孫世寧 田象菊

(山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 山東 臨沂 276003)

劉啟廷，男，1934年出生，從醫(yī)近60年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證入微，療效卓著，并形成了自己獨(dú)特的醫(yī)療特點(diǎn)。現(xiàn)任山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，山東省中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、山東省名中醫(yī)。

不寐又稱“失眠”，以入睡困難或寐而不甜，或時(shí)寐時(shí)醒，或醒后難以再寐，甚至徹夜不寐為主要特征，以影響人類的身心健康和生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至喪失勞動能力[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅2012年就有約65.4%的中國人有不同程度的失眠[2]。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對不寐的認(rèn)識

1.1從肝而論

《病因脈治·不得臥論》曰：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，不寐與或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”說明不寐與情志因素有關(guān)?，F(xiàn)代研究報(bào)告913例失眠中醫(yī)證型由多到少依次是陰虛火旺、心脾兩虛、肝郁化火等[3]。于臻[4]等人通過整理406篇有效文獻(xiàn)及專家認(rèn)證，發(fā)現(xiàn)成人不寐中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查問卷中，其中肝郁化火證型出現(xiàn)的頻次位居第三，可以看出肝臟在不寐中占據(jù)。馬捷[5]等人通過對425篇與肝有關(guān)的文獻(xiàn)分析，結(jié)果顯示在多于6個證型中以肝郁化火型最常見，占全部31.88%。張進(jìn)喜[6]教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)用新教程》對不寐的分型論治，其中龍膽瀉肝湯加減可治療肝郁化火型不寐。張健夫[7]教授針對肝氣郁結(jié)、肝火擾心等證候推薦的方劑依次為柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯等。

1.2從脾腎而論

《景岳全書·不寐》云: “勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”[8]。過多思慮，耗傷心血，脾氣虧虛，氣血不足，無以奉養(yǎng)心神，神志不寧則致不寐。先天稟賦不足或房勞多度等原因，耗傷腎之精氣，腎水不足，真陰虧虛，不能上濟(jì)心火，心腎不交，水火不濟(jì)發(fā)為不寐。著名醫(yī)家陳良夫指出：“心主一身之火，腎主一身之水，心與腎為對峙之臟。心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣?！闭f明心腎陰陽存在對立制約的關(guān)系，心火與腎水，一升一降，才能水火既濟(jì)，心腎交通，醒和睡方能正常；當(dāng)久病，房勞不節(jié)或情志不調(diào)，均可消耗腎陰，水火不濟(jì)，心腎不交，則導(dǎo)致不寐。

解建國[9]教授治療不寐，從腎陰不足，腎陽不足，腎精不足三個方面，分別以瀉火滋陰法，溫補(bǔ)腎陽法，填精益髓、滋養(yǎng)精血兼疏肝解郁法治療不寐。石幼琪，周質(zhì)宏等[10]研究運(yùn)動性失眠患者518例，其中心脾兩虛型則占56例，并得出此型主要臨床兼證:納呆、多夢易醒、心慌、乏力。

1.3從心肝而論

唐宗海曰: “夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢多”[11]指出肝血不足，則出現(xiàn)夜寐不安、多夢等異常謀慮的現(xiàn)象?！督饏T要略》記載：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！睂τ谛母窝?、虛熱內(nèi)擾的不寐，當(dāng)以養(yǎng)血清熱、除煩安神，選用酸棗仁湯加減。周慎[12]應(yīng)用酸棗鎮(zhèn)魂湯治療心肝血虛型失眠，主要藥物組成：酸棗仁、茯苓、知母、川芎、黃連、當(dāng)歸等。呂哲[13]教授在治療心肝血虛型不寐治以酸棗仁湯加龍骨，牡蠣，珍珠母，合歡皮等藥物。袁珊[14]選取80例更年期不寐患者運(yùn)用加味酸棗仁湯與西藥相對比，結(jié)果在睡眠時(shí)間及深度上，加味酸棗仁湯療效更為顯著。

