胡好穎 劉紹能

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

胃痞病常表現(xiàn)為患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無(wú)脹急之形，觸之柔軟，按之不痛，主要涉及功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等病[1]。西醫(yī)多采用抑酸護(hù)胃、促胃腸動(dòng)力等藥物治療，效果不明顯且容易復(fù)發(fā)，給患者心理及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)。有關(guān)胃痞病發(fā)病率雖沒有確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但本病在臨床上極為常見，且病程較長(zhǎng)，病情轉(zhuǎn)化較復(fù)雜。我們認(rèn)為胃痞病病位在胃，與肝相關(guān)，從“治肝安胃”角度辨證施治，療效頗顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “治肝安胃”理論淵源

肝與胃的關(guān)系最早可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱為《內(nèi)經(jīng)》）。如《素問(wèn)·寶命全形論》[2]57首次提出：“土得木而達(dá)。”說(shuō)明肝木對(duì)脾胃之土有疏暢、通達(dá)的作用，后世朱丹溪、戴思恭等人在此基礎(chǔ)上將肝的作用闡述為“肝主疏泄”[3]，唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》[4]11中進(jìn)一步解釋：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所難免?！鄙砩细沃魇栊咕S持著胃主納、脾主運(yùn)功能的正常運(yùn)行；病理上肝疏泄失常是導(dǎo)致胃病發(fā)生的重要原因，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》[2]187言：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！睎|漢張仲景吸納《內(nèi)經(jīng)》中肝與胃病相關(guān)的思想，創(chuàng)立諸多肝胃同治的經(jīng)方，如透邪解郁之四逆散、瀉熱散結(jié)之大柴胡湯、和解少陽(yáng)之小柴胡湯、降逆化痰之旋覆代赭湯等，于疏肝行氣之中再現(xiàn)調(diào)和胃氣的理念，皆為治肝安胃的良方。金元時(shí)期，李東垣繼承《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》等學(xué)說(shuō)，認(rèn)為脾胃運(yùn)化無(wú)力與肝失疏泄密切相關(guān)，在《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]6中云：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”因此，東垣在治療上尤其注重調(diào)暢生發(fā)肝木之氣治療脾胃病，多用柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥以滋肝膽之用。清代醫(yī)家葉天士則在前人的基礎(chǔ)上于《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中明確提出“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”[6]144、“凡醒胃必先治肝”[6]147、“蓋肝木肆橫，胃土必傷”[6]149等理論，指出肝氣郁結(jié)、肝氣逆行、肝厥攻胃、肝陽(yáng)化風(fēng)會(huì)產(chǎn)生胃痛、嘔吐、痞滿、吞酸、便溏、便秘等諸多疾病，并總結(jié)出泄肝安胃、制肝和胃、柔肝養(yǎng)胃等治法，其“治肝可以安胃”的名句便出自于此。王旭高在《西溪書屋夜話錄·肝病證治》中認(rèn)為肝病“侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰”[7]，并提出以肝氣、肝風(fēng)、肝火為綱領(lǐng)的治肝三十法，其中疏肝法、緩肝法、泄肝法等諸多治法不乏治肝安胃之理，被后世醫(yī)家沿用至今。

2 “治肝安胃”理論在胃痞病中的運(yùn)用

胃痞之患，病根于胃，而起于肝?！稄埳嚼揍t(yī)集（上）·臟腑藥式補(bǔ)正·肝部》[8]云：“肝氣乃病理之一大門，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效?！敝委熚钙Σ?yīng)將“治肝”之法與“安胃”之法相結(jié)合。所謂“治肝”，肝疏泄失司有不及和太過(guò)之分，所引起的病機(jī)又有氣、血、陰、陽(yáng)之變，治肝之法不外乎針對(duì)不同的病機(jī)，恢復(fù)肝之正常疏泄的功能。所謂“安胃”，“安”有安定、順和之意，順?biāo)炱湫灾^之安。“安胃”蘊(yùn)含多種治法在內(nèi)，皆當(dāng)依從胃以通降為順，胃喜涼潤(rùn)的特性而治?，F(xiàn)以肝胃氣滯、肝胃氣逆、肝胃郁熱、肝胃陰虛四種證型為例具體闡明。

