張 巖

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，江蘇 南京210046)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是導(dǎo)致婦女不孕最常見原因之一[1]，占無排卵性不孕癥的75%[2]。主流中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為，腎虛血瘀痰濁是PCOS的基本病機[3]，治療用藥多從補虛、活血化瘀入手[4]。目前西醫(yī)對于PCOS致不孕患者的治療集中在藥物誘發(fā)排卵上，由于病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，目前尚無理想的治療方案[5]。國醫(yī)大師夏桂成教授為全國著名中醫(yī)婦科學(xué)專家，創(chuàng)造性地提出“中醫(yī)女性生殖節(jié)律理論”[6]，治療PCOS療效卓著。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)將傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析方法與處理大數(shù)據(jù)的復(fù)雜算法相結(jié)合，能夠從大數(shù)據(jù)中自動地發(fā)現(xiàn)有價值的信息，定量地分析數(shù)據(jù)間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)[7-8]，已成為名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承研究的熱點[9]。本文采用多種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對夏師PCOS致不孕的病案進(jìn)行研究，旨在探究其治療PCOS致不孕的學(xué)術(shù)特色，形成指導(dǎo)臨床運用的實效方法。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)采集 選擇2016年8月2日至2018年12月31日夏桂成門診病歷數(shù)據(jù)庫中PCOS致不孕病案291份(52個患者)，包含證候及處方。

1.2 數(shù)據(jù)處理 將所采集病案數(shù)據(jù)導(dǎo)入中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院臨床科研共享系統(tǒng)數(shù)據(jù)倉庫[10]，由計算機按照既定規(guī)則對數(shù)據(jù)統(tǒng)一進(jìn)行轉(zhuǎn)換、拆分等操作，形成規(guī)范的數(shù)據(jù)集[11]。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘 采用點式互信息和主題模型分析法。點式互信息法是一種用于分析事件相關(guān)的方法，具有針對離散隨機變量中相對稀疏的數(shù)據(jù)分布進(jìn)行分析的特點[12]。主題模型是能夠從大量文檔集中挖掘出隱含的主題結(jié)構(gòu)的一類統(tǒng)計模型，每個主題包括一些詞以及這些詞在這個主題中的分布概率[13]。以上方法為中醫(yī)辨證建立客觀、定量的標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù)[14]。

2 結(jié) 果

2.1 PCOS致不孕的證候挖掘 不孕因素“PCOS”分布在主題4和5，概率分別為0.41和0.46。

2.2 PCOS致不孕的證型挖掘 主題4概率前10的證候依次為帶下量少(0.49)、便秘(0.19)、帶下量極少(0.04)、入睡困難(0.03)、口腔潰瘍(0.02)等，概率之和為0.83，較好地反映主題的證候。其中帶下量少、便秘、帶下量極少、脈弦細(xì)，概率之和為0.73，辨為“腎陰虛”；便秘、入睡困難、口腔潰瘍，概率之和為0.24，辨為“心火旺”；行經(jīng)期便溏、舌苔白膩、嘈雜，概率之和為0.05，辨為“脾胃失和”。主題4的病機歸納為“腎陰虛、心火旺，兼脾胃失和”。主題5概率前10位的證候依次為便溏(0.80)、大便先干后稀(0.04)、月經(jīng)量少(0.03)、乳房脹(0.02)、焦慮(0.01)等，概率之和為0.80，較好地反映這一主題的證候。其中便溏、大便先干后稀，概率之和為0.80，辨為“脾胃失和”；乳房脹、焦慮、入睡困難、脈弦，概率之和為0.05，辨為“心肝火旺”。主題5的病機歸納為“脾胃失和，兼心肝火旺”。

