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        李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》芻議

        2023-01-06 00:15:31張麗菊張易從劉紹能
        江蘇中醫(yī)藥 2022年3期
        關鍵詞:膽氣脾胃論李東垣

        張麗菊 張易從 劉紹能

        (1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100035)

        李東垣作為金元四大家之一,開創(chuàng)了疾病內(nèi)傷學說,獨樹一幟地建立了脾胃學說,對后世影響巨大,對中醫(yī)學術的發(fā)展具有卓越貢獻?!镀⑽柑搶崅髯冋摗肥瞧浯碜鳌镀⑽刚摗返牡谝黄?,文中引用了部分《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于脾胃的論述,講述了飲食物入胃之后脾胃的運作過程、飲食物的下傳及變化過程、脾胃虛則百病由生的機理以及如何養(yǎng)生保養(yǎng)脾胃。此篇題目雖為“脾胃虛實傳變論”,但是全篇未論述脾胃虛實之病理狀態(tài)的問題,亦未論述脾胃受病如何向其他臟腑傳變的問題。筆者觀現(xiàn)今學者對此問題鮮有論述,遂不揣淺陋而試析之。篇名中的“脾胃虛實傳變”六字需要作進一步探討,特從生理與病理角度闡述如下。

        1 從脾胃生理角度探析

        此作第一種釋義。篇名中的“虛”作“空虛的狀態(tài)”解,“實”作“充實的狀態(tài)”解,正如姚紹虞在《素問經(jīng)注節(jié)解》中所釋:“此以食之所在為實,食之所不在為虛。”“傳”即“傳導”,指飲食物入口在體內(nèi)的傳送過程?!白儭奔础白兓保革嬍澄锶肟谥笏l(fā)生的變化,譬如飲食物入口后變成食糜,食糜又進一步轉化成精氣血津液和二便。此六字之義,從狹義的角度而言,是指食物入口之后,胃腸虛實更替,飲食物往下傳的過程;從廣義的角度而言,此六字概括了脾胃的生理運作機制,包括氣血津液的生化和糟粕的代謝傳變及水谷精氣的升降輸布傳變。《脾胃虛實傳變論》作為《脾胃論》的開篇文章,從統(tǒng)領全書結構的角度來看,也更能證明此種解釋的合理性,詳述如下。

        1.1 胃腸虛實更替?zhèn)髯?此乃從狹義角度說明胃腸虛實更替的生理運作過程。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中第一句即引《素問·五臟別論》:“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此五者,天氣之所生也。其氣象天,故瀉而不藏,此受五臟濁氣,名曰傳化之府,此不能久留,輸瀉者也?!闭f明飲食物納入之后,傳化之府是胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此五者稟天氣之所生,所以其作用也取法于天?!盀a而不藏”是指飲食物入胃后不能久留,必須進一步輸布下傳,而在其傳化的過程中,只有保持胃腸虛實交替的狀態(tài),才能保證飲食物下傳順暢。正如《素問·五臟別論》中所言:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。水谷入口,則胃實而腸虛;食下,則腸實而胃虛”,《靈樞·平人絕谷》亦云:“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛。更虛更滿,故氣得上下,五臟安定,血脈和利,精神乃居。故神者,水谷之精氣也。故腸胃之中,當留谷二斗,水一斗五升。故平人日再后,后二升半,一日中五升,七日五七三斗五升,而留水谷盡矣”,即是對胃腸虛實更替?zhèn)髯兊母叨雀爬ê涂偨Y。

        1.2 氣血津液及糟粕之傳變 從廣義角度而言,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》從脾胃生理運作過程提示了氣血津液的化生及糟粕的代謝傳變。從整體來講,胃為水谷氣血之海,飲食入胃,所化的精微物質通過經(jīng)隧布散到全身,全身上下皆得所養(yǎng)。正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中引《靈樞·玉版》中言:“海之所行云氣者,天下也,胃之所出氣血者,經(jīng)隧也。經(jīng)隧者,五臟六腑之大絡也?!?/p>

        分而言之,根據(jù)飲食形態(tài)及性味的不同,傳變不同,在此過程中,李東垣認為脾胃升發(fā)之氣最重要。食物入胃,化為精氣,水飲入胃,化為津液,均需依賴脾胃的升發(fā)之氣以運化輸布,二者過程略有不同[1]11。

        (1)食氣入胃,正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中引《素問·經(jīng)脈別論》中言:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于腑,腑精神明,留于四臟?!笔澄镌谖钢斜幌?,對人體有營養(yǎng)作用的精氣由脾胃經(jīng)心、肝、肺三個不同途徑由經(jīng)脈布于全身[2],而散于肝、歸于心、溢于肺進一步淫溢于筋、百脈、皮毛、臟腑,整個輸布過程依賴脾胃的升發(fā)之氣得以進行,否則精氣不得輸布,壅塞于中焦、心、肝、肺等臟則易出現(xiàn)病變。

