朱子鈺 趙 霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI）是指一定周期內(nèi)呼吸道感染次數(shù)超出閾值，該病臨床以兒童最為常見，病程遷延反復(fù)，嚴(yán)重影響兒童的身心健康發(fā)育，如不積極治療或治療不當(dāng)可能會(huì)引起肺部感染、哮喘、水腫等嚴(yán)重疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無治療本病的特效藥物，主要使用免疫增強(qiáng)劑包括細(xì)菌溶解產(chǎn)物、丙種球蛋白等，抗菌藥物包括阿莫西林、頭孢克洛等，以及各類微量營(yíng)養(yǎng)素[1]，獲效不顯。大量研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療本病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，筆者基于一氣周流理論辨治小兒反復(fù)呼吸道感染，收效良好，現(xiàn)將臨證思路介紹如下。

1 一氣周流理論概述

一氣周流理論為清代醫(yī)家黃元御秉承經(jīng)典運(yùn)氣之學(xué)而精研出的對(duì)人體生理、病理發(fā)生發(fā)展規(guī)律的重要論述。該理論基于“天人合一”觀，以氣化理論為基礎(chǔ)[2]，以存于胸膈之下、臍之上的中氣為核心，認(rèn)為中氣是人體本氣，掌控人體氣機(jī)升降變化，脾胃作為升降樞紐，推動(dòng)清濁浮沉，化生四象五行，統(tǒng)領(lǐng)心肺肝腎四臟氣化，終以復(fù)圓之機(jī)促進(jìn)人體生命活動(dòng)[3]。中氣為人身立命之本，氣血精神化生之源，水火交際之樞紐，金木升降之軸承。中氣健旺，樞軸輪轉(zhuǎn)，左升右降，精氣滋生，寒熱易位，陰陽互根，令正氣充盛邪不能害，病卻正復(fù)。一旦中氣虛衰，五臟氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)不能，氣血精神逆亂，便會(huì)衍生出各種病變。

基于一氣周流理論的遣方用藥亦有其特點(diǎn)，以重中土、崇脾陽為核心[4]，以溫陽化濕、扶陽抑陰、調(diào)補(bǔ)中焦為法則[5]31，以黃芽湯、桂枝湯為核心處方，多選用藥性溫、平，藥味辛、甘、苦之藥[5]34，辛開苦降，精簡(jiǎn)質(zhì)輕，以藥物之升降沉浮調(diào)節(jié)中氣左右之出路。并通過臟腑理論指導(dǎo)藥物應(yīng)用[6]，強(qiáng)調(diào)藥物性味、歸經(jīng)、功效與人體生理病理氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)模式的對(duì)應(yīng)關(guān)系，從整體出發(fā)，固護(hù)正氣，上行下降，內(nèi)通外達(dá)。

2 基于一氣周流論RRTI間歇期病機(jī)

反復(fù)呼吸道感染是兒童常見的肺系疾病，其病因復(fù)雜，與喂養(yǎng)用藥、營(yíng)養(yǎng)狀況、微量元素缺乏、稟賦特點(diǎn)等因素密切相關(guān)[7]。歷代醫(yī)家對(duì)于本病病機(jī)多有闡述，黃元御提出“中土斡旋，左升右降，一氣周流”的生理病理氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)模式[8]，既傳承了傳統(tǒng)辨證思維，又為治療本病提供了新思路。

2.1 脾胃受損，肺失宣降 中氣為四象之核心，主持臟腑生理氣機(jī)活動(dòng)，若脾胃虛損，中氣升降失責(zé)，周流不暢，則臟腑皆病，四維并損。一氣周流理論認(rèn)為傷風(fēng)外感的根源是中氣虛，小兒臟腑功能本不足，脾胃嬌弱，淫氣易侵，加之日常飲食調(diào)護(hù)不慎，使其中土脾胃失于固護(hù)。中焦飲食內(nèi)積，脾陷胃逆，中氣樞機(jī)不利，陰不升而陽不化，陽不降而陰不生，最終胸中宗氣不能四達(dá)輸布，戊土不能右降，肺金沉降之道受阻，肺氣脹滿滯澀，濁氣上逆，外發(fā)不能，由此出現(xiàn)咳嗽、氣喘等；鼻為肺之外竅，中氣壅滯，清道不利，故發(fā)為慢性鼻炎；咽喉為肺胃之門戶，若中氣失司，脾肺之氣升降受阻，邪氣客于咽喉，積熱怫郁，可發(fā)為扁桃體炎等。所以一旦外邪侵襲，玄府閉塞，表里之氣不能溝通，清濁易位，中氣失序，肺脾之氣失于升降，導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而傷風(fēng)外感反復(fù)發(fā)作。

