林欣予 何藝娟 李怡萱 徐 丹

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱150040；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉(cāng)附屬醫(yī)院，江蘇太倉(cāng)215400）指導(dǎo)：高紅勤

二陳湯出自《太平惠民和劑局方》[1]，全方由半夏、陳皮、茯苓、生姜、炙甘草組成，具有燥濕化痰、理氣和中之功效，為祛痰劑代表方。芎歸二陳湯出自《丹溪心法》[2]，為二陳湯加當(dāng)歸、川芎而成，增養(yǎng)血活血之效。

高紅勤教授為全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師、江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)40余載，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、朱良春教授。其認(rèn)為現(xiàn)代人受飲食及生活方式影響，多為痰濕體質(zhì)，故在原芎歸二陳湯基礎(chǔ)上加入天南星形成加味芎歸二陳湯，以增強(qiáng)燥濕化痰之功效。方中半夏辛溫性燥，善燥濕化痰、和胃降逆，陳皮理氣行滯、燥濕化痰，君臣相配，相輔相成；天南星燥濕化痰、祛風(fēng)鎮(zhèn)驚、鎮(zhèn)痛寧神，是臨床上常用的化痰藥；當(dāng)歸為補(bǔ)血圣藥，發(fā)揮補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便之功；川芎善治氣滯血瘀諸證，有活血化瘀、行氣開(kāi)郁、祛風(fēng)止痛之效。諸藥合用，兼顧痰濁、瘀血、氣滯，可治療諸多頑癥。心腦系統(tǒng)臨床常見(jiàn)病包括胸痹、心悸、失眠、眩暈、頭痛、中風(fēng)等，多由痰濁瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈不通所致，與本方所治之脾失健運(yùn)，濕無(wú)以化，濕聚成痰，氣血凝滯，痰瘀互阻相吻合。筆者有幸侍診于側(cè)，觀高師運(yùn)用加味芎歸二陳湯治療心腦系統(tǒng)疾病，每每獲效，現(xiàn)擇其驗(yàn)案3則以饗同道。

1 不寐

遲某，男，55歲。2022年1月10日初診。

主訴：眠差8個(gè)月。患者平素喜食肥甘，體形肥胖，壓力大。8個(gè)月前出現(xiàn)入睡困難、易醒、醒后難再入睡，曾服安眠藥及中成藥治療，療效欠效，遂來(lái)高師處就診。刻診：眠差，壓力大時(shí)癥狀加重，神疲乏力，體胖，納可，二便調(diào)，舌暗紅、邊有齒痕、苔薄膩略黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐（痰瘀互結(jié)、擾亂心神證）。治以化痰活血、寧心安神。方選加味芎歸二陳湯合甘麥大棗湯加減。處方：

姜半夏10 g，茯苓10 g，茯神10 g，化橘紅5 g，制天南星10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，遠(yuǎn)志5 g，炒酸棗仁30 g，珍珠母30 g（先煎），靈芝20 g，淮小麥30 g，大棗10 g，炙甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2022年1 月17日二診：患者服藥3 d后睡眠顯著改善，多夢(mèng)，舌暗紅、苔薄膩淡黃，脈細(xì)。在初診方基礎(chǔ)上易制天南星為膽南星10 g，加黃連5 g，7劑。

2022年3 月4日三診：患者平素睡眠可，若遇煩心事仍有心悸、焦慮、眠差，便溏，每日一行，舌脈同前。予二診方去當(dāng)歸、炒酸棗仁、靈芝、珍珠母，加丹參20 g、煨葛根30 g、酒黃芩10 g、黃連5 g、木香10 g、首烏藤30 g，7劑。