        (2)飲入于胃,輸布代謝過程即《脾胃論·脾胃虛實傳變論》引《素問·經(jīng)脈別論》中所言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?!彼嬋胛?,其輸布代謝過程是地氣上升、天氣下降的過程,即水飲上升于脾、肺,下輸于膀胱的過程,這一升已而降的過程,亦依賴脾胃的升發(fā)之氣。

        (3)飲食物因五味的不同,納入體內(nèi),亦有不同的傳變,充養(yǎng)不同臟腑精氣,使各臟腑發(fā)揮其功能,從而使整個機體氣血津液充沛流通,形神兼養(yǎng)。如《靈樞·五味》言:“胃者,五臟六腑之海也。水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃。五味各走其所喜。谷味酸,先走肝;谷味苦,先走心;谷味甘,先走脾;谷味辛,先走肺;谷味咸,先走腎。谷氣津液已行,營衛(wèi)大通,乃化糟粕,以次傳下?!?/p>

        (4)飲食入胃,糟粕、津液、宗氣亦分不同道路傳變。經(jīng)過胃腸道消化吸收,其中的糟粕出于下焦以排出體外;津液出于中焦,注于脈中,化為血液,以榮四末及五臟六腑;宗氣出于上焦,以行血脈、行呼吸、走營衛(wèi)[3]1。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》引《靈樞·邪客》言:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗氣,分為三隧。故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心肺,而行呼吸焉。”又言:“中焦之所出,亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化為精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴于此。”整個運作過程,均依賴脾胃的升發(fā)之氣。

        1.3 水谷精氣之升降傳變 從廣義的角度理解,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》也提示水谷精氣傳變與天地四時氣機升降相應。李東垣認為自然界中天氣下降,地氣上升,升已而降,降已而升,循環(huán)無端,運化萬物,只這一氣而已。也因這一氣的循環(huán)升降運轉,而有了春生夏長、秋收冬藏之四季更替變化,而人生天地之間,呼吸升降,效象天地,準繩陰陽,飲食物入口也經(jīng)過升降收藏的運化傳變過程[1]213。其在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間》則結合四時更替說明了脾胃飲食精氣的傳變過程:“蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉味而出,乃濁陰為地者也?!薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗分幸嘌裕骸瓣幘?,謂脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,故其人壽。陽精所降,謂脾胃不和,谷氣下流,收藏令行,病從脾胃生者二也?!?/p>

        2 從脾胃病理角度探析

        此作第二種釋義。篇名中“虛”釋為脾胃“精氣奪”的病理狀態(tài),“實”釋為脾胃“邪氣盛”的病理狀態(tài)。正如《素問·通評虛實論》中所言:“邪氣盛則實,精氣奪則虛”,“傳變”即脾胃病的“進一步下傳和變化”。李東垣認為“人以胃氣為本”,人體四肢百骸、五臟六腑、十二經(jīng)脈皆稟氣血于胃而能有序運作。若胃虛,人體不得稟水谷氣,則百病生焉。正如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》云:“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡、四肢,皆不得營運之氣,而百病生焉?!倍⑴c胃關系密切,二者一榮俱榮,一損俱損。從這一角度而言,脾胃虛為其余諸臟疾病傳變的起始環(huán)節(jié),即“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。正如《脾胃論·脾胃勝衰論》中言:“胃為十二經(jīng)之海,十二經(jīng)皆稟血氣,滋養(yǎng)于身”,又言:“脾胃既虛,十二經(jīng)之邪,不一而出?!边@是脾胃虛實傳變所含的又一層深義。

        2.1 脾胃虛,元氣不足,百病由生 元氣是人體進行各種生命活動的原動力。李東垣認為元氣依賴于胃氣的滋養(yǎng)才能生生不息,發(fā)揮其應有的作用。若胃氣傷,元氣不充,則百病由生[4]。即《脾胃論·脾胃虛實傳變論》所言:“歷觀諸篇而參考之,則元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣;若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?!崩顤|垣認為元氣對人體的作用更多地體現(xiàn)為陽氣的作用。如《脾胃論·脾胃盛衰論》中言:“是以檢討《素問》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說脾胃不足之源,乃陽氣不足,陰氣有余,當從六氣不足,升降浮沉法,隨證用藥治之”,指出人身陽氣不足是脾胃病之源,陽氣充足則脾胃自能發(fā)揮其倉廩之官納運飲食、升陽布精的功能。此處所指之陽氣不足主要包括兩方面,一方面指陽氣消耗太過而致陽氣本身不足,應當順應天氣以保養(yǎng)陽氣?!镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗分幸端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸吧n天之氣清凈,則志意治,順之則陽氣固,雖有賊邪,弗能害也,此因時之序。故圣人摶精神,服天氣,而通神明”,亦言:“陽氣者,煩勞則張”,指出人的思想志意應該和天氣一樣,清凈、光明,神志清明則陽氣固密,衛(wèi)護于外而賊邪不能害。而過度的勞神或勞力容易使陰精耗竭,陽氣外散,無法發(fā)揮其本有的功能,而出現(xiàn)九竅不通、陰精不布、衛(wèi)外不固等一系列病變?!镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗诽岢鰬斕竦摕o,精神內(nèi)守,順天志意以養(yǎng)生,以保護脾胃。另一方面,指脾胃虛弱或脾胃不和而致陽氣不能升發(fā)。脾胃健,則陽氣生化升發(fā)有源,水谷精微上布,臟腑得養(yǎng)。若脾胃虛弱或脾胃不和,陽氣不能生長,春夏之令不行,五臟之氣不生,谷氣下流于陰分,變證不一而起[3]13。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云:“陰精所奉其人壽,陽精所降其人夭。陰精所奉,謂脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,故其人壽;陽精所降,謂脾胃不和,谷氣下流,收藏令行,故其人夭,病從脾胃生者二也?!?/p>