2.2 氣虛不固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào) 一氣周流理論認(rèn)為“精血神氣，實(shí)一物也，悉由于中氣之變化耳”[9]24，又曰：“太陰主營(yíng)，陽明主衛(wèi)……衛(wèi)氣之不陷者，陽明之旺”，認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)化生于氣血，而“氣原于胃，血本于脾”，氣血與脾胃相貫通，其生成全賴脾胃中氣的轉(zhuǎn)運(yùn)。中氣循環(huán)迭至，氣血充盈，則營(yíng)衛(wèi)體用有序。小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)作外因根于調(diào)護(hù)不當(dāng)，感受風(fēng)寒、風(fēng)溫之邪，內(nèi)因責(zé)于其特異性體質(zhì)特點(diǎn)，小兒臟氣未充，機(jī)體長(zhǎng)期處于氣血功能低下的狀態(tài)，即中氣未盛之態(tài)。當(dāng)今社會(huì)物質(zhì)條件改善明顯，小兒過于補(bǔ)養(yǎng)，脾胃易損，中氣轉(zhuǎn)運(yùn)失常，百脈無所交通，氣血無所榮養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)之氣更加失于健固，兩者交感氣化壅滯，使衛(wèi)氣不能顧護(hù)肌表，營(yíng)氣不能充養(yǎng)周身。故在“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)”之時(shí)，邪氣易于侵犯肌表皮毛，留戀于體內(nèi)外，導(dǎo)致機(jī)體不耐邪氣，時(shí)熱時(shí)寒，發(fā)為本病。

2.3 伏邪內(nèi)潛，痰瘀阻竅 黃元御認(rèn)為中氣不暢、脾腎虧虛是導(dǎo)致痰瘀內(nèi)結(jié)的根源。痰瘀作為反復(fù)呼吸道感染的病理產(chǎn)物[10]，久伏于體內(nèi)形成“伏邪”。RRTI患兒因臟腑柔嫩，長(zhǎng)期調(diào)護(hù)失宜，使用抗生素導(dǎo)致苦寒之邪傷及脾胃中土。土氣困敗，中氣一偏，戊己轉(zhuǎn)運(yùn)失和，郁而為病，以致清者難升，濁者難降，日久“總由土氣之所化生”之四象與五臟皆損。中氣潰敗，脾氣湮郁不能運(yùn)化水濕，肺氣郁痹不能疏調(diào)百脈，肝氣失疏不能暢達(dá)氣血，腎陽失煦不能溫化水飲。一者水液運(yùn)行受阻，形成痰飲；二者血液流通無力，郁滯成瘀血。加之土潰則火敗，中氣虛則陽無以生化，邪氣更易留伏少陰，耗損元陰元陽，正氣虧耗不能鼓邪外出。由此痰瘀膠結(jié)，重濁郁滯，且日久隨陰陽之偏頗而產(chǎn)生寒熱不同的質(zhì)勢(shì)，無論是“新感引動(dòng)”還是“伏邪自發(fā)”，均可導(dǎo)致內(nèi)外失和，清道堵塞，寒溫諸病皆起。

3 基于一氣周流論RRTI間歇期治療

凡治病必求于本，反復(fù)呼吸道感染間歇期的診治以治本為主，祛邪為輔。一氣周流理論以“固護(hù)中土”為治本思路，從肺脾、氣血、營(yíng)衛(wèi)、伏邪出發(fā)，補(bǔ)瀉轉(zhuǎn)運(yùn)，使機(jī)體恢復(fù)升降相因、清濁復(fù)位、陰陽自和的健康生理狀態(tài)。

