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        乙型肝炎病毒相關(guān)肝衰竭中醫(yī)用藥規(guī)律研究進展

        2023-01-05 23:07:42李斌華閆雪華
        陜西中醫(yī) 2022年4期
        關(guān)鍵詞:茵陳蒿熱毒黃疸

        李斌華,謝 青,閆雪華

        (蘭州市第二人民醫(yī)院肝病科,甘肅 蘭州 730046)

        乙型肝炎病毒(Viral hepatitis type B,HBV)感染是世界范圍內(nèi)均需面臨的重大健康問題。對乙型肝炎病毒自然史進行深入研究,可見其急性、自發(fā)性加重發(fā)生率逐年增高[1-3],經(jīng)統(tǒng)計每年約有10%~30%的HBV感染患者出現(xiàn)自發(fā)性疾病進展并發(fā)生肝衰竭[4]。肝衰竭即肝臟代謝、合成等功能出現(xiàn)嚴重障礙,以腹水、黃疸、肝性腦病和凝血功能障礙為主要表現(xiàn),該病患者可累及多器官功能衰竭乃至死亡[5]。臨床將肝衰竭分為急性肝衰竭、慢性肝衰竭、慢加急性肝衰竭及亞急性肝衰竭共四型。藥物依賴、長期飲酒是西方人群引起急性、慢性、亞急性肝衰竭的主要原因,慢加急性肝衰竭則多由未知或已知的慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)展而來[6-7]。亞洲及發(fā)展中國家范圍內(nèi),非嗜肝病毒和以HBV為主的肝炎病毒感染是肝衰竭發(fā)生的首要原因[8]。隨著肝衰竭診療水平的提高和認知的不斷深入,中醫(yī)藥在其臨床診療及發(fā)展中扮演的角色舉足輕重,而辨證論治更為其精華所在。但目前關(guān)于用藥處方尚未形成統(tǒng)一規(guī)律,故就目前HBV相關(guān)肝衰竭的中醫(yī)用藥規(guī)律綜述如下。

        1 HBV相關(guān)肝衰竭的病因病機

        祖國醫(yī)學(xué)中并無肝衰竭之病名,根據(jù)癥候可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“黃疸”范疇內(nèi),進一步可分為“肝瘟”“瘟黃”及“急黃”等?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》分別記載:“濕熱相搏……民病黃疸”“脾色必黃,瘀熱以行”。孫思邈通過《千金要方》指出,患溫?zé)岵≌叨喟刖鶠轲鲅拢攫鰪亩l(fā)黃,同時闡述肝衰竭起病之急且易遷延纏綿,病情危重、變化迅速,指出可將該病機制概括為“瘀” “毒”“痰”。近年來,中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者關(guān)于HBV相關(guān)肝衰竭展開諸多研究:邱華等[9]以毛德文教授相關(guān)經(jīng)驗為基礎(chǔ),將其結(jié)論總結(jié)概括后提出HBV相關(guān)肝衰竭的根本原因便是“毒”,并形成新學(xué)說,即“毒邪病因”,該學(xué)說認為“痰”“瘀”是HBV相關(guān)肝衰竭的病變之本,且“毒”貫穿疾病發(fā)生、進展始終。諶寧生教授認為,虛實夾雜是HBV相關(guān)肝衰竭患者的主要病性,其病機中的實為濕熱、瘀熱為主,虛則主要為脾虛,且將HBV相關(guān)肝衰竭病機主要表現(xiàn)總結(jié)為“血瘀-毒熱-脾虛”[10]。陳潔真等[11]提出,HBV相關(guān)肝衰竭患者存在既往肝病史且病程綿長,濁毒傷肝以至疏泄,脾受橫逆侵犯以至失健運,因脾陽受損易從寒、虛化,并提出“毒”、“瘀”貫穿,脾虛為本的病理思想。周仲瑛教授對HBV相關(guān)肝衰竭等肝炎、肝臟疾病中瘀毒、濕熱的相互貫穿進行強調(diào)[12-14]。駱建興等[15]經(jīng)研究證實本病以虛為本質(zhì)并在疾病發(fā)展全程貫穿。但由于疾病所處階段不同、患者體質(zhì)各異,正邪力量在疾病診治過程中會產(chǎn)生動態(tài)變化。