2.3 PCOS致不孕的處方挖掘 主題4概率分布從高到低的方劑依次為滋腎生肝飲合鉤藤湯(0.46)、清心滋腎湯(0.10)和補天種玉湯合越鞠丸(0.02)等；主題5概率分布從高到低的方劑依次為參苓白術(shù)散(0.20)、補天種玉湯合香砂六君子湯(0.13)和滋腎生肝飲、鉤藤湯合香砂六君子湯(0.11)等。上述“方-藥”關(guān)系按相關(guān)系數(shù)從高到低排列如下；滋腎生肝飲合鉤藤湯：丹參(61.09)、荊芥(55.65)、赤芍(52.37)、鉤藤(51.29)、蓮子心(42.27)、菟絲子(36.77)、山萸肉(36.15)、炒白芍(34.63)、茯苓(33.58)、川續(xù)斷(31.85)等；清心滋腎湯：生龍齒(75.26)、黃連(64.10)、鉤藤(19.09)、炙龜板(16.07)、蓮子心(15.58)、川續(xù)斷(10.91)、山萸肉(9.88)、菟絲子(9.75)、炒白芍(9.46)、合歡皮(7.47)等；補天種玉湯合越鞠丸：香附(6.72)、五靈脂(1.69)、丹參(1.19)、杜仲(1.09)、赤芍(0.81)、炙鱉甲(0.78)、茯苓(0.57)、川續(xù)斷(0.55)、炒蒼術(shù)(0.48)、紫石英(0.45)等；參苓白術(shù)散：砂仁(9.52)、炒白術(shù)(7.47)、廣木香(4.87)、廣陳皮(3.44)、建蓮肉(3.38)、黨參(2.92)、茯苓(2.38)、炒白芍(2.21)、山萸肉(1.89)、太子參(1.79)等；補天種玉湯合香砂六君子湯：砂仁(0.77)、廣木香(0.26)、杜仲(0.23)、炒白術(shù)(0.18)、菟絲子(0.14)、丹參(0.14)、炒白芍(0.14)、茯苓(0.13)、川續(xù)斷(0.12)、鹿角霜(0.12)等；滋腎生肝飲、鉤藤湯合香砂六君子湯：砂仁(5.81)、荊芥(2.88)、炒白術(shù)(2.20)、赤芍(2.17)、丹參(2.00)、鉤藤(1.83)、菟絲子(1.70)、炒白芍(1.65)、廣木香(1.63)、山萸肉(1.63)等。

3 討 論

3.1 夏桂成教授PCOS致不孕的診療方案 依據(jù)本研究結(jié)果，現(xiàn)將PCOS致不孕的證型、證候及處方歸納如下。

證型1：腎陰虛、心火旺，兼有脾胃失和。主要證候：帶下量少、便秘；次要證候：帶下量極少、入睡困難、口腔潰瘍、行經(jīng)期便溏、脈弦細(xì)。方藥：①經(jīng)后初期：清心滋腎湯(生龍齒、黃連、鉤藤、炙龜板、蓮子心、山萸肉、菟絲子、炒白芍、合歡皮、木香、茯神、太子參、懷牛膝、淮山藥、茯苓、陳皮)。②經(jīng)后中期：滋腎生肝飲合鉤藤湯(丹參、荊芥、鉤藤、蓮子心、菟絲子、山萸肉、炒白芍、茯苓、川續(xù)斷、合歡皮、淮山藥、炙龜板、懷牛膝、茯神、酸棗仁、木香)。③經(jīng)后末期：補天種玉湯合越鞠丸(香附、五靈脂、丹參、杜仲、赤芍、炙鱉甲、肉桂、茯苓、川續(xù)斷、炒蒼術(shù)、紫石英、菟絲子、炒白芍、淮山藥、鹿角片、山萸肉)。

證型2：脾胃失和，兼心肝火旺。主要證候：便溏，次要證候：大便先干后稀、月經(jīng)量少、乳房脹、焦慮、入睡困難。方藥：①經(jīng)后初期：參苓白術(shù)散(砂仁、炒白術(shù)、木香、陳皮、建蓮肉、黨參、茯苓、炒白芍、山萸肉、太子參、炒白扁豆、蓮子心、淮山藥、炮姜、合歡皮、茯神)。②經(jīng)后中期：滋腎生肝飲、鉤藤湯合香砂六君子湯(砂仁、荊芥、炒白術(shù)、鉤藤、蓮子心、丹參、菟絲子、木香、炒白芍、山萸肉、茯苓、川續(xù)斷、茯神、合歡皮、黨參)。③經(jīng)后末期：補天種玉湯合香砂六君子湯(砂仁、木香、杜仲、炒白術(shù)、菟絲子、丹參、炒白芍、茯苓、川續(xù)斷、鹿角霜、五靈脂、山萸肉、太子參、黨參、赤芍、香附)。