3.1 培土生金調(diào)五臟 人始生于陰陽，中氣為陰陽之交。中氣善運(yùn)，受稟于脾胃后天氣血充養(yǎng)。一氣周流以本氣為病立論，亦強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”[11]。反復(fù)呼吸道感染患兒病久正氣虧損，中氣失司，脾胃損傷。明代醫(yī)家萬全亦言：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理。小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也?！币虼嗽谄湓\治過程中，以“調(diào)脾補(bǔ)肺，培土生金”為治療大法，貫穿始終。《石室秘錄·正醫(yī)法》中有言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，故臨床常以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散化裁，補(bǔ)養(yǎng)太陰脾土，生化太陰肺金，最終達(dá)中央土灌四傍之功。研究表明，四君子湯可上調(diào)相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)，影響神經(jīng)肽類激素合成分泌，從而發(fā)揮生理保護(hù)的作用[12]；補(bǔ)中益氣湯亦有改善機(jī)體免疫失衡狀態(tài)的作用[13]。諸方均以甘草與茯苓相配，甘草氣秉淳厚，茯苓淡滲利濕，二者巧妙配合，可恢復(fù)脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)；以人參與白術(shù)相伍，人參直走黃庭，白術(shù)最益脾精，直執(zhí)中樞。另脾健貴在運(yùn)，治療時(shí)亦多取蒼術(shù)、焦山楂、焦六神曲補(bǔ)運(yùn)兼施，如此可“和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”[9]83，中土之氣健旺，清濁復(fù)位，以達(dá)益其氣補(bǔ)其肺之效。肺氣充實(shí)，肺金得降，宣肅有常，從而恢復(fù)機(jī)體抵御外邪的生理機(jī)能。肺金得降，肝氣由升，心腎得調(diào)，四維有序，無往不宜。

3.2 益氣固表和營(yíng)衛(wèi) “水谷入胃，化生氣血，氣之剽悍者，行于脈外，命之曰衛(wèi)；血之精專者，行于脈中，命之曰營(yíng)”[9]41，一氣周流理論沿襲經(jīng)典之學(xué)，認(rèn)為“脾為之衛(wèi)”，通過調(diào)補(bǔ)中土脾胃之氣，使太陰陽明之氣健旺，中氣流轉(zhuǎn)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，固護(hù)肌表，故臨床治療常用黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散加減。研究證實(shí)黃芪桂枝五物湯可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫平衡，抑制炎性因子產(chǎn)生，降低感染頻率[14]。全國(guó)名中醫(yī)汪受傳教授亦以玉屏風(fēng)散合桂枝加龍骨牡蠣湯自創(chuàng)金屏湯[15]，調(diào)整芪、術(shù)、風(fēng)比例，增強(qiáng)益氣固表、燮理陰陽之力。臨床癥見畏風(fēng)汗出者，常以桂枝、黃芪相伍。桂枝“瀉營(yíng)郁而發(fā)皮毛”[16]59，溫散發(fā)表，走行血分，通達(dá)營(yíng)分郁滯；黃芪“走皮毛而行衛(wèi)郁”[16]36，清虛和暢，使衛(wèi)旺表發(fā)。兩者相合直補(bǔ)中州，可令營(yíng)衛(wèi)宣通，形成營(yíng)升衛(wèi)降的動(dòng)態(tài)平衡。若患兒夜間汗出明顯、夜寐欠安可佐煅龍骨、煅牡蠣，以求斂陰和營(yíng)之效；若患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、食欲不振，可予輕清精純之大棗、甘草，以達(dá)少火生氣、培植脾胃之氣之功。

3.3 祛邪通絡(luò)助氣化 反復(fù)呼吸道感染間歇期以正氣虧虛為主，正虛而邪退。此期雖關(guān)鍵不在邪盛而在正虛，但患兒體內(nèi)仍殘留伏邪，伏邪潛藏不顯。正盛則邪伏而不發(fā)，正虛則邪出而為病，此時(shí)治療當(dāng)以扶正為主，但必須肅清伏邪，達(dá)到祛邪務(wù)盡[17]。反復(fù)呼吸道感染發(fā)病過程中伏邪主要以痰、瘀為多，治療當(dāng)注意化痰祛瘀，通過“升補(bǔ)中氣、運(yùn)化痰瘀、去菀陳莝”，以恢復(fù)氣化功能。正如劉小渭教授所強(qiáng)調(diào)，祛痰化瘀、調(diào)暢氣機(jī)在臨床治療小兒反復(fù)呼吸道感染間歇期具有重要意義[18]，故臨床診療中若患兒反復(fù)罹患支氣管炎、肺炎，未發(fā)作時(shí)仍喉中痰涎久積、遺留刺激性咳嗽，應(yīng)重視祛除“風(fēng)痰”之宿根，常選用茯苓、陳皮、烏梅、瓜蔞等燥土泄?jié)?、疏風(fēng)化痰之品；若患兒間歇期表現(xiàn)為扁桃體、淋巴結(jié)腫大，或者罹患腺樣體肥大，常選用桃仁、赤芍、丹參、玄參、虎杖等化瘀散結(jié)、利氣行郁之品。另外對(duì)于病久不愈、纏綿膠結(jié)者亦可配伍蟲類藥物，如僵蠶、蟬蛻、全蝎等，取其搜風(fēng)解毒、通絡(luò)攻堅(jiān)之意。諸藥相配，以清、透、燥、散、消等法化其膠固重濁之邪，由此痰瘀盡祛，清竅開暢，中氣升舉，諸氣流通，邪不能害。