2.1 辛散行肝胃氣滯 肝屬木，《內(nèi)經(jīng)博議·足厥陰肝臟病論》[9]曰：“以木為德，故其體本柔和而升，以象春，以條達(dá)為性?！蹦驹磺保渖L(zhǎng)之態(tài)以舒展、順暢為主要特征，正應(yīng)肝喜條達(dá)而惡抑郁之性。若肝失條達(dá)，形成肝郁氣滯之候，《醫(yī)碥·郁》[10]言：“郁而不舒則皆肝木之病矣。”隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，生活壓力的增加，憂思惱怒逐漸成為一種常見的情緒狀態(tài)，臨床多見情緒不佳而致肝氣郁結(jié)，中焦氣機(jī)斡旋失司，胃氣壅塞不通而生胃痞。論及治法，劉渡舟在《肝膽源流論·肝氣證治》[11]中提道：“肝處中焦，為三焦、一身內(nèi)外氣機(jī)升降出入之樞紐，其氣上通、下達(dá)、旁調(diào)中州，疏暢內(nèi)外，無(wú)處不至，無(wú)所不調(diào)。”由此可見，從肝入手調(diào)理中焦氣滯乃重要治法。因辛味藥能發(fā)散，能走能行，合于木性，正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》[2]51言：“肝欲散，急食辛以散之。”筆者臨證之時(shí)常用一些辛散疏通、主入肝經(jīng)的藥物治療胃痞，如柴胡、香附、香櫞、佛手等。柴胡、香附皆辛味甚烈，功專開郁散氣，然其性剛燥，過(guò)用有耗氣傷陰之嫌，用量宜輕且中病即止。香櫞、佛手藥性平和，同用疏肝行氣，又可消痰寬中?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》[6]153載：“胃腑以通為補(bǔ)”，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》[2]51又言辛可“通氣也”，辛味藥能于頑土中疏理胃中滯澀之氣，以達(dá)通補(bǔ)胃氣之目的，臨床上常予枳實(shí)、大腹皮、萊菔子等。枳實(shí)味辛，入脾、胃經(jīng)，《本草便讀·灌木類》[12]謂其為“治痞堅(jiān)之峻劑，攻氣分之神丹”。大腹皮、萊菔子長(zhǎng)于散無(wú)形之滯氣，皆能消脹除滿，為暢達(dá)胃腑之良藥。

胃痞病在發(fā)展過(guò)程中存在“因滯致瘀”和“因瘀致滯”，滯者更瘀，瘀者愈滯，纏綿難愈?！堆C論·臟腑病機(jī)論》[4]11載：“則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”肝氣的推動(dòng)可以保證血液的正常循行，若肝胃氣滯日久，血運(yùn)無(wú)力，留滯成瘀，且胃絡(luò)分支細(xì)小，分布較廣，更易出現(xiàn)瘀阻胃絡(luò)。血瘀還可導(dǎo)致血不循經(jīng)而出血，離經(jīng)之血便是瘀，血瘀也可導(dǎo)致或加重氣滯。因此，治療胃痞也常用到“通絡(luò)”之法，而辛味藥有助于通絡(luò)之治療，因辛味藥行氣通血絡(luò)，能使絡(luò)中結(jié)者開，瘀者行；再者，辛味藥走竄，能引諸藥直達(dá)絡(luò)中隱曲之地，還能透諸邪外出[13]，故治療兼瘀證胃痞病患者較之肝胃氣滯證更應(yīng)注重辛味藥的運(yùn)用。對(duì)于氣郁而結(jié)，略有瘀阻之證，常用柴胡、陳皮、生姜、半夏等，參以少量當(dāng)歸、紅花，取散滯氣湯之意。散滯氣湯出自《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》[5]83，全方由大量辛味藥組成，能“治因憂氣結(jié)，中脘腹皮底微痛，心下痞滿，不思飲食，雖食不散，常常有痞氣”。其中柴胡、陳皮辛散疏通氣滯；生姜、半夏一升一降，以消中脘痞氣；當(dāng)歸、紅花辛溫善散，共用行血活血，助暢氣機(jī)。若瘀血凝聚，絡(luò)脈痼結(jié)，乃至形成有形之積等重證或頑證，則選用川芎、牡丹皮、郁金等辛味藥力主攻逐。川芎其性散動(dòng)而無(wú)陰凝黏滯之態(tài)，又走肝經(jīng)，能通血脈破瘀蓄。牡丹皮、郁金氣香味微辛，香可調(diào)氣而行血，辛可推陳血而生新血，尤善除血分之邪氣。