2022年3 月11日四診：患者便溏好轉(zhuǎn)，眠可。予三診方去黃連，7劑。

患者服藥后睡眠及便溏好轉(zhuǎn)，故未再就診。電話隨訪，患者訴僅遇事壓力大時(shí)出現(xiàn)短暫失眠。

按：本案患者為中年男性，平素飲食不節(jié)，喜食肥甘而體胖。壓力大，情志失調(diào)，因多思傷脾，木郁土壅，脾運(yùn)失常，氣血生化不足，故不能上榮于心則心神失養(yǎng)而不寐；脾虛痰濕內(nèi)生則見(jiàn)舌邊齒痕、苔膩；痰濁內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻則舌暗。四診合參，辨證屬痰瘀互結(jié)、擾亂心神，方選加味芎歸二陳湯合甘麥大棗湯加減。高師取二陳湯為基本方以燥濕化痰、理氣和中，加制天南星燥濕化痰；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)；遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、珍珠母及靈芝寧心安神；另加甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神。二診時(shí)，觀患者舌象知熱象尚存，故改制天南星為膽南星，另加黃連增清熱化痰之功。高師認(rèn)為，制天南星與膽南星化痰作用均較強(qiáng)，膽南星偏于熱痰，制天南星偏于痰濕，在臨床使用時(shí)需觀患者舌質(zhì)、舌苔，如見(jiàn)白膩苔則予制天南星，如見(jiàn)舌紅苔黃膩，則多予膽南星。三診時(shí)，因有便溏，故去滋膩潤(rùn)腸之當(dāng)歸，予葛根芩連湯加木香以燥濕止瀉，另予丹參活血化瘀兼清心除煩、首烏藤養(yǎng)血安神。四診時(shí)，患者便溏好轉(zhuǎn)，故去黃連以免礙胃。

高師認(rèn)為不寐患者，其癥狀持續(xù)日久，病情反復(fù)，病機(jī)多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜。虛者常為肝腎陰虛、氣血不足之證，實(shí)者則以痰濁、瘀血、氣滯、肝火多見(jiàn)。不寐病情反復(fù)不愈常由痰瘀互阻所致，因情志致病者，又兼有肝郁脾虛，故治以化痰活血的同時(shí)，兼以健脾理氣，予加味芎歸二陳湯治之，藥證相合，則不寐自愈。

2 胸痹

范某，男，57歲。2022年1月14日初診。

主訴：心前區(qū)不適4個(gè)月?；颊呒韧刑悄虿　⒏咧Y，4個(gè)月來(lái)心前區(qū)不適、胸悶陣作。2021年9月于外院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。?，左前降支、右冠狀動(dòng)脈植入支架各1枚。2021年12月4日外院心電圖示：左心室高電壓。2022年1月9日本院心電圖示：左室高電壓，輕度ST段改變。心臟超聲顯示無(wú)異常?；颊咝貝灐⑿那皡^(qū)不適反復(fù)，遂來(lái)高師處就診?？淘\：晨起汗出，胸悶、心前區(qū)不適，爬樓及活動(dòng)時(shí)尤甚，寐差，舌暗紅、邊有齒痕、苔少淡黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：冠心病；中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰兩虛、痰瘀互阻證）。治以益氣養(yǎng)陰、化痰活血。方選生脈散合甘麥大棗湯加減。處方：

太子參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，郁金10 g，膽南星10 g，淮小麥30 g，大棗10 g，炙甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2022年3 月7日二診：患者汗出減少，左前胸仍不適，含服硝酸甘油1～2 min后癥狀緩解，春節(jié)后間日發(fā)作，多發(fā)于勞累后，余癥同前。舌暗紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈弦。辨證屬痰瘀互結(jié)、痹阻胸陽(yáng)，治以化痰活血、寬胸宣痹，方選加味芎歸二陳湯合甘麥大棗湯、失笑散加減。處方：姜半夏10 g，茯苓10 g，茯神10 g，化橘紅5 g，膽南星10 g，酒當(dāng)歸10 g，川芎10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，五靈脂5 g（包煎），生蒲黃5 g（包煎），麥冬10 g，淮小麥30 g，大棗10 g，炙甘草5 g。7劑，煎服法同前。