4 典型病例（趙霞主診）

石某某，男，9歲。2021年1月9日初診。

主訴：反復(fù)呼吸道感染3年。自幼反復(fù)外感，以上呼吸道感染更為頻繁，近4個(gè)月來患兒罹患肺炎3次，且多次感冒、咳嗽。平素面色少華，少氣懶言，動(dòng)則多汗，納食欠佳，大便正常，1日1次，夜寐欠安，寐中時(shí)有汗出?，F(xiàn)患兒無發(fā)熱、咳嗽等外感癥狀。查體：咽部稍充血，舌紅、苔薄白微膩。既往有變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘病史。診斷：反復(fù)呼吸道感染間歇期。辨證屬肺脾氣虛。治法：健脾補(bǔ)肺，益氣固表。予異功散合玉屏風(fēng)散化裁。處方：

太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍12 g，防風(fēng)6 g，陳皮6 g，茯苓10 g，炒牛蒡子10 g，連翹10 g，辛夷6 g（包），浮小麥10 g，麻黃根10 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），酒黃精10 g，炙甘草3 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服，囑忌食生冷油膩。

2021年1月23日二診：外感未作，動(dòng)則汗出未見明顯好轉(zhuǎn)，食納好轉(zhuǎn)，活動(dòng)比之前稍多。查咽部未見明顯異常，舌淡紅、苔薄白微膩。予初診方加廣藿香10 g、法半夏6 g、丹參10 g，繼服14劑。

2021年2月6日三診：服藥期間外感未作，面色好轉(zhuǎn)，夜寐汗出減少，活動(dòng)較之前增多，胃口稍欠佳。查咽部未見明顯異常，舌淡紅、苔薄白。予二診方去藿香、麻黃根，加焦山楂15 g、焦六神曲15 g，繼服14劑。

3個(gè)月后回訪，此期間患兒感冒1次，無其他不適。

按：趙霞教授認(rèn)為本案患兒長(zhǎng)期反復(fù)外感，每月均有感冒、咳嗽，就診前4個(gè)月更為頻繁，符合RRTI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純浩剿仫嬍呈д{(diào)，脾氣虛弱，母病及子，肺氣虛耗，衛(wèi)外不固，故出現(xiàn)反復(fù)外感。治宜運(yùn)脾補(bǔ)肺、益氣固表，方選異功散合玉屏風(fēng)散加減。藥用白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)益脾氣，健運(yùn)中土，培土生金；太子參、防風(fēng)益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀；炒牛蒡子、連翹疏風(fēng)宣肺，辛苦開降，輕透散邪，補(bǔ)中寓疏；浮小麥、麻黃根收斂止汗。全方培土生金，調(diào)和肺氣，固表御邪。二診患兒仍汗出較多，考慮患病日久，恐伏邪留駐，遂加廣藿香、法半夏、丹參散結(jié)通絡(luò)、祛瘀化痰，以期通過祛伏邪來開通清竅、調(diào)和內(nèi)外。三診患兒諸癥好轉(zhuǎn)，食納尚欠佳，故去藿香、麻黃根，加焦山楂、焦六神曲健脾助運(yùn)，鞏固療效。整個(gè)治療過程中，以異功散為核心，稟“脾以運(yùn)為健，胃以通為補(bǔ)”，上行下順，用藥輕清，培土生金，調(diào)補(bǔ)肺氣，并加用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛邪通絡(luò)之品，暢達(dá)氣機(jī)，為健運(yùn)中氣、調(diào)和陰陽之妙法。

5 結(jié)語

綜上，小兒反復(fù)呼吸道感染作為嚴(yán)重影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育的疾病，本文基于一氣周流“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”的氣機(jī)升降理論，以臟腑、營(yíng)衛(wèi)、伏邪為切入點(diǎn)，審視該病間歇期本虛為主、邪盛為次的病因病機(jī)，重點(diǎn)把握黃元御的用藥思路，由此探索該病的治則治法，為臨床治療提供新思路。