吳 珺 趙志恒 任月喬

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300250）

張仲景所著《傷寒論》的三陽病篇中雖然沒有明文提出“經證”和“腑證”，但后世醫(yī)家以“病分經腑”為綱，將三陽病按照經證和腑證進行分類歸納，通過總結探討三陽病的經腑辨證規(guī)律，為病在三陽的臨床辨證和遣方用藥提供了重要的理論指導。然而，經過長期研究論證，目前對太陽病、陽明病的經證和腑證已達成較為統(tǒng)一的共識。太陽病經證乃太陽經氣受邪，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外失司所致，治療當以麻桂劑辛溫解表。太陽病腑證為太陽表邪循經入腑，若與膀胱水氣相搏結則為膀胱蓄水證，當予五苓散；若入少腹血分則為太陽蓄血證，輕證可用桃核承氣湯，重證當予抵當湯。陽明病經證為陽明經氣受邪，熱盛津傷，有熱無積之實熱證，予白虎加人參湯；陽明病腑證乃邪熱循經入胃腸，與胃腸中糟粕相搏結，化為燥屎，為有熱有積之實熱證，可根據(jù)病勢輕重選用承氣類方通腑瀉熱[1]。然而目前對少陽病的經腑辨證仍爭議較大，甚或避而不談。因此，本文試從經絡、氣化、臟腑功能等方面探析少陽病的經腑證辨治規(guī)律。

1 經證與腑證

經脈是連接臟腑與體表的橋梁，《靈樞·海論》[2]曰：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節(jié)?！泵恳粭l經脈都有與其相連的臟腑，從而溝通表里內外，而當病邪侵襲機體時，經脈便成為邪氣傳變的途徑，外邪可循經內傳臟腑，臟腑的病證又可通過經脈反映于體表。因此，劃分經證、腑證的方法，當從經絡、氣化、臟腑功能等方面分析。凡以經絡、氣化功能失常為主，且病位相對表淺，尚未累及其所屬臟腑之證，屬經證；而以腑（及其所屬腑的部位）的功能失常為主，且病位偏里之證，為腑證[3]。發(fā)為經證者，邪在經絡，尚未成實，正如太陽病經證，風寒之邪束表，阻遏太陽經氣，巨陽奮起抗邪，故以發(fā)熱惡寒、頭項強痛、脈浮為主癥，當治以辛溫解表，麻桂劑主之；而陽明病經證，同樣因陽明經氣受邪，病熱在外，故可見壯熱、大汗出、大煩渴不解、脈洪大等癥，當以白虎加人參湯清熱益氣生津為宜。反觀發(fā)為腑證者，邪已入腑，故與腑中有形糟粕相搏結，化熱成實。不論是邪入膀胱，阻遏膀胱氣化所致的太陽蓄水證，還是邪入下焦少腹，致使瘀熱內結導致的太陽蓄血證，抑或是邪入胃腸，與腸中燥屎相搏結的陽明腑實證，都已化熱成實，唯有瀉下之法方可解之。

2 少陽主樞的特殊性

反觀少陽病經腑證，古往今來各醫(yī)家對其談及甚少，且各持己見，難有定論。究其原因，是少陽經有其生理和病理的特殊性。從生理上講，太陽之氣行于體表，固護周身，其氣向外向上，主開；陽明主于胃腸，其氣向里向下，主闔；少陽游離于太陽、陽明兩經之間，處于半表半里，有樞機之職，主樞[4]。少陽之氣通利，膽氣疏泄，三焦通暢，各有所司，則太陽與陽明之氣開闔有常，病無所生。反之，病理情況下，若少陽樞機不利，則易導致太陽與陽明之氣的運行障礙，開闔失司，從而引起一系列他經的兼變證，故病情往往較復雜，難以明確其病位。

3 少陽病經證

太陽病因誤治或失治后，邪氣由表入里，傳入少陽；或素體虛弱，抗邪無力，外邪直接侵襲少陽，導致少陽樞機不利，膽經郁而化火，發(fā)為經證[3]。少陽病經證以目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食為主癥。膽足少陽之脈，起于目內眥，膽與肝合，肝開竅于目，膽火循經上擾清竅，故目眩；邪正相搏，正勝則熱，邪勝則寒，互有勝負，故見往來寒熱；少陽經輸不利，升降失常，故見胸脅苦滿；膽熱氣郁，肝失疏泄，木乘脾土，脾胃失和，故見不欲飲食；又有情志不遂，故見神情默默[5]。因此，少陽病經證乃邪犯少陽，膽經樞機不利，氣郁化火所致，病在足少陽經，病位在半表半里。治療上應予小柴胡湯，和解少陽經氣，調達樞機。《醫(yī)學心悟》[6]有言：“傷寒在表者，可汗；在里者，可下；其在半表半里者，惟有和之一法焉?！?/p>

