曲月，張喜慶，王成健，陳紹偉

河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北廊坊065000

腮腺上緣起于顱底，下緣止于下頜角，通過面神經及其分支將腮腺劃分為淺葉和深葉兩部分。腺泡細胞癌是一種起源于上皮的惡性腫瘤，因其惡性程度低，早期手術治療后一般恢復較好，復發(fā)率極低。腺泡細胞癌屬于最常見的腮腺惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于黏液表皮樣癌、腺癌和腺樣囊性癌［1］。以往腮腺腺泡細胞癌多易誤診為腮腺的良性腫瘤，這主要是由于病變本身特異性較差且檢查不完善所致，有可能導致臨床選擇的診治方案不理想，耗費了醫(yī)療資源的同時，又無法提高患者的生活質量。腮腺脂肪瘤一般與外傷、遺傳、肥胖、內分泌失調等有關，屬于間葉組織來源的一種良性腫瘤，男性多見［4］。臨床上起源于涎腺的脂肪瘤相較于其他器官、部位而言，比較少見［2］。腮腺脂肪瘤一般生長緩慢，且多為非對稱性，病灶較大時可壓迫鄰近咽側壁，引起相應臨床癥狀。腮腺脂肪瘤包含脂肪細胞、結締組織、神經、血管等組織成分，其中以脂肪細胞及外周結締組織包囊為主，包膜完整［3］。腮腺腫瘤由于病理學亞型復雜，不同類型腫瘤形態(tài)學存在重疊，且臨床醫(yī)生對影像學檢查認識不足，往往單純用于術前定位，檢查不完善，導致術前定性診斷難度較大，極易誤診，進而嚴重影響患者的救治及康復。2021 年5 月，我們收治了1 例腮腺脂肪瘤合并腮腺腺泡細胞癌的患者，現(xiàn)就其臨床資料進行分析，以探討腮腺脂肪瘤合并腮腺腺泡細胞癌的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者，男，65 歲，20 年前患者無意間發(fā)現(xiàn)右側耳下區(qū)有一蛋黃大小腫物，無痛，未予治療。近3年自覺腫物增大較快，現(xiàn)約鵝蛋大小，偶有牽扯感，無疼痛，患者為求進一步治療于2021 年5 月21 號來我院口腔科門診就診。

入院查體結果顯示，患者右耳下至同側胸鎖乳突肌可見一類橢圓形腫物，無明顯動度，表面光滑無結節(jié)，邊界清楚，質略軟，與周圍組織無黏連，觸之無痛，被覆皮膚顏色正常，指壓無凹陷。腮腺區(qū)超聲檢查結果顯示：右側腮腺內可見一不均質低回聲，病灶邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則。彩色多普勒血流顯像（CDFI）結果顯示：腫物周邊及內部可見少量血流信號，鄰近右側頸旁可見小淋巴結樣低回聲。腮腺區(qū)CT平掃結果顯示：右側腮腺下區(qū)見不規(guī)則形低密度影，平均CT 值為-128 HU，邊界較清，范圍約28 mm×38 mm×63 mm；其內見不規(guī)則分葉狀近似軟組織密度影，CT 值約46 HU，實性部分中心見微囊樣改變，鄰近肌肉組織受壓改變，鄰近骨質未見破壞，右側頸旁見小淋巴結影。初步診斷為：①右側腮腺區(qū)多形性腺瘤；②右側腮腺區(qū)腺淋巴瘤。因近期增大較快，與患者溝通并交代相關手術風險后，于2021 年6 月30 日進行手術切除治療。術中行常規(guī)“S”形切口，在分離解剖面神經的同時，逐步將腮腺剪開、剝離，直至完全分離。術中可見腫物位于右側腮腺深葉下極，單發(fā)，類圓形，呈黃色脂肪狀，表面光滑，包膜完整，質軟，與基底無黏連。使用蚊式鉗沿腮腺淺葉的四周、緊貼包膜仔細地進行鈍性分離，直至將腮腺腫物完整取出，切開脂肪團塊，其內可見一黃褐色腫物，質地略韌。術中完整切除腫物，解剖并保留腮腺深葉。切除標本送病理檢查，結果顯示：腫物表面光滑，部分臨床已剖開，剖面外周部分為灰黃色柔軟區(qū)域，有油膩感，中心實性部分灰紅色，質軟，包膜不完整。包塊中心腫瘤細胞排列呈腺泡狀，細胞形態(tài)較一致，居中，包膜不完整，中心區(qū)域外周有大片分化成熟的脂肪細胞，有完整包膜。結合病理檢查結果，明確診斷為：右側腮腺脂肪瘤（外周）合并腮腺腺泡細胞癌（中心）。目前患者已出院，恢復良好，囑患者不適隨診，定期復查。