2.2 苦降降肝胃氣逆 肝司疏泄，主乎胃氣順降，如《血證論·嘔血》[4]42提道：“蓋肝木之氣，主于疏泄脾土，而少陽(yáng)春生之氣，又寄在胃中，以升清降濁，為榮衛(wèi)之轉(zhuǎn)樞?！备问栊固^(guò)，胃氣受肝氣沖逆不降反升，胃失和降，致胃痞，即《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃氣不降治法》[14]曰：“乃有時(shí)胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆，推其致病之由，或因性急多怒，肝膽氣逆上干……于斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便秘，此必然之勢(shì)也?！笨辔端幾饔泌厔?shì)以沉降為主，有抑制上升的功效，且苦味藥以入肝、胃經(jīng)者居多[15]，筆者臨床多以苦味藥治療肝胃氣逆，常選用旋覆花、赭石、厚樸、吳茱萸等。旋覆花，世人皆謂“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”，善于降胃氣而止噫消痞；赭石質(zhì)地重墜能引胃氣下行，金石之性可制肝木橫恣；厚樸、吳茱萸味苦氣厚主降，為溫中下氣之要藥，專主肝胃氣逆。肝為風(fēng)臟，肝氣亢逆則易化風(fēng)上擾，其臨床表現(xiàn)如《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》[16]云：“為眩，為暈，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中，皆肝風(fēng)震動(dòng)也?！惫P者常加天麻、鉤藤這一經(jīng)典藥對(duì)以平肝息風(fēng)，標(biāo)本兼顧，相得益彰。

2.3 寒涼清肝胃郁熱 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》[6]24曰：“故肝為風(fēng)木之臟，因?yàn)橄嗷饍?nèi)寄，體陰而用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升。”肝“用陽(yáng)”包含兩層含義：生理上肝主疏泄，主動(dòng)主升；病理上肝氣常有余，而氣有余便為火，故肝氣易化火生熱，亦屬陽(yáng)[17]。胃為陽(yáng)腑，其病多熱，《徐批葉天士晚年方案真本·案二九七》[18]124就有“熱必在陽(yáng)明胃”之說(shuō)。肝與胃同居中焦，肝氣有余，郁而化熱，肝與胃同氣相求，引動(dòng)胃熱，形成肝胃俱熱之候。此時(shí)宜用寒涼之品以清解郁熱，如黃連、梔子、夏枯草等。黃連其性寒涼清肅，專主陽(yáng)明蒸熱，瀉心湯四方均用黃連皆因其有清熱開痞之效。梔子性寒，入肝、胃、心經(jīng)，《本草思辨錄·卷四》[19]謂：“凡肝郁則火生，膽火外揚(yáng)，肝火內(nèi)伏，梔子解郁火，故不治膽而治肝?！毕目莶菸⒑鴽?，善于宣泄肝膽木火之郁滯。另外，因風(fēng)藥質(zhì)輕味薄，具有升、散、透、宣、動(dòng)之特性，亦可于諸寒涼清熱藥中適當(dāng)加入風(fēng)藥以宣發(fā)火郁，如龍之章在《蠢子醫(yī)·治病須要兼風(fēng)藥》[20]中有明確的解釋：“再看一切實(shí)火癥，加上風(fēng)藥便引卻。一則能發(fā)散，二則能開拓?！惫P者也常用薄荷、桑葉以宣厥陰之火，升麻、葛根以宣陽(yáng)明之火[21]。若郁熱之邪和濕滯、食積、酸漬等邪氣交結(jié)于內(nèi)，則易化生熱毒，熱盛肉腐成癰瘍，胃鏡下可見黏膜紅腫、潰爛，臨床表現(xiàn)除胃脘痞滿以外，可見腹痛、胃中嘈雜、反酸燒心等[22]，常予連翹、蒲公英、生石膏清熱解毒，血熱明顯者加虎杖、玄參，濕邪較重者加白花蛇舌草、藤梨根，食積甚者加麥芽、神曲、雞內(nèi)金，反酸劇者加海螵蛸、浙貝母。

