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        基于“一氣周流”理論探析小兒反復呼吸道感染間歇期的辨治

        2023-01-06 00:15:31朱子鈺
        江蘇中醫(yī)藥 2022年3期
        關鍵詞:周流中氣一氣

        朱子鈺 趙 霞

        (南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029)

        反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)是指一定周期內(nèi)呼吸道感染次數(shù)超出閾值,該病臨床以兒童最為常見,病程遷延反復,嚴重影響兒童的身心健康發(fā)育,如不積極治療或治療不當可能會引起肺部感染、哮喘、水腫等嚴重疾病?,F(xiàn)代醫(yī)學尚無治療本病的特效藥物,主要使用免疫增強劑包括細菌溶解產(chǎn)物、丙種球蛋白等,抗菌藥物包括阿莫西林、頭孢克洛等,以及各類微量營養(yǎng)素[1],獲效不顯。大量研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在治療本病方面具有獨特優(yōu)勢,筆者基于一氣周流理論辨治小兒反復呼吸道感染,收效良好,現(xiàn)將臨證思路介紹如下。

        1 一氣周流理論概述

        一氣周流理論為清代醫(yī)家黃元御秉承經(jīng)典運氣之學而精研出的對人體生理、病理發(fā)生發(fā)展規(guī)律的重要論述。該理論基于“天人合一”觀,以氣化理論為基礎[2],以存于胸膈之下、臍之上的中氣為核心,認為中氣是人體本氣,掌控人體氣機升降變化,脾胃作為升降樞紐,推動清濁浮沉,化生四象五行,統(tǒng)領心肺肝腎四臟氣化,終以復圓之機促進人體生命活動[3]。中氣為人身立命之本,氣血精神化生之源,水火交際之樞紐,金木升降之軸承。中氣健旺,樞軸輪轉(zhuǎn),左升右降,精氣滋生,寒熱易位,陰陽互根,令正氣充盛邪不能害,病卻正復。一旦中氣虛衰,五臟氣機轉(zhuǎn)運不能,氣血精神逆亂,便會衍生出各種病變。

        基于一氣周流理論的遣方用藥亦有其特點,以重中土、崇脾陽為核心[4],以溫陽化濕、扶陽抑陰、調(diào)補中焦為法則[5]31,以黃芽湯、桂枝湯為核心處方,多選用藥性溫、平,藥味辛、甘、苦之藥[5]34,辛開苦降,精簡質(zhì)輕,以藥物之升降沉浮調(diào)節(jié)中氣左右之出路。并通過臟腑理論指導藥物應用[6],強調(diào)藥物性味、歸經(jīng)、功效與人體生理病理氣機轉(zhuǎn)運模式的對應關系,從整體出發(fā),固護正氣,上行下降,內(nèi)通外達。

        2 基于一氣周流論RRTI間歇期病機

        反復呼吸道感染是兒童常見的肺系疾病,其病因復雜,與喂養(yǎng)用藥、營養(yǎng)狀況、微量元素缺乏、稟賦特點等因素密切相關[7]。歷代醫(yī)家對于本病病機多有闡述,黃元御提出“中土斡旋,左升右降,一氣周流”的生理病理氣機轉(zhuǎn)運模式[8],既傳承了傳統(tǒng)辨證思維,又為治療本病提供了新思路。

        2.1 脾胃受損,肺失宣降 中氣為四象之核心,主持臟腑生理氣機活動,若脾胃虛損,中氣升降失責,周流不暢,則臟腑皆病,四維并損。一氣周流理論認為傷風外感的根源是中氣虛,小兒臟腑功能本不足,脾胃嬌弱,淫氣易侵,加之日常飲食調(diào)護不慎,使其中土脾胃失于固護。中焦飲食內(nèi)積,脾陷胃逆,中氣樞機不利,陰不升而陽不化,陽不降而陰不生,最終胸中宗氣不能四達輸布,戊土不能右降,肺金沉降之道受阻,肺氣脹滿滯澀,濁氣上逆,外發(fā)不能,由此出現(xiàn)咳嗽、氣喘等;鼻為肺之外竅,中氣壅滯,清道不利,故發(fā)為慢性鼻炎;咽喉為肺胃之門戶,若中氣失司,脾肺之氣升降受阻,邪氣客于咽喉,積熱怫郁,可發(fā)為扁桃體炎等。所以一旦外邪侵襲,玄府閉塞,表里之氣不能溝通,清濁易位,中氣失序,肺脾之氣失于升降,導致惡性循環(huán),從而傷風外感反復發(fā)作。