3.2 夏桂成教授治療PCOS致不孕的學(xué)術(shù)特色

3.2.1 治療重在經(jīng)后期：PCOS主要病因病機是腎陰、癸水不足，陰虛及陽，陽亦不足，導(dǎo)致月經(jīng)周期演變停滯則月經(jīng)后期、閉經(jīng)，痰濕蘊阻則卵巢呈多囊樣變化[15]。卵泡為腎所藏生殖之精，其生發(fā)、成熟有賴經(jīng)后期腎陰癸水的滋長，故經(jīng)后期是治療PCOS最為重要的階段[16]。

3.2.2 因勢利導(dǎo)，燮理陰陽：經(jīng)后期根據(jù)陰陽運動形式特點、有無帶下及帶下的變化，分為經(jīng)后初期、中期和末期[17]，經(jīng)后初期緊承行經(jīng)之后，血海相對空虛，腎陰處于低水平，陰長運動相對靜止[18]，取炒白芍、淮山藥、山萸肉、菟絲子、懷牛膝、炙龜板，滋陰養(yǎng)血，重在恢復(fù)；經(jīng)后中期介于經(jīng)后初期與末期之間，陰長已達(dá)中等水平，主要標(biāo)志是出現(xiàn)帶下[18]，取川續(xù)斷，旨在陽中求陰，又因陰靜陽動，陽是月經(jīng)周期演變的動力，滋陰佐陽，意在推動月經(jīng)周期陰陽消長轉(zhuǎn)化運動向前演變；取荊芥輕揚上行，以適應(yīng)這一時期“靜中有動”的特征。經(jīng)后末期帶下量增多甚則有少量錦絲狀帶下[19]，取川續(xù)斷、紫石英、鹿角片，增加了助陽藥的數(shù)量和力度，滋陰助陽，陰陽并重；這一時期卵泡發(fā)育接近成熟，取用五靈脂、赤芍、肉桂、香附，順應(yīng)即將到來的經(jīng)間期氤氳狀血氣活動，活血理氣以促排卵；素體陽氣偏亢之人，取香附、鹿角片治療這一時期易因氣火偏旺出現(xiàn)的脅肋、乳房脹痛。

3.2.3 燮理心腎肝脾，促進(jìn)卵泡發(fā)育

3.2.3.1 燮理肝腎：肝藏血，主疏泄，經(jīng)后期值經(jīng)水排泄之后，女性體內(nèi)呈現(xiàn)“血少氣多”狀態(tài)[17]，易現(xiàn)肝氣不舒、肝陽上亢。腎為肝母，夏師仿傅青主“養(yǎng)精種玉湯”之意，取當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，熟地、萸肉補腎填精，涵養(yǎng)生殖之精，滋水涵木，使肝氣得舒、肝火勿亢。因PCOS患者多脾胃氣虛證，服用熟地、當(dāng)歸常致腹瀉，故以丹參代當(dāng)歸，懷牛膝、炙龜板代熟地。

3.2.3.2 燮理心脾：古人云：“靜能生水”，指腎陰、癸水的滋長必須心神安寧。陰虛則火旺，火旺則陰虛更不易恢復(fù)，卵子發(fā)育、排出障礙致受孕困難[20]，故夏教授提出“欲補腎者先寧心，心寧則腎自實”，予驗方鉤藤湯：鉤藤、黃連、蓮子心性苦寒、皆入心經(jīng)，清降心火；生龍齒性甘涼、入心經(jīng)，鎮(zhèn)心除煩；合歡皮、茯神性甘平，入心經(jīng)，寧心安神。脾胃為后天之本，腎陰滋長依賴后天水谷精微濡養(yǎng)，且肝郁則橫逆犯胃，夏師仿參苓白術(shù)散、四君子湯之意，取黨參、太子參、茯苓健脾和胃，補后天以養(yǎng)先天；脾虛生濕，佐木香、陳皮、砂仁芳香流動之品健脾化濕，靜中有動，并防補陰藥滋膩礙胃之弊。