2.4 甘潤(rùn)養(yǎng)肝胃陰虛 《徐批葉天士晚年方案真本·案四五四》[18]184曰：“蓋胃陰制伏肝陽(yáng)內(nèi)風(fēng)之動(dòng)，正合《內(nèi)經(jīng)》和陽(yáng)益陰，肝胃忌剛之旨。”胃中陰液充裕，滋溉肝木以制肝陽(yáng)，勿令過(guò)亢，而肝陽(yáng)之亢盛不僅損傷肝陰，還會(huì)耗損胃陰，即《臨證指南醫(yī)案·頭痛》[6]435言：“大凡肝風(fēng)陽(yáng)擾，胃絡(luò)必虛。”胃陰耗傷，受納遲滯，故見胃痞。肝為剛臟，胃為燥土，非陰柔不可調(diào)和，宜用甘藥以潤(rùn)養(yǎng)肝胃之陰，較之肝陰虛和胃陰虛的不同而又有所側(cè)重?！蹲⒔鈧摗け嫣?yáng)病脈證并治法第五》[23]曰：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血?！彼崛敫?，酸肝化陰尤補(bǔ)肝陰，若肝陰虛為主，常用白芍、五味子、烏梅之酸伍生地黃、墨旱蓮、枸杞子之甘以酸甘合化，斂陰生津，且生地黃、墨旱蓮、枸杞子入腎經(jīng)，能補(bǔ)腎養(yǎng)陰，更有滋水涵木之功。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》[6]61言：“先議甘涼益胃陰以制龍相，胃陰自立。”若胃陰虛為主，陰虛則化燥，燥多兼虛熱，多選用北沙參、知母、天花粉等甘涼濡潤(rùn)之品以養(yǎng)胃陰。胃氣根于胃陰，由胃陽(yáng)熏蒸胃陰而生[24]，若胃陰久傷，津不化氣，胃陰虛與胃氣虛常兼見，則加用黨參、白術(shù)、黃芪等甘味藥健胃益氣，取陽(yáng)生則陰長(zhǎng)之意，使補(bǔ)氣與化津相結(jié)合，療效甚佳。

3 驗(yàn)案舉隅

曾某，女，47歲。2021年3月2日初診。

主訴：胃脹3年。患者訴3年來(lái)常胃脹，既往曾口服氣滯胃痛顆粒，癥狀緩解，飯后及情緒不佳時(shí)易反復(fù)。2020年8月查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌（-）。刻下：胃脹，噯氣后舒，時(shí)有胃涼感，無(wú)反酸、燒心，乏力，口干，口中異味，晨起明顯，納差，半年內(nèi)體重下降約4 kg，眠一般，大便量少，1～2日一行，排便無(wú)力，小便調(diào)。舌淡暗、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞?。ǜ挝笟鉁?、氣虛血瘀）。治以疏肝和胃、益氣活血。予散滯氣湯化裁。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，炒萊菔子10 g，麩炒白術(shù)15 g，黨參15 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，黃連3 g，醋雞內(nèi)金10 g，麩炒神曲10 g，炙甘草6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。