2022年3 月14日三診：患者心前區(qū)不適稍減，睡眠好轉(zhuǎn)，偶盜汗，舌暗紅、邊有齒痕、苔淡黃膩，脈弦。予二診方去五靈脂、生蒲黃、麥冬、茯神，加焦山梔10 g、淡豆豉10 g、郁金10 g，7劑。

2022年3月23日四診：患者心前區(qū)不適及盜汗顯著減少，舌脈基本同前。予三診方去郁金，加麥冬10 g，7劑。

2022年3 月30日五診：患者于昨日查電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，空腹血糖8.42 mmol/L（正常值范圍：3.40～6.10 mmol/L），甘油三酯（TG）3.05 mmol/L（正常值范圍：0.22～1.65 mmol/L）。患者汗止，心前區(qū)不適明顯減輕，便溏，每日1～2次，舌脈同前。予四診方去膽南星、當(dāng)歸、焦山梔、淡豆豉，加煨葛根30 g、黃芩10 g、黃連5 g、五靈脂5 g（包煎）、生蒲黃5 g（包煎），7劑。

半個(gè)月后隨訪，患者胸悶不顯，囑慎起居、暢情志。

按：《古今醫(yī)鑒·心痛》[3]曰：“夫胃脘、心脾痛者……素有頑痰、死血，或因惱怒氣滯”，指出痰瘀為胸痹心痛病的重要致病之因。本案患者晨起汗出，為氣虛不攝，津液外泄；氣虛無(wú)以推動(dòng)氣血運(yùn)行，故勞累后胸悶加重；氣虛運(yùn)化無(wú)力，津液運(yùn)化失常，釀濕生痰則見(jiàn)舌苔膩，邊有齒痕為脾虛之象；痰擾神明，故而寐差；氣虛無(wú)以固攝，則見(jiàn)汗出；汗出日久則陰津虧虛，無(wú)以化生故苔少；舌暗為瘀血之象。結(jié)合舌脈，辨證屬氣陰兩虛、痰瘀阻滯，病機(jī)較為復(fù)雜，故高師初診以益氣養(yǎng)陰為先。方選生脈散加薤白、瓜蔞皮以寬胸散結(jié)；佐以膽南星、赤芍、牡丹皮、郁金等行氣化痰、活血祛瘀之品；另加甘麥大棗湯益氣止汗、寧心安神，以急治其標(biāo)，山萸肉補(bǔ)益肝腎以療其本。二診時(shí)，患者汗減，但心前區(qū)不適感未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，察其舌脈，舌苔轉(zhuǎn)變?yōu)辄S膩，痰濁之象愈重，故改用加味芎歸二陳湯以化痰活血。高師認(rèn)為心前區(qū)不適為瘀血內(nèi)阻、血脈不通所致，故加生蒲黃、五靈脂（即失笑散）增活血化瘀、散結(jié)止痛之功。7劑后患者胸痹癥狀改善，睡眠好轉(zhuǎn)，故三診時(shí)去活血止痛之五靈脂、生蒲黃，養(yǎng)陰安神之茯神、麥冬。患者偶有盜汗，高師認(rèn)為其因痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，蘊(yùn)蒸肌膚，迫汗外出所致，故加梔子豉湯清宣郁熱，并予郁金行氣活血，防止瘀血再生。四診時(shí)，患者心前區(qū)不適及盜汗顯著減少，可知其瘀血已去七八，故去活血之郁金，加護(hù)陰之麥冬。五診時(shí)，患者諸癥明顯減輕，心前區(qū)不適減輕，遂去化痰之膽南星，觀舌仍知內(nèi)有瘀血，故繼用五靈脂、生蒲黃活血化瘀，汗止去梔子豉湯，有便溏去潤(rùn)腸之當(dāng)歸，另加葛根芩連湯以清腸止瀉。數(shù)劑盡服，病癥顯減?；颊哂斜沅纭⒎αΠY狀，慮電解質(zhì)異常出現(xiàn)低鉀引起乏力，加之患者有基礎(chǔ)糖尿病病史，需要定期復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)及血糖血脂。