        2.2 氣虛不固,營衛(wèi)失調(diào) 一氣周流理論認為“精血神氣,實一物也,悉由于中氣之變化耳”[9]24,又曰:“太陰主營,陽明主衛(wèi)……衛(wèi)氣之不陷者,陽明之旺”,認為營衛(wèi)化生于氣血,而“氣原于胃,血本于脾”,氣血與脾胃相貫通,其生成全賴脾胃中氣的轉(zhuǎn)運。中氣循環(huán)迭至,氣血充盈,則營衛(wèi)體用有序。小兒反復呼吸道感染的發(fā)作外因根于調(diào)護不當,感受風寒、風溫之邪,內(nèi)因責于其特異性體質(zhì)特點,小兒臟氣未充,機體長期處于氣血功能低下的狀態(tài),即中氣未盛之態(tài)。當今社會物質(zhì)條件改善明顯,小兒過于補養(yǎng),脾胃易損,中氣轉(zhuǎn)運失常,百脈無所交通,氣血無所榮養(yǎng),營衛(wèi)之氣更加失于健固,兩者交感氣化壅滯,使衛(wèi)氣不能顧護肌表,營氣不能充養(yǎng)周身。故在“風傷衛(wèi),寒傷營”之時,邪氣易于侵犯肌表皮毛,留戀于體內(nèi)外,導致機體不耐邪氣,時熱時寒,發(fā)為本病。

        2.3 伏邪內(nèi)潛,痰瘀阻竅 黃元御認為中氣不暢、脾腎虧虛是導致痰瘀內(nèi)結的根源。痰瘀作為反復呼吸道感染的病理產(chǎn)物[10],久伏于體內(nèi)形成“伏邪”。RRTI患兒因臟腑柔嫩,長期調(diào)護失宜,使用抗生素導致苦寒之邪傷及脾胃中土。土氣困敗,中氣一偏,戊己轉(zhuǎn)運失和,郁而為病,以致清者難升,濁者難降,日久“總由土氣之所化生”之四象與五臟皆損。中氣潰敗,脾氣湮郁不能運化水濕,肺氣郁痹不能疏調(diào)百脈,肝氣失疏不能暢達氣血,腎陽失煦不能溫化水飲。一者水液運行受阻,形成痰飲;二者血液流通無力,郁滯成瘀血。加之土潰則火敗,中氣虛則陽無以生化,邪氣更易留伏少陰,耗損元陰元陽,正氣虧耗不能鼓邪外出。由此痰瘀膠結,重濁郁滯,且日久隨陰陽之偏頗而產(chǎn)生寒熱不同的質(zhì)勢,無論是“新感引動”還是“伏邪自發(fā)”,均可導致內(nèi)外失和,清道堵塞,寒溫諸病皆起。

        3 基于一氣周流論RRTI間歇期治療

        凡治病必求于本,反復呼吸道感染間歇期的診治以治本為主,祛邪為輔。一氣周流理論以“固護中土”為治本思路,從肺脾、氣血、營衛(wèi)、伏邪出發(fā),補瀉轉(zhuǎn)運,使機體恢復升降相因、清濁復位、陰陽自和的健康生理狀態(tài)。