2021年3 月30日二診：胃脹較前緩解，胃涼感及乏力減輕，口干，口中異味，納、眠好轉(zhuǎn)，大便偏干，排便欠暢，小便調(diào)，舌淡稍暗，脈細(xì)稍弦。予初診方去麩炒白術(shù)，加白芍15 g、火麻仁30 g、生白術(shù)30 g，14劑。

2021年5 月1日三診：胃脹明顯好轉(zhuǎn)，余癥悉減。二診方稍作加減以鞏固療效。后隨訪，患者胃脹癥狀完全消失，近1年未復(fù)發(fā)。

按：胃痞病乃臨床常見脾胃病之一。對(duì)于胃痞病，諸多醫(yī)家多責(zé)之于“氣郁”“氣結(jié)”，如《臨證指南醫(yī)案·痞》[6]180云：“古稱痞悶都屬氣分之郁也?！薄吨T病源候論·八痞候》[25]云：“其病腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，時(shí)時(shí)壯熱也?！北景富颊咭晕该洖橹饕憩F(xiàn)，且與情緒相關(guān)，因憂思惱怒而肝氣郁結(jié)，橫逆克胃，胃氣不暢，則成胃痞；胃陽(yáng)被郁，不得伸達(dá)，無(wú)以溫養(yǎng)胃腑，則胃涼；患者病程已有3年之久，久病耗氣，故出現(xiàn)乏力、排便無(wú)力、舌淡等胃氣不足之象；胃氣虛無(wú)以受納腐熟水谷，飲食積滯難化，從而表現(xiàn)為納差、口中異味、大便量少；氣虛不能行津，津液難以上承，故口干；氣滯與氣虛兼有，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行滯澀，則見舌暗。四診合參，辨證為肝胃氣滯、氣虛血瘀，治以疏肝和胃、益氣活血。方中柴胡、醋香附疏肝行氣，使陽(yáng)氣通暢；炒萊菔子通行胃氣，開郁消脹；炒白術(shù)、黨參補(bǔ)養(yǎng)胃氣，配合醋雞內(nèi)金、炒神曲消食調(diào)中，補(bǔ)而不助邪，消而不傷正；陳皮、姜半夏味辛，辛以散結(jié)氣，開痞氣；當(dāng)歸、紅花活血化瘀，又可制約諸辛散之品剛烈之性；再配伍黃連，防止諸溫燥之藥化熱之嫌；延胡索行血中之氣滯，防氣中之血滯；炙甘草甘緩調(diào)和諸藥?？v觀全方，肝胃共治以消痞滿，氣血同調(diào)以通血絡(luò)，辛苦并用以暢氣機(jī)，消補(bǔ)兼施以平虛實(shí)。二診患者胃脹減輕，諸癥緩解，乃肝氣得疏、胃氣得暢、瘀血得行之佳象，提示方藥對(duì)證，藥中病所。又因陰津不足，腸道失濡，出現(xiàn)大便偏干難行之證，不宜推蕩，亦不容久秘?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明生白術(shù)較之炒白術(shù)揮發(fā)油含量明顯增高，有助于潤(rùn)腸通便，生白術(shù)大劑量使用時(shí)可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，效果更加顯著且和緩[26]，故將麩炒白術(shù)改為生白術(shù)，并加量至30 g，與火麻仁同用，共奏滑利濡潤(rùn)之功。陰津愈耗則愈燥，肝愈橫，而有凌胃之危，故再加白芍，一同甘草酸甘相合以生津斂陰，二以養(yǎng)肝陰而防肝木桀驁悍氣。如此施治1月余，患者訴胃脹已無(wú)，與常人無(wú)異，收效良好。