西醫(yī)治療冠心病以抗血小板、改善血管內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制心室重塑為主。臨床上部分冠心病患者，雖經(jīng)過(guò)多項(xiàng)檢查證實(shí)存在冠脈病變，但心電圖、心肌標(biāo)志物可能無(wú)明顯異常。結(jié)合胸痹病機(jī)特點(diǎn)，高師強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛祛實(shí)，辨證治之。

3 眩暈

張某，男，67歲。2022年3月1日初診。

主訴：反復(fù)眩暈眠差2年余?；颊?年前出現(xiàn)眩暈、眠差、腰酸，既往有腰椎間盤膨出病史。刻診：眩暈眠差，腰酸，動(dòng)輒多汗，納可便調(diào)，舌暗紅、苔根白膩，脈弦。血糖、心肌酶譜、電解質(zhì)、腎功能未見(jiàn)異常。血壓（BP）118/82 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；心率（HR）60次/min，律齊。西醫(yī)診斷：眩暈待查；中醫(yī)診斷：眩暈（肝腎兩虧、痰瘀互阻證）。治以補(bǔ)益肝腎、化痰活血。方選加味芎歸二陳湯合甘麥大棗湯加減。處方：

姜半夏10 g，茯苓10 g，化橘紅5 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，膽南星10 g，砂仁5 g，遠(yuǎn)志5 g，首烏藤30 g，天麻10 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），淮小麥30 g，大棗10 g，炙甘草5 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2022年3 月8日二診：1月14日外院冠狀動(dòng)脈血管成像（CTA）示（患者初診時(shí)未攜帶）：左頸內(nèi)動(dòng)脈管壁鈣化斑塊，管腔輕度狹窄，左右大腦后動(dòng)脈管壁鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；篩竇及蝶竇黏膜增厚?；颊哐炆詼p，眠仍差，舌暗紅、苔微黃膩，脈弦。予初診方去淮小麥、大棗、首烏藤、炙甘草，加炒僵蠶10 g、白芷10 g、炒酸棗仁30 g，7劑。

2022年3 月14日三診：患者眩暈明顯減輕，夜寐仍需服安眠藥。BP 134/90 mmHg，舌暗紅、苔淡黃膩，脈弦。予二診方加生山梔10 g、淡豆豉10 g，7劑。

2022年3 月21日四診：患者眩暈好轉(zhuǎn)，夜寐仍差，BP 128/78 mmHg，HR 62次/min，舌暗紅、邊有齒痕、苔薄淡黃，脈弦細(xì)。予三診方去天麻、煅龍骨、煅牡蠣、生山梔、淡豆豉，改茯苓為茯神，加鉤藤10 g、夏枯草30 g、琥珀粉5 g（吞服），另加甘麥大棗湯，7劑。

2022年3 月29日五診：患者眩暈已無(wú)，夜眠仍差，凌晨三四點(diǎn)醒后難再眠，晨起頭昏，前額不適，舌暗紅、苔黃膩，脈弦。BP 128/86 mmHg。予四診方去炒酸棗仁、琥珀，加珍珠母30 g、生山梔10 g、淡豆豉10 g、生葛根20 g、炒僵蠶10 g，7劑。