1.4從瘀而論

《醫(yī)林改錯·血府逐癖湯所治之癥目》有“不眠”，“夜不安”，“夜寐夢多”等癥，指出“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血癖?！?清·唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào)“一切不治之證，總由不善祛疲之故”。清·《醫(yī)方辨難大成》謂氣血之亂，皆能令人寐之失度也”。均指出氣血不和，瘀血等是導(dǎo)致不寐的重要病機(jī)。瘀血是疾病中出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，又是產(chǎn)生其他疾病的致病因素。如瘀血留滯于心，心脈閉阻，氣血運(yùn)行受阻，則易引起胸痹，心中疼痛，則心煩不安，導(dǎo)致不寐。瘀血久滯，則久郁為熱，瘀熱上擾心神，心神不寧則致不寐。張琪[15]教授認(rèn)為不寐病機(jī)歸根于氣血方面，認(rèn)為治療不寐唯通氣血，令氣血調(diào)達(dá)，方可湊效，以血府逐瘀湯，桃紅四物湯加減治療，善用藤類藥物，蟲類藥物。閆詠梅[16]教授應(yīng)用活血化瘀、化痰祛瘀等法治療不寐，善用蜈蚣、丹參、全蝎等藥物，指出活血化瘀的同時(shí)需顧護(hù)脾胃，補(bǔ)益腎陽，以達(dá)安神之效。

2 劉啟廷教授對不寐的認(rèn)識

以多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，劉啟廷教授認(rèn)為不寐的病機(jī)分虛實(shí)，其主要為臟腑功能異常。提出臨床上很多病人病變部位并不單一，常常多臟發(fā)病，其五臟舍五神，心的生理功能與五臟六腑功能活動相協(xié)調(diào)，不寐在從心論治、虛實(shí)分治的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)心與其他臟器聯(lián)合施治。筆者有幸跟師劉教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將治療不寐的思路和方法總結(jié)如下，以供研討。

2.1疏肝瀉火，寧心安神

筆者跟師中發(fā)現(xiàn)，肝郁化火多常見于青年女性。劉教授認(rèn)為情志因素與肝臟密切相關(guān)，情志異常，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣郁化火，邪火擾動心神而致不寐。或五志過極，心火內(nèi)灼，擾動心神不安則不寐。認(rèn)為此失眠之人多見于抑郁癥，臨床表現(xiàn)多伴性情急躁易怒，口渴口苦，不思飲食，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。方為清肝寧心湯，組方：生地15g，丹皮15g，梔子15g，茯苓30g，石菖蒲30g，郁金30g，合歡皮30g，酸棗仁30g，珍珠母30g，代赭石15g，枸杞子15g，甘草10g。生地、丹皮、梔子以清熱，茯苓、石菖蒲、郁金、合歡皮疏肝解郁，珍珠母、枸杞子、酸棗仁、代赭石寧心安神，甘草調(diào)和諸藥。

2.2 健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)肝安神

劉教授認(rèn)為不寐也與肝、脾、腎之臟有關(guān)，情志不舒致郁為誘因，中焦樞機(jī)不利為核心，心腎不交為基礎(chǔ)。脾胃為后天之本，位居中焦，為氣機(jī)升降的樞紐。脾胃納運(yùn)相得，升降相因，為氣血化生提供保證。心主神，心神需要?dú)庋漯B(yǎng)，心腎相交全憑脾升胃降，中焦樞紐通暢。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，無力運(yùn)化水谷精微，氣血不足不能奉養(yǎng)心神，或運(yùn)化失司，化痰生濕，困阻中焦，心腎不得交通，則致不寐。肝藏血主疏泄，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，有調(diào)節(jié)人的精神活動，物質(zhì)代謝，血液運(yùn)行等功能。若情志不暢，肝失疏泄，氣郁不舒，克犯脾土，致脾失健運(yùn)，膽胃不和，致胃氣上逆，氣機(jī)不利，遷延日久可下汲腎水，致腎陰虧虛，不能上乘于心，心神失養(yǎng)而致不寐。劉教授指出大部分中老人以脾腎虧虛，肝郁氣滯，心神失養(yǎng)為病機(jī)。治則上采用健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)肝安神，以調(diào)整臟腑功能治療不寐。臨床癥狀多伴有不欲飲食，腰膝酸軟，倦怠乏力，頭暈耳鳴，晝?nèi)绽Ь?，夜尿頻繁，舌質(zhì)淡苔白，脈沉。方為安神補(bǔ)益湯(自擬名)，組成：黃芪30g，黃精20g，蓮子心15g，熟地黃20g，山茱萸15g，白芍15g，枸杞子15g，五味子15g，女貞子15g，炙甘草10g。其中黃芪、黃精以補(bǔ)脾益氣，熟地黃、山茱萸均歸肝腎經(jīng)，熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，山茱萸則為平補(bǔ)陰陽之要藥，枸杞子、女貞子均滋補(bǔ)肝腎，五味子歸心、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎寧心之功。蓮子心有清心安神，交通心腎之效。白芍藥有調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血的作用。