2 討論

以往腮腺腫瘤臨床中多為在手術切除后通過病理手段明確診斷，近年來醫(yī)學影像學檢查手段的提高使得影像診斷不僅可以分析出腫瘤的組織類型，還可以了解腫瘤細胞的組成成分。腮腺腫瘤術前完善相關醫(yī)學影像學檢查特別是某些功能性檢查，可以用于腫瘤的定性診斷，甚至組織學類型評估，這對于臨床診治具有重要的指導意義。CT成像顯示脂肪瘤的CT值一般在-50～-150 HU［5］。本例患者右側腮腺下極病變低密度區(qū)，CT值為-128 HU，且具有完整的包膜，較為容易診斷為脂肪瘤。腮腺脂肪瘤具有完整包膜的特點可以用與假脂肪瘤、小葉脂肪瘤樣萎縮等鑒別，以上這些病都無包膜結構［6］。脂肪瘤完全位于腮腺內，可排除腮腺以外的脂肪瘤侵犯所致，其內腺泡細胞癌被脂肪瘤包繞其中，而并非相鄰關系。涎腺脂肪瘤內可存在少許上皮組織。因此，我們認為本例腮腺脂肪瘤為原發(fā)，而瘤中心殘余少許上皮組織被致瘤因子激活導致了脂肪瘤內繼發(fā)腺泡細胞癌。腮腺腺泡細胞癌可見于各年齡段，患者一般病程較長，從幾個月到數十年不等。腮腺腺泡細胞癌有時候可表現(xiàn)出向更高級別的去分化，如神經內分泌癌，穿刺也不一定能完全明確病變的病理性質［7-8］。腮腺腺泡細胞癌生長方式多種多樣，可呈純實性成分生長，也可呈純囊性成分生長，或兩者兼有而以其中一種成分為主。腮腺腺泡細胞癌早期可具有完整包膜，晚期病變體積較大時，常突破包膜呈侵襲性生長，但幾乎不會侵襲鄰近靜脈引起癌栓［9］。

腮腺腫瘤的影像學定性診斷甚至組織學類型評估，對于臨床診治具有重要意義，尤其是腮腺深葉的腫瘤［10］，臨床診斷及治療方案的選擇需要完善的影像學檢查作為支撐。常規(guī)超聲、CT、MRI 檢查不僅可以明確腫瘤的位置、大小，還可以顯示病灶與鄰近組織結構關系，為臨床術前治療、術后復查提供重要依據。淺表部位脂肪瘤首選超聲檢查［11］。常規(guī)超聲相較于CT、MRI 檢查，操作簡便、費用低廉且檢查時間短，目前臨床應用廣泛。但是，對于腮腺深部微小病變，超聲檢查局限性較大，診斷困難［12］。CT 和MRI 檢查在發(fā)現(xiàn)病變、觀察病變及確定病變累及范圍等方面，相較于超聲檢查更直觀，具有明顯優(yōu)勢。由于腮腺腫瘤在影像表現(xiàn)上具有較大交叉且影像學表現(xiàn)多樣，以往認為腮腺腺泡細胞癌并無任何特異性征象，術前明確診斷及鑒別方面較為困難。腮腺腺泡細胞癌影像上相對特征性表現(xiàn)為病灶大部分位于腮腺淺葉，病灶多為實性邊緣不完整且不規(guī)則分葉狀的腫塊，其內常出現(xiàn)微囊改變，可出現(xiàn)出血、壞死，均無鈣化，病灶可向鄰近的組織結構侵犯。CT或MRI 增強掃描多呈明顯不均勻強化［13］，其中病變無包膜或無完整包膜，起其內見特征性微囊變及明顯不均勻強化時有助于腮腺腺泡細胞癌的診斷。

