羅小華 成志 李亞柳 譚雪瀅

近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下,通過研究發(fā)現(xiàn),最近幾年的產(chǎn)婦有50%以上采用剖宮產(chǎn)分娩。當前,國內(nèi)三孩政策已經(jīng)全面開放,越來越多有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠。在我國,有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次分娩時通常有兩種方式可以選擇：①擇期再次剖宮產(chǎn)(ERCD)；②剖宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)(TOLAC)。其中以第一種分娩方式為主要方式,選擇第二種分娩方式的產(chǎn)婦占少數(shù)。如果產(chǎn)婦TOLAC 成功則被稱為剖宮產(chǎn)術后陰道分娩(VBAC)；如果產(chǎn)婦TOLAC 失敗,為了保證產(chǎn)婦和新生兒的生命安全,需要及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)［1］。國內(nèi)和國外都對兩種分娩方式進行了研究,研究發(fā)現(xiàn)VBAC 母嬰并發(fā)癥少,ERCD 次之,并發(fā)癥最多且危險性最大的就是TOLAC 失敗急診剖宮產(chǎn)病例,一旦發(fā)生這種情況,則易導致子宮破裂［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年10 月本院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦234 例作為研究對象,年齡18～46 歲,平均年齡(29.94±4.58)歲。納入標準：產(chǎn)婦均經(jīng)檢查符合首次篩查陰道試產(chǎn)條件,無試產(chǎn)絕對禁忌證。根據(jù)試產(chǎn)是否成功分為成功陰道分娩組(224 例)和試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)組(10 例)。

1.2 適應證 ①產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬均有意愿選擇陰道試產(chǎn),同時要求相應的醫(yī)療機構(gòu)必須具備相應的搶救條件,充分的應急預案和必要的搶救條件是開展TOLAC的必要條件；②如果產(chǎn)婦已經(jīng)有過1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史,并且第1 次剖宮產(chǎn)無感染等不良現(xiàn)象,分娩過程中無出血、搶救等狀況；③陰道試產(chǎn)的嬰兒必須保證胎兒體重＜3500 g；④和第1 次剖宮產(chǎn)術的間隔時間已經(jīng)滿2 年；⑤B超顯示子宮下段處于連續(xù)狀態(tài),同時保證子宮壁的厚度≥0.1 cm,且保證子宮壁無缺損［3］。

1.3 禁忌證 ①產(chǎn)婦所在的醫(yī)療機構(gòu)沒有相應的應急方案；②產(chǎn)婦已經(jīng)有＞2 次的子宮手術史；③前次剖宮產(chǎn)術屬于子宮下段縱切口；④產(chǎn)婦無穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史,經(jīng)過前次剖宮產(chǎn)手術,產(chǎn)婦的子宮切口存在一定的并發(fā)癥；⑤經(jīng)過B 超檢查,胎兒體重＞3500 g；⑥如果產(chǎn)婦屬于前置胎盤狀態(tài),不能選擇陰道分娩；⑦有其他產(chǎn)科陰道禁忌證或剖宮產(chǎn)指征。

1.4 觀察指標 比較兩組妊娠結(jié)局,子宮破裂發(fā)生情況。妊娠結(jié)局指標包括產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率、抗生素使用率、新生兒出生體重及1、5、10 min 新生兒Apgar 評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較 成功陰道分娩組的產(chǎn)后出血量、抗生素使用率及新生兒出生體重均低于試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組產(chǎn)褥感染率及1、5、10 min 新生兒Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較［M(P25,P75),n(%),］