2.3養(yǎng)肝清熱，除煩安神

肝藏血，心藏神。肝為藏血之臟，以血為本，肝血充足能有效調(diào)節(jié)血量使之運(yùn)行，有利于心行血功能的正常進(jìn)行。若情志不舒，謀慮太過，日久耗傷肝血，魂不守舍，母病及子，神魂失調(diào)而致不寐。臨床表現(xiàn):虛煩少寐，健忘，煩躁易怒，咽干，雙目干澀，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)。劉教授善以酸棗仁湯為基礎(chǔ)方，主要藥物組成:炒酸棗仁30g，茯苓30g，川芎15g，知母10g，甘草10g。酸棗仁在《別錄》曰：“主煩心不得眠，臍上下痛，血轉(zhuǎn)久泄，虛汗煩渴，補(bǔ)中，益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣，令人肥健?！薄侗静菔斑z》：“睡多生使，不得睡炒熟?！贝罅渴褂贸此釛椚室责B(yǎng)血安神，茯苓甘平，有寧心安神之效，川芎舒達(dá)肝氣，調(diào)節(jié)營血，與酸棗仁合用使得養(yǎng)血調(diào)肝之功效得到更好的發(fā)揮。知母為佐藥，清熱除煩，并可緩和川芎溫燥的作用。甘草有調(diào)和諸藥，培土緩肝的作用，配合以上藥物具有清熱除煩，養(yǎng)血安神的之效。若患者善思慮，易憂郁，可加用合歡皮以養(yǎng)心開郁，安神定志。

2.4活血祛瘀，寧心安神

對于頑固性失眠，以多年臨床經(jīng)驗(yàn)劉教授認(rèn)為可以從瘀而論，須循“久病入絡(luò)”之說治之。臨床多表現(xiàn)為：終日心神不安，夜間少寐，甚至徹夜不眠，睡著易醒，驚厥害怕，女性月經(jīng)不調(diào)，有痛經(jīng)史，或有外傷史，特別是頭部外傷，舌質(zhì)紅，或有瘀斑，脈沉澀。活血化瘀鎮(zhèn)靜湯，藥物組成：當(dāng)歸30g，川芎15g，桃仁30g，紅花10g，茯苓30g，酸棗仁30g，珍珠母30g，夜交藤30g。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，茯苓、酸棗仁、珍珠母、夜交藤安神定志。瘀血去，心神安而病安。

驗(yàn)案舉隅

黃某，難，28歲，既往有精神分裂癥病史。平素服用奧氮平片10mg，一天一次，氨黃必利片400mg，一天一次。自訴夜間睡眠差，夜間能眠2-3個小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)徹夜不眠，白天倦怠乏力，時(shí)煩躁，時(shí)頭痛，無汗出，無干嘔，納一般，大小便正常。形體消瘦，面色晦暗，語言清晰。舌紅苔白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：失眠，精神分裂癥。中醫(yī)診斷：不寐，氣滯血瘀。治法：理氣活血化瘀。處方：生地30g，赤芍30g，當(dāng)歸30g，夜交藤30g，川芎15g，川牛膝15g，桃仁15g，紅花15g，柴胡15g，桔梗15g，枳殼15g，甘草10g。 6劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：患者自述夜間能入睡，每晚可連續(xù)入睡3-4個小時(shí)，頭痛減輕，煩躁感較之前減輕，大便便秘。劉教授囑在次方基礎(chǔ)上加大黃5g(后下)。再服10劑，服法同前。

三診：此次患者面帶笑容，患者自訴夜間可入睡，每晚可連續(xù)入睡3.5-5個小時(shí)，頭痛較前明顯緩解，煩躁感基本消失，大便稀。患者欣喜訴說奧氮平片已減量。劉教授在此基礎(chǔ)上減去大黃，繼續(xù)服用7付，服法同前。7天后隨訪患者病情穩(wěn)定。

結(jié)語：

劉啟廷教授在臨證中指出中醫(yī)講究整體觀念和辨證論治，在不寐中講究臟腑功能協(xié)調(diào)，分清疾病虛實(shí)，辯證用藥，達(dá)到預(yù)期療效。根據(jù)患者臨床癥狀的不同，施以辨證論治，靈活運(yùn)用疏肝健脾，養(yǎng)肝補(bǔ)腎，同時(shí)瀉火除煩，理氣活血，補(bǔ)中有瀉，瀉中兼補(bǔ)，或多證合參，多法并用，總之應(yīng)做到隨證而立，機(jī)法圓通。