)

3 討論

膽囊息肉樣病變通常是指從膽囊黏膜表面突出到膽囊腔的一種疾?。?］,其在消化科疾病中很多見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn),亞洲人種的膽囊息肉樣病變的發(fā)病率遠(yuǎn)大于歐美人種［4］。膽囊息肉的形式可有許多變化,但一般可歸納在腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉這兩大類中。腫瘤性息肉中膽囊腺瘤最多見(jiàn),而膽固醇息肉是最常見(jiàn)的非腫瘤性息肉［5］。對(duì)于膽囊息肉人群是否能采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療,主要取決于能否準(zhǔn)確判斷息肉的良惡性質(zhì)。常規(guī)超聲對(duì)膽囊肉的診斷率較高,但對(duì)息肉的性質(zhì)難以鑒別。超聲造影則能夠克服常規(guī)超聲這方面的不足,超聲造影技術(shù)可以體現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官的細(xì)小血管形態(tài),膽囊壁不規(guī)則增殖,與息肉融合,證實(shí)可能有侵襲性惡性息肉的生成［6］。目前臨床上對(duì)直徑≥1.0 cm 的息肉的認(rèn)識(shí)提示可能是腫瘤,本研究對(duì)直徑≥1.0 cm 的息肉進(jìn)行觀察。超聲造影對(duì)膽囊息肉的影像學(xué)表現(xiàn)：膽囊息肉呈均勻強(qiáng)化,早期高強(qiáng)化,晚期等強(qiáng)化；動(dòng)脈期的超聲造影血流形式多是平均的點(diǎn)狀,部分較大的息肉卻提示向心型；動(dòng)脈期超聲造影可以清晰體現(xiàn)息肉底部的構(gòu)造,膽囊息肉的底部比較纖細(xì)；息肉與膽囊壁的連接比較完整,提示線狀,質(zhì)地平均［7］。膽囊腺瘤是膽囊常見(jiàn)的良性腫瘤,但有一定的惡性傾向,惡性度約為2.0%［8］。膽囊腺瘤的超聲造影特點(diǎn)為：造影后大部分腺瘤增強(qiáng)均勻,早期高強(qiáng)化,晚期等強(qiáng)化；部分動(dòng)脈分支是診斷腺瘤的重要標(biāo)志,少數(shù)為單支動(dòng)脈；腺瘤的基底部一般較膽囊息肉寬,但如基底部明顯增寬,則表明腺瘤可能有惡變；腺瘤附著處膽囊壁連續(xù)完整,未見(jiàn)明顯增厚［9］。如果附件處膽囊壁有異常強(qiáng)化或增厚,說(shuō)明腺瘤可能是惡性的［10］。膽囊癌的常規(guī)超聲采集通常分為3 種類型：結(jié)節(jié)型、腫塊型、厚壁型,不同類型的膽囊癌超聲血管造影特點(diǎn)也不同。超聲造影顯示結(jié)節(jié)性膽囊癌基底部增寬,連接處的膽囊壁持續(xù)受損,膽囊壁增殖或異常高增強(qiáng),靜脈相低強(qiáng)化；腫塊型膽囊癌動(dòng)脈期呈快速高強(qiáng)化。病灶較大時(shí),內(nèi)部常有非強(qiáng)化區(qū)［11］。血管形態(tài)不規(guī)則或呈樹(shù)枝狀,膽囊壁結(jié)構(gòu)不正常；厚壁膽囊癌壁結(jié)構(gòu)不正常,黏膜表面不規(guī)則［12］。

綜上所述,超聲造影可顯示膽囊良惡性病變血流特征和膽囊壁的連續(xù)性情況,對(duì)輔助鑒別病變性質(zhì)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。