4 少陽病腑證

4.1 小柴胡湯證 小柴胡湯除了可以治療少陽病經證外，亦可治療少陽之邪初入膽腑的腑證，屬經腑同治方?！秱摗飞訇柌√峋V證中，以口苦、咽干、目眩為主癥，雖不能全面概括少陽病的所有證候，但足以反映少陽病“氣火為患”這一核心問題[7]。少陽病提綱證既不像太陽病提綱證（《傷寒論》第1條）屬于經證范疇，亦不像陽明病提綱證（《傷寒論》第180條）屬于腑證范疇，而應屬于經腑同病。前文已講述“目?！蹦四懟鹧浬蠑_清竅所致，屬于經證證候，而“口苦，咽干”實乃少陽腑證證候：膽經邪熱循經入腑，與膽腑中的膽汁互相搏結，化為有形熱邪，膽熱上蒸，故見口苦；膽中實火灼傷津液，故見咽干。由此可見，此少陽提綱證，實乃經腑同病。

以此為據(jù)，反觀小柴胡湯證（《傷寒論》第96條），此證亦為經腑同病。除前文所提到的“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食”等經證證候外，還有“心煩喜嘔”及7個或然癥等腑證證候。此處的“心煩”雖與“默默”同為神志癥狀，但默默為肝膽氣郁所致，屬于經證范疇，而心煩乃膽中實火上擾心神所致，屬于腑證范疇；膽火橫逆脾胃，致使胃氣上逆，故見喜嘔，同為腑證證候。少陽之腑為膽和三焦，邪入三焦，與三焦水氣相搏結，影響其通行諸氣和運行津液的功能，故而產生此后的7個或然癥，亦為腑證證候。因此，小柴胡湯屬于經腑同治方。小柴胡湯作為“和解第一方”，臨床上已廣泛應用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)等多個系統(tǒng)疾病的治療。研究表明，小柴胡湯具有抗炎、抗肝纖維化、抗腫瘤、調節(jié)免疫、調節(jié)內分泌等作用，對于功能性消化不良、慢性淺表性胃炎、2型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎小球腎炎、咳嗽變異性哮喘、腫瘤等疾病的治療均有良好療效[8]。

4.2 柴胡桂枝干姜湯證 《傷寒論》[9]59第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！贝俗C為傷寒誤下導致邪氣入里，與三焦水氣相膠結，導致水飲內停的少陽病腑證。三焦與膽皆為少陽之腑，邪入二腑，三焦決瀆失職，膽腑疏泄失常，陽氣失宣，氣結水停，水道不通，水液代謝失常，津液不生[10]。邪正交爭，互有勝負，故見往來寒熱；三焦不能通行水液下輸膀胱，故見小便不利；水液無以流通，停滯于內而成飲，飲邪與少陽邪氣搏結于胸脅，故見胸脅滿微結；水飲內停，津液不能上承于口，或汗出導致津液虧虛，故見口渴；此為飲停胸脅而非飲停于胃，故不嘔；津液虧虛，氣機不利，陽郁于內而不外越，故身無汗，但頭汗出。治療當以和解少陽、溫化水飲為法，柴胡桂枝干姜湯主之。飲停三焦，故用牡蠣、瓜蔞根逐飲散結，生津止渴；飲為寒邪，故用桂枝、干姜通化水飲，通調三焦水道[11]。此兩組藥對正是治療三焦水飲內停型腑證的特色藥對。對比柴胡桂枝干姜湯證與小柴胡湯證，不難發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯證中的許多癥狀皆與小柴胡湯證的或然癥相同或相似，二者互為佐證，當同可治療少陽經腑證。

柴胡桂枝干姜湯在臨證運用中以“柴胡證伴渴而不嘔，倦怠乏力，上熱下寒”為辨證核心，可用于治療多種慢性疾病，如有報道柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散治療慢性腎炎、慢性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、貧血性瘀血證、不明原因持續(xù)低燒等，在合方基礎上加王不留行、丹參、茵陳可治療慢性肝炎，效如桴鼓[12]。若大便干、口干苦者，當減輕干姜、桂枝用量以突出柴胡、黃芩清解之效；若見便溏等脾虛濕盛者，當減黃芩用量而酌加干姜、桂枝用量以暖中運脾；失眠、手抖或頸腫者可增牡蠣用量[13]。