        3.1 培土生金調(diào)五臟 人始生于陰陽,中氣為陰陽之交。中氣善運,受稟于脾胃后天氣血充養(yǎng)。一氣周流以本氣為病立論,亦強調(diào)“正氣存內(nèi),邪不可干”[11]。反復呼吸道感染患兒病久正氣虧損,中氣失司,脾胃損傷。明代醫(yī)家萬全亦言:“人以脾胃為本,所當調(diào)理。小兒脾常不足,尤不可不調(diào)理也?!币虼嗽谄湓\治過程中,以“調(diào)脾補肺,培土生金”為治療大法,貫穿始終?!妒颐劁洝ふt(yī)法》中有言:“治肺之法,正治甚難,當轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金”,故臨床常以四君子湯、補中益氣湯、參苓白術散化裁,補養(yǎng)太陰脾土,生化太陰肺金,最終達中央土灌四傍之功。研究表明,四君子湯可上調(diào)相關基因和蛋白的表達,影響神經(jīng)肽類激素合成分泌,從而發(fā)揮生理保護的作用[12];補中益氣湯亦有改善機體免疫失衡狀態(tài)的作用[13]。諸方均以甘草與茯苓相配,甘草氣秉淳厚,茯苓淡滲利濕,二者巧妙配合,可恢復脾胃轉(zhuǎn)運之機;以人參與白術相伍,人參直走黃庭,白術最益脾精,直執(zhí)中樞。另脾健貴在運,治療時亦多取蒼術、焦山楂、焦六神曲補運兼施,如此可“和濟水火之機,升降金木之軸”[9]83,中土之氣健旺,清濁復位,以達益其氣補其肺之效。肺氣充實,肺金得降,宣肅有常,從而恢復機體抵御外邪的生理機能。肺金得降,肝氣由升,心腎得調(diào),四維有序,無往不宜。

        3.2 益氣固表和營衛(wèi) “水谷入胃,化生氣血,氣之剽悍者,行于脈外,命之曰衛(wèi);血之精專者,行于脈中,命之曰營”[9]41,一氣周流理論沿襲經(jīng)典之學,認為“脾為之衛(wèi)”,通過調(diào)補中土脾胃之氣,使太陰陽明之氣健旺,中氣流轉(zhuǎn),營衛(wèi)調(diào)和,固護肌表,故臨床治療常用黃芪桂枝五物湯、玉屏風散加減。研究證實黃芪桂枝五物湯可調(diào)節(jié)細胞免疫平衡,抑制炎性因子產(chǎn)生,降低感染頻率[14]。全國名中醫(yī)汪受傳教授亦以玉屏風散合桂枝加龍骨牡蠣湯自創(chuàng)金屏湯[15],調(diào)整芪、術、風比例,增強益氣固表、燮理陰陽之力。臨床癥見畏風汗出者,常以桂枝、黃芪相伍。桂枝“瀉營郁而發(fā)皮毛”[16]59,溫散發(fā)表,走行血分,通達營分郁滯;黃芪“走皮毛而行衛(wèi)郁”[16]36,清虛和暢,使衛(wèi)旺表發(fā)。兩者相合直補中州,可令營衛(wèi)宣通,形成營升衛(wèi)降的動態(tài)平衡。若患兒夜間汗出明顯、夜寐欠安可佐煅龍骨、煅牡蠣,以求斂陰和營之效;若患兒生長發(fā)育遲緩、食欲不振,可予輕清精純之大棗、甘草,以達少火生氣、培植脾胃之氣之功。

        3.3 祛邪通絡助氣化 反復呼吸道感染間歇期以正氣虧虛為主,正虛而邪退。此期雖關鍵不在邪盛而在正虛,但患兒體內(nèi)仍殘留伏邪,伏邪潛藏不顯。正盛則邪伏而不發(fā),正虛則邪出而為病,此時治療當以扶正為主,但必須肅清伏邪,達到祛邪務盡[17]。反復呼吸道感染發(fā)病過程中伏邪主要以痰、瘀為多,治療當注意化痰祛瘀,通過“升補中氣、運化痰瘀、去菀陳莝”,以恢復氣化功能。正如劉小渭教授所強調(diào),祛痰化瘀、調(diào)暢氣機在臨床治療小兒反復呼吸道感染間歇期具有重要意義[18],故臨床診療中若患兒反復罹患支氣管炎、肺炎,未發(fā)作時仍喉中痰涎久積、遺留刺激性咳嗽,應重視祛除“風痰”之宿根,常選用茯苓、陳皮、烏梅、瓜蔞等燥土泄?jié)?、疏風化痰之品;若患兒間歇期表現(xiàn)為扁桃體、淋巴結腫大,或者罹患腺樣體肥大,常選用桃仁、赤芍、丹參、玄參、虎杖等化瘀散結、利氣行郁之品。另外對于病久不愈、纏綿膠結者亦可配伍蟲類藥物,如僵蠶、蟬蛻、全蝎等,取其搜風解毒、通絡攻堅之意。諸藥相配,以清、透、燥、散、消等法化其膠固重濁之邪,由此痰瘀盡祛,清竅開暢,中氣升舉,諸氣流通,邪不能害。