        2.2 脾胃虛,膽氣不升,百病由生 《素問·六節(jié)藏象論》中提出“凡十一藏皆取決于膽”,張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷二·六節(jié)臟象論篇第九》中解釋道:“五臟六腑,共為十一臟,膽主甲子,為五運六氣之首,膽氣升則十一臟腑之氣皆升,故取決于膽也?!崩顤|垣在《脾胃論》中明確提出“膽氣春升”理論,認為膽秉少陽生發(fā)之氣,疏調氣機,是人體之氣生化收藏的根蒂所在,膽氣的升發(fā)是人體臟腑之氣升降更替循環(huán)的起點和動力,膽氣升則余臟皆升,為萬化之始。其自擬方劑中更是有近半為升陽之劑,善用羌活、升麻、防風、柴胡等風藥,服藥方法以荷葉裹燒飯為丸,主張春天適當應用風藥,使?jié)摬匾欢年枤獾靡陨煺筟5]。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中言:“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則余臟從之;膽氣不升,則飧泄腸澼,不一而起矣?!薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁篇》曰:“甲膽者,風也,生化萬物之根蒂也?!辈⑶艺f明甲膽可以助胃和小腸消化食物,從而輔助水谷精氣的化生,且周身血氣之輸布亦有賴于少陽膽氣的溫化和升發(fā)。如《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論》中云:“甲膽,風也,溫也,主生化周身之血氣;丙小腸,熱也,主長養(yǎng)周身之陽氣。亦皆稟氣于胃,則能浮散也,升發(fā)也;胃虛則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足,伏留于有形血脈之中,為熱病,為中風,其為病不可勝紀?!倍訇柤啄懻P惺股l(fā)溫化功能,有賴于胃氣的滋助,若脾胃虛則膽氣升發(fā)之氣不足,余臟之氣皆不得升,則百病不一而起。如《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁篇》中所云:“胃氣者……資少陽生發(fā)之氣也”,《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論》亦云:“胃虛,則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足”,可見膽氣胃氣兩者相輔相成,衰則俱衰,胃腑功能正常則膽氣升發(fā)有源,而膽氣升則脾胃生化不息[6]。二者在生理方面相互協(xié)調,在病理上相互影響。另外,膽氣為萬化之始,膽氣升,則陽氣始升,陰氣始降,清升濁降;若膽氣不升,清氣不升則易發(fā)飧泄腸澼,濁氣不降,更是禍患無窮?!鹅`樞·小針解》言:“水谷皆入于胃,其精氣上注于肺,濁溜于腸胃?!薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗芬端貑枴の迮K別論》云:“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣,名曰傳化之府,此不能久留,輸瀉者也?!贝颂幍摹皾帷笨衫斫鉃椤霸闫伞保嗫蔀椤靶皻狻被颉安±碇畾狻盵7]。胃、大腸、小腸、膀胱的功能,在生理上為傳化水谷及糟粕,在病理上則表現(xiàn)為接受和排泄五臟的各種病理產(chǎn)物[7],“魄門亦為五臟使”即是此意。脾胃虛弱,膽氣不升,濁陰亦不降,五臟泄?jié)釤o路,百病生焉。

        3 結語

        綜上所述,李東垣將《脾胃論·脾胃虛實傳變論》置于首篇是有其深意的,他在文中言:“《內(nèi)經(jīng)》之旨,皎如日星,猶恐后人有所未達,故《靈樞經(jīng)》中復申其說?!彼懈杏凇笆ト苏亸推滢o而不憚其煩者,仁天下后世之心亦倦倦矣”,以及“恐或者不知其源,而無所考據(jù)”,遂將《內(nèi)經(jīng)》中論述脾胃的部分列于第一篇。立足《內(nèi)經(jīng)》根本理論,論述脾胃生理功能,開創(chuàng)性地提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的見解,闡明脾胃之氣對人身之至關重要的作用。理解這些,對全面準確把握和深入研究李東垣《脾胃論》學術思想,提高內(nèi)傷脾胃病的理論水平和臨床診治水平,具有至關重要的作用。

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