4.3 柴胡加龍骨牡蠣湯證 《傷寒論》[9]48第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝俗C乃傷寒誤下，導致邪入少陽，且兼有三陽表里俱病的證候。此處胸滿為少陽經氣郁結所致，此乃少陽經證證候；煩驚乃少陽膽火上擾清竅所致，此乃少陽腑證證候；三焦水道不通，導致膀胱氣化不利，故見小便不利，此乃太陽經證證候；譫語，此乃胃家實熱，為少陽膽火旁溢陽明所致，當屬陽明腑證；三陽俱病，陽氣內郁，不得宣達周身，故見一身盡重，不可轉側。此證病在少陽，然熱邪彌散三焦，旁溢太陽、陽明，三陽表里俱病。三焦為人體水火氣流通之所，三焦不通利則水火彌漫散聚，三焦暢通方能水火交融、陰陽自和[14]。故用柴胡加龍骨牡蠣湯，在和解少陽的基礎上，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)安神，使膽火得瀉，三焦得暢，陽氣得通，病方得解。

柴胡加龍骨牡蠣湯以其和解少陽、調暢三焦、鎮(zhèn)驚安神的功效廣泛應用于因肝膽郁熱、熱擾心神所致的各類神經、精神、生殖泌尿科疾病[15]。臨證可配伍蒼術、白術健脾益氣、消除痞滿；脅肋刺痛者可加青皮疏肝破氣；失眠者可加首烏藤、遠志交通陰陽、安定神魂[16]。同時，原方合癲狂夢醒湯可治療精神分裂癥、神經官能癥，合甘麥大棗湯可治療癔癥、圍絕經期綜合征，合梔子厚樸湯可增強清煩熱、除痞滿之力[17]。

4.4 大柴胡湯證 《傷寒論》[9]47第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”太陽病誤下后，柴胡證仍在，即病位仍在少陽，故予小柴胡湯。然表證未解，反而出現(xiàn)“嘔不止，心下急，郁郁微熱”的陽明里實證候，實乃膽中實火橫犯胃腸，導致邪入陽明，胃中津虧，化燥成實。此證屬少陽兼陽明里實證，當屬少陽病腑證范疇。膽火犯胃，胃中實熱，導致胃氣上逆，故見嘔不止，且重于小柴胡湯證中的“喜嘔”；脹滿部位由胸脅轉移至心下胃脘部，且程度也由“苦滿”加重為“急”，此為胃熱已結的表現(xiàn)；“郁郁微煩”有別于小柴胡湯證中的“心煩”，并非指煩躁減輕，而應指郁熱在里而作煩，癥狀較前偏里偏重[18]。

少陽腑證之所以出現(xiàn)陽明癥狀，是由于少陽腑氣的疏泄需借助陽明之路而得以升降如常。在生理上，二者相鄰相依，協(xié)調配合；病理情況下，少陽腑又極易影響陽明腑的生理功能，從而出現(xiàn)某些陽明癥狀[19]。有別于單純的陽明腑證以“腹?jié)M硬痛，大便不通，脈沉實有力”為主癥，此處的陽明腑證更強調“嘔不止，心下急，郁郁微熱”等胃中實熱的表現(xiàn)，故病位主要在少陽，兼有陽明里證，不應一概而論。此證治當和解少陽與通下里熱并施，方用大柴胡湯。對比小柴胡湯與大柴胡湯的證治不難發(fā)現(xiàn)：小柴胡湯主要治療少陽病經證，同時兼可治療少陽病初入腑中的輕證，屬于經腑同治方，治療的病位偏表，病勢較輕；大柴胡湯主要治療膽火橫犯胃腸導致的少陽兼陽明里實的少陽病腑證，病位偏里，病勢較重。藥理研究表明，大柴胡湯具有保肝、利膽、抗炎、降糖、降脂等藥理作用，現(xiàn)代臨床上常用大柴胡湯治療急性膽囊炎、急性胰腺炎等急性膽胰感染性疾病，這些疾病同樣常常表現(xiàn)為“心下急，心中痞硬，便秘”等臨床癥狀，與大柴胡湯證不謀而合，符合少陽病膽腑熱結的診斷[20]。

5 結語

本文從病因病機、病位、主癥及治療等方面系統(tǒng)探究了《傷寒論》少陽病經腑證的證治規(guī)律。結合少陽主樞的特殊性，我們認為少陽病同樣分經腑證，但常常出現(xiàn)經腑同病。小柴胡湯可治療少陽經證，亦可治療少陽之邪初入膽腑的腑證，屬經腑同治方。同時，少陽病腑證還包括：三焦水飲內停導致的柴胡桂枝干姜湯證；病在少陽，旁溢三陽的柴胡加龍骨牡蠣湯證；病在少陽，兼有陽明里熱的大柴胡湯證。臨床運用中，要謹守病機，各司其屬，“知犯何逆，隨證治之”。通過探究整理少陽病經腑證，拋磚引玉，以期為少陽病乃至三陽病的系統(tǒng)辨證與治療提供思路與啟發(fā)。