近年來，多種影像學功能性檢查的綜合應用及分析大大提高了腮腺腫瘤性病變診斷的準確率。腮腺惡性腫瘤在超聲造影下表現(xiàn)為高增強且無增強環(huán)。超聲彈性成像技術及高頻超聲檢查在腮腺腫瘤的定性診斷中應用也越來越廣泛。這兩種檢查方法可以在減少檢查對患者健康損害的同時，也是腮腺良、惡性腫瘤鑒別診斷的重要參考依據。腮腺腫瘤惡性程度與CT 灌注平均通過時間呈正相關。擴散加權成像（DWI）檢查可見腮腺腫瘤中細胞性成分彌散明顯受限，ADC 呈明顯低值，這是由于腫瘤細胞密集度高，導致水分子自由擴散受限所致。磁共振動態(tài)增強掃描（DCE-MRI）人工后處理技術自動生成時間-信號強度曲線（TIC），能夠反映病灶的血供情況，在腮腺腫瘤的鑒別診斷中亦具有較大價值。其中，腮腺良性腫瘤如多形性腺瘤TIC 曲線多為A 型（持續(xù)緩慢強化），脂肪瘤為D型（無明顯強化），惡性程度相對較高的腫瘤TIC 曲線大部分為B 型（明顯強化且快速達到峰值后快速下降），惡性程度相對較低的腫瘤TIC 曲線可為C 型（強化較快達到峰值后維持平坦或下幅度下降）。結合以上影像學功能性檢查及腮腺腺泡細胞癌病理及組織學特點分析發(fā)現(xiàn)，腮腺腺泡細胞癌具有明顯不均勻強化、灌注通過時間相對較短、DWI 呈明顯擴散表現(xiàn)、TIC 曲線多為C 型等影像學表現(xiàn)。許壯勇等［14］報道，腮腺腺泡細胞癌TIC 曲線大多為C 型的影像表現(xiàn)，與我們的分析結果一致，這與該腫瘤臨床表現(xiàn)為低度惡性的病理特性相吻合。

腮腺腺泡細胞癌的術前診斷對于臨床治療方案的選擇具有重要甚至決定性的作用。腮腺腺泡細胞癌的治療，原則上以手術切除治療為主，預后一般較好。臨床上若病變位于或侵及深葉且頸部伴腫大淋巴結者應切除全部腮腺并進行頸部淋巴結清掃，若病變僅位于腮腺淺葉且無其他異常表現(xiàn)者可行腮腺次全切除的手術治療方式。對于解剖面神經的腮腺切除的患者，容易導致面神經受損，要強調術中面神經的保護。妊娠期的女性患者，建議孕中期進行手術治療?；煂τ谌傧倥菁毎┲委熜Ч患眩瑢τ谀挲g較大且存在其他并發(fā)癥不能耐受手術或無法完全切除病變的患者，可行放射粒子植入術治療［15］。放射粒子植入術能夠很好的改善患者的生活質量，該治療方法具有創(chuàng)傷小、療程短、恢復快等優(yōu)點?？赏暾谐∽兊幕颊卟唤ㄗh行放射治療。治療過程中，臨床醫(yī)生還應重視患者及家屬焦慮、抑郁等負性情緒的心理護理，使患者及家屬能夠更好的配合治療，避免影響到患者救治及康復。結合本研究患者，如患者僅為單純腮腺脂肪瘤，僅需密切隨訪，病變內如出現(xiàn)實性或其他異常組織成分，且因腮腺腺泡細胞癌為低度惡性腫瘤，預后一般恢復較好，復發(fā)率極低，積極手術治療后定期復查即可。研究［16］顯示，腮腺腺泡細胞癌過氧化物酶體膜蛋白的差異性表達可作為術后復查參考的指標之一。

臨床上腮腺腺泡細胞癌多誤診為腮腺多形性腺瘤，而二者在診治上存在一定差異，因此需要與之相鑒別。多形性腺瘤好發(fā)于女性患者，它是腮腺最常見的良性腫瘤，腫塊多位于腮腺淺葉，病灶包膜完整，邊界清晰，增強掃描呈漸進性強化，CT 灌注成像病灶平均通過時間較長，MRI 功能性檢查DWI 上具有較大的ADC 值，DCE-MRI 呈A 型TIC 曲線。影像檢查CT 灌注成像及DCE-MRI 能夠很好的將二者進行區(qū)分。

綜上所述，腮腺腺泡細胞癌是一種起源于上皮的低度惡性腫瘤，可見于各年齡段，患者病程從幾個月到數十年不等，由于病變本身特異性較差，以往多被誤診為腮腺的良性病變如腮腺多形性腺瘤。影像學功能性檢查如高頻超聲、CT灌注成像、DWI、DCEMRI等技術的綜合應用能明顯提高腮腺腺泡細胞癌術前診斷的準確率。腮腺腺泡細胞癌術前診斷對于臨床治療方案的選擇具重要甚至決定性的作用。腮腺腺泡細胞癌以手術切除治療為主，一般預后較好，化療對于腮腺腺泡細胞癌治療效果不理想，對于年齡較大且存在其他并發(fā)癥不能耐受手術的患者，可行放射粒子植入術治療，改善患者生活質量。