半月后電話隨訪，患者眩暈未作，寐安。

按：《丹溪心法·頭眩》認(rèn)為眩暈病機(jī)偏于痰，提出“治痰為先”的方法。高師認(rèn)為，眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中、氣郁等多種因素有關(guān)，風(fēng)、火、痰、虛、瘀皆可引發(fā)眩暈，而其中又以痰瘀較為復(fù)雜。本案患者眩暈、不寐皆見(jiàn)，屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎不足為本、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)?；颊邽槔夏昴行?，八八之年，“天癸竭，精少，腎臟衰”，津虧液少，腎精虧耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虛而眩暈、腰酸。肝腎不足，陰液虧虛，津液運(yùn)行不暢，致痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，終致痰瘀互阻之證。肝腎不足，痰濁內(nèi)生，脾胃運(yùn)化失常，氣血生化不足，元神失養(yǎng)，則見(jiàn)寐差、眩暈；痰濁中阻致清陽(yáng)不升、濁陰不降，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈，故眩暈反復(fù)發(fā)作；舌暗紅苔白膩、脈弦則為痰瘀互阻之象。四診合參，辨證屬肝腎兩虧、痰瘀互阻，故高師取加味芎歸二陳湯以健脾化痰、祛瘀通絡(luò)，加天麻、煅龍骨、煅牡蠣補(bǔ)腎平肝、息風(fēng)定眩，首烏藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神、祛痰開(kāi)竅，同時(shí)予甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神、和中緩急。二診患者眩暈減，仍有寐差，以往CTA檢查報(bào)告示有動(dòng)脈管壁鈣化斑塊，高師認(rèn)為動(dòng)脈硬化與痰濁密切相關(guān)，故暫去甘麥大棗湯，加入蟲類藥炒僵蠶以增強(qiáng)化痰之功，予白芷除濕化瘀，炒酸棗仁養(yǎng)肝、寧心、安神。三診時(shí)，患者眩暈減輕，仍有眠差，觀舌暗紅、苔淡黃膩，知其為痰從熱化之象，痰熱擾心不得眠，故予梔子豉湯清熱除煩，宣發(fā)郁熱以助眠。四診時(shí)，患者眩暈好轉(zhuǎn)，寐差仍作，高師認(rèn)為其痰瘀阻絡(luò)之基本病機(jī)未變，查舌暗紅、苔薄淡黃，為痰瘀互結(jié)之證，故繼予加味芎歸二陳湯加減治療。眩暈好轉(zhuǎn)，舌邊齒痕，高師恐為寒涼之藥傷及脾胃，故去天麻、煅龍骨、煅牡蠣，清熱之生山梔、淡豆豉，加夏枯草、鉤藤平肝息風(fēng)；失眠日久，加琥珀粉以安神定志，并易茯苓為茯神，予甘麥大棗湯增健脾養(yǎng)心安神之功。五診時(shí)，患者眩暈已無(wú)，僅晨起頭昏，仍有寐差、早醒，舌暗紅、苔黃膩，高師認(rèn)為其病機(jī)為痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化火，痰火擾心，入睡尚可，故去養(yǎng)心安神之酸棗仁及重鎮(zhèn)安神之琥珀，轉(zhuǎn)從清熱化痰為主，予清熱平肝安神之珍珠母，清心除煩之梔子豉湯；晨起頭昏，考慮濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清陽(yáng)不升而致，故予生葛根升陽(yáng)，炒僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)而定眩。

高師遵循“異病同證同治”原則，本案患者主要癥狀為寐差、眩暈，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“失眠”“眩暈”范疇，從病機(jī)分析，均為痰瘀內(nèi)阻。盡管證情復(fù)雜，高師仍圍繞主要病機(jī)進(jìn)行辨證遣方用藥，故療效較好。

4 結(jié)語(yǔ)

上述3則驗(yàn)案從病機(jī)分析，皆以痰瘀互阻為主。高師在臨床診療過(guò)程中，如遇癥狀不典型患者，則以舌脈診斷為金標(biāo)準(zhǔn)加以辨證。高師認(rèn)為，凡舌呈現(xiàn)舌暗苔膩之象，即可辨為痰瘀阻滯證，以化痰活血化瘀為大法，輔以兼證的對(duì)癥治療，可獲良效。高師運(yùn)用化痰之法時(shí)，常根據(jù)“寒痰”“熱痰”之不同而用藥不同。同時(shí)，高師對(duì)患者的睡眠、飲食及二便尤為重視。高師臨床辨治之思路值得我們進(jìn)一步研究和學(xué)習(xí)。