表1 兩組妊娠結(jié)局比較［M(P25,P75),n(%),］

注：與試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)組比較,aP＜0.05

2.2 兩組子宮破裂發(fā)生情況比較 成功陰道分娩組產(chǎn)婦順產(chǎn)后發(fā)生不完全子宮破裂2 例(0.89%),其中1 例合并難治性產(chǎn)后出血切除子宮,1 例出現(xiàn)產(chǎn)褥感染；試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)組在剖宮產(chǎn)手術過程中發(fā)生不完全子宮破裂4 例(40.00%),無一例發(fā)生完全子宮破裂。成功陰道分娩組產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率低于試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的子宮類型已經(jīng)屬于瘢痕子宮,如果再次妊娠應該選擇哪種分娩方式是當前較為熱門的話題。這是因為瘢痕子宮再次妊娠可能會發(fā)生子宮破裂,給產(chǎn)婦和胎兒的生命造成極大的威脅,為了消除這種顧慮,曾經(jīng)有學者提出了“一次剖宮產(chǎn),永久剖宮產(chǎn)”的理論。當前,國際醫(yī)療水平不斷提高,臨床已經(jīng)有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦選擇陰道分娩并且成功的病例。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的幾率為0.33%～1.42%,也就是說,100 例剖宮產(chǎn)再次妊娠的產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的可能不足1 例,說明子宮破裂的風險不會隨著剖宮產(chǎn)手術次數(shù)的增加而增加［4］。因此,臨床上應有效提高子宮破裂的診治能力,完善陰道分娩的管理制度,如果產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn),則應隨時監(jiān)測胎兒心率,仔細觀察產(chǎn)婦的形態(tài),通過按壓的方式確定子宮下段是否存在壓痛,綜合考慮這些因素以確定產(chǎn)婦是否可能發(fā)生子宮破裂,同時制定相應的應急預案［5］。

不管是對于醫(yī)療機構(gòu)來說,還是對于產(chǎn)婦和胎兒來說,子宮破裂是一種較為嚴峻的考驗。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn),隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療條件的完善,只要采取有效的預防性措施就可以避免子宮破裂的發(fā)生［6］。近年來,不管是國際還是國內(nèi),子宮破裂的幾率越來越低。通常臨床可以采取防止子宮破裂的措施有以下幾種：①有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,在規(guī)定時間內(nèi)做好避孕措施,防止意外妊娠的發(fā)生,盡量減少人工流產(chǎn)手術,保護子宮壁具有一定的厚度。②妊娠期產(chǎn)婦必須做好相應的孕期檢查,完善臨床資料,主動學習并熟練掌握相應的保健知識,在進入醫(yī)院待產(chǎn)后定時監(jiān)測胎兒的生命指征是否正常,一旦發(fā)現(xiàn)胎兒胎位不正,應該配合醫(yī)生加以糾正,選擇分娩方式時應該重點考慮醫(yī)生建議［7］。③在產(chǎn)檢過程中一旦發(fā)現(xiàn)高危產(chǎn)婦,醫(yī)生需建議產(chǎn)婦提前入院,包括多次刮宮的產(chǎn)婦,配合醫(yī)生開展相關檢查［8］。④不管是產(chǎn)科醫(yī)生,還是產(chǎn)科護士,都應該加強監(jiān)護和觀察,以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況,尤其是已經(jīng)發(fā)生血尿的產(chǎn)婦,及時做好剖宮產(chǎn)手術的準備。產(chǎn)婦在分娩過程中也應該注意及時和醫(yī)生溝通,將自己的異常情況告知醫(yī)生,整個分娩過程醫(yī)生應該重點留意產(chǎn)婦是否出現(xiàn)病理性的縮復環(huán)情況,一旦發(fā)生應立即采取相應的應急措施,防止子宮破裂的發(fā)生［9］。不管是剖宮產(chǎn)手術還是陰道分娩的產(chǎn)婦,醫(yī)生都要注意控制縮宮素的使用量,如果胎兒還未完全分娩出來,避免肌內(nèi)注射的方式供給縮宮素,以免縮宮素濃度過大引發(fā)子宮破裂［10］。⑤有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,雖然可嘗試陰道分娩,但是注意控制時間,如果產(chǎn)程太長,為了避免發(fā)生不必要的危險,應及時選擇剖宮產(chǎn)進行分娩［11,12］。剖宮產(chǎn)再次妊娠發(fā)生子宮破裂并無特殊性,初次剖宮產(chǎn)手術的切口位置不合理可能會增加子宮發(fā)生破裂的可能性,為了降低剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的幾率,初次剖宮產(chǎn)的切口位置一般設置在子宮下段。

綜上所述,產(chǎn)科醫(yī)師應向產(chǎn)婦詳細介紹剖宮產(chǎn)再次妊娠后子宮破裂的知識,保證產(chǎn)婦可以知情其危險,做好產(chǎn)前檢查以及產(chǎn)程監(jiān)護是降低子宮破裂發(fā)生幾率的有效方法。