        4 典型病例(趙霞主診)

        石某某,男,9歲。2021年1月9日初診。

        主訴:反復呼吸道感染3年。自幼反復外感,以上呼吸道感染更為頻繁,近4個月來患兒罹患肺炎3次,且多次感冒、咳嗽。平素面色少華,少氣懶言,動則多汗,納食欠佳,大便正常,1日1次,夜寐欠安,寐中時有汗出?,F(xiàn)患兒無發(fā)熱、咳嗽等外感癥狀。查體:咽部稍充血,舌紅、苔薄白微膩。既往有變應性鼻炎、支氣管哮喘病史。診斷:反復呼吸道感染間歇期。辨證屬肺脾氣虛。治法:健脾補肺,益氣固表。予異功散合玉屏風散化裁。處方:

        太子參10 g,麩炒白術10 g,炒白芍12 g,防風6 g,陳皮6 g,茯苓10 g,炒牛蒡子10 g,連翹10 g,辛夷6 g(包),浮小麥10 g,麻黃根10 g,煅龍骨20 g(先煎),煅牡蠣20 g(先煎),酒黃精10 g,炙甘草3 g。14劑。水煎,每日1劑,分早晚溫服,囑忌食生冷油膩。

        2021年1月23日二診:外感未作,動則汗出未見明顯好轉(zhuǎn),食納好轉(zhuǎn),活動比之前稍多。查咽部未見明顯異常,舌淡紅、苔薄白微膩。予初診方加廣藿香10 g、法半夏6 g、丹參10 g,繼服14劑。

        2021年2月6日三診:服藥期間外感未作,面色好轉(zhuǎn),夜寐汗出減少,活動較之前增多,胃口稍欠佳。查咽部未見明顯異常,舌淡紅、苔薄白。予二診方去藿香、麻黃根,加焦山楂15 g、焦六神曲15 g,繼服14劑。

        3個月后回訪,此期間患兒感冒1次,無其他不適。

        按:趙霞教授認為本案患兒長期反復外感,每月均有感冒、咳嗽,就診前4個月更為頻繁,符合RRTI的臨床診斷標準?;純浩剿仫嬍呈д{(diào),脾氣虛弱,母病及子,肺氣虛耗,衛(wèi)外不固,故出現(xiàn)反復外感。治宜運脾補肺、益氣固表,方選異功散合玉屏風散加減。藥用白術、茯苓、炙甘草補益脾氣,健運中土,培土生金;太子參、防風益氣固表,調(diào)和營衛(wèi);煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀;炒牛蒡子、連翹疏風宣肺,辛苦開降,輕透散邪,補中寓疏;浮小麥、麻黃根收斂止汗。全方培土生金,調(diào)和肺氣,固表御邪。二診患兒仍汗出較多,考慮患病日久,恐伏邪留駐,遂加廣藿香、法半夏、丹參散結通絡、祛瘀化痰,以期通過祛伏邪來開通清竅、調(diào)和內(nèi)外。三診患兒諸癥好轉(zhuǎn),食納尚欠佳,故去藿香、麻黃根,加焦山楂、焦六神曲健脾助運,鞏固療效。整個治療過程中,以異功散為核心,稟“脾以運為健,胃以通為補”,上行下順,用藥輕清,培土生金,調(diào)補肺氣,并加用調(diào)和營衛(wèi)、祛邪通絡之品,暢達氣機,為健運中氣、調(diào)和陰陽之妙法。

        5 結語

        綜上,小兒反復呼吸道感染作為嚴重影響小兒生長發(fā)育的疾病,本文基于一氣周流“左路木火升發(fā),右路金水斂降,中焦土氣斡旋”的氣機升降理論,以臟腑、營衛(wèi)、伏邪為切入點,審視該病間歇期本虛為主、邪盛為次的病因病機,重點把握黃元御的用藥思路,由此探索該病的治則治法,為臨床治療提供新思路。

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