        2 HBV相關(guān)肝衰竭的中醫(yī)證候分型

        辨證論治是HBV相關(guān)肝衰竭中醫(yī)診治的關(guān)鍵所在,即采用不同治法給予不同證型最終達以改善病癥的目的。《肝炎論治學(xué)》一書中,過建春等[16]將HBV相關(guān)肝衰竭證候劃分為三種類型,即熱毒入營證、熱入心包證及熱毒內(nèi)蘊證。王柯心等[17]亦將其病總結(jié)為三種證型,熱毒內(nèi)陷、熱毒熾盛及濕濁蒙竅。周小舟等[18]在既往研究中認為肝衰竭發(fā)病根源為陽氣受損和病毒侵襲,將肝衰竭劃分為濕困中焦陽氣虛、陰虛陽亢內(nèi)動肝風(fēng)、熱毒熾盛濕熱蘊結(jié)及熱陷心包痰火內(nèi)閉,且易猝然發(fā)病。張秋云等[19]以HBV相關(guān)肝衰竭患者為研究對象明確“毒損肝體”為中醫(yī)病理機制,并在五種癥候中將肝脾血瘀證、肝膽熱毒熾盛證及肝腎陰虛證以的重要地位行重點闡述。邱華等[9,20]則集要了肝衰竭的辨證治療經(jīng)驗和中醫(yī)證型相關(guān)文獻并行統(tǒng)計分析,指出蒙蔽心竅、熱毒內(nèi)陷、邪在衛(wèi)氣包、濕熱壅盛、熱毒入營證、熱入營血、熱毒熾盛為居于前列的中醫(yī)證候型(不分先后),同時結(jié)合自身臨床經(jīng)驗最終將肝衰竭總結(jié)為熱入心包證、毒熱熾盛證及痰濁蒙竅證三類。

        3 HBV相關(guān)肝衰竭中醫(yī)用藥規(guī)律分析

        3.1 中醫(yī)治療HBV相關(guān)肝衰竭整體用藥分析 本文綜合以往文獻研究總結(jié)HBV相關(guān)肝衰竭中醫(yī)藥整體核心處方如下:由于HBV相關(guān)肝衰竭中醫(yī)病理具備“濕、毒、熱、虛、瘀”特點,藥方最常配伍的藥物包括赤芍、茵陳蒿、白術(shù)、薏苡仁、丹參、大黃等。其中赤芍和茵陳蒿二者共為君藥,具備活血涼血、利濕清熱的功效;丹參與白術(shù)共為臣藥,前者可益氣健脾、化瘀活血,與后者燥濕利水的功效相輔相成;同時大黃和薏苡仁,大黃可清熱去火、涼血解毒,使體內(nèi)濁熱、濕毒隨大小便排出,薏苡仁則具有健脾利水之功效。HBV相關(guān)肝衰竭患者首乘脾土、肝氣旺盛,因木郁不達造成脾虛不運,故上述各藥配伍保證血氣生化有源的同時實土以御木侮,進一步分析上述各方用藥依據(jù)如下:

        赤芍具有散瘀止血、涼血清熱之功效,歸肝經(jīng),苦,微寒?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》書中寫道“芍藥主邪氣腹痛,除血痹、破堅積寒熱疝瘕、止痛?!蓖趿樟盏萚21]認為其以降低紅細胞凝聚為主要機制在肝臟疾病治療中發(fā)揮作用,從而改善微循環(huán)并使細胞代謝、血液供應(yīng)恢復(fù)至正常,受損肝細胞因其促進作用恢復(fù)并再生。同時赤芍還具有清除毒素、退黃降酶的功效,與膽汁分泌量和肝藥酶活性的提高關(guān)系密切[22-23]。梁紅梅等[24]文獻中指出,黃疸病機并非濕熱而是瘀熱,應(yīng)重用芍藥以活血、涼血,相較于利濕清熱法,芍藥消退重度血瘀血熱型黃疸中效果更為顯著。

        茵陳蒿具有祛濕清熱、退黃疸之功效,歸胃、脾、膽、肝經(jīng),苦、辛,微寒,是中醫(yī)臨床治療黃疸的關(guān)鍵用藥。《本草正義》中曾對茵陳蒿在胃土蘊濕積熱之證中的積極作用有所記載?,F(xiàn)在中醫(yī)學(xué)研究也指出,茵陳蒿對肝炎大鼠肝組織損傷具有明顯改善的作用,其作用機制可能與提高抗氧化反應(yīng)、降低炎癥反應(yīng)有關(guān),保護肝臟組織的同時可降低肝細胞氣球樣變、腫脹和壞死程度,且血清轉(zhuǎn)氨酶活性得到有效抑制[25]。

        白術(shù)具有燥濕利水、安胎、益氣健脾、止汗等功效,歸脾、胃經(jīng),苦、甘,性溫,其在脾虛泄瀉、脾虛食少等癥中廣泛應(yīng)用。姜淋潔等[26]研究結(jié)果顯示,白術(shù)可有效減輕肝細胞壞死、變性,具有預(yù)防和治療肝損傷、抗腫瘤等重要作用。

        丹參具有止痛化瘀、涼血活血之功效,走血分,入心、心包、肝經(jīng),苦,微寒。古代中醫(yī)曾有“一味丹參,功同四物”之記載,表明丹參可祛瘀且不傷正,生新同時可軟堅。經(jīng)現(xiàn)代研究證實,丹參可起到保護肝損傷、肝纖維化的作用[27-28]。

        薏苡仁具有舒筋健脾、祛濕清熱、排膿除痹、利水消腫之功效,甘、微寒。現(xiàn)代藥理研究表明,薏苡仁具有較好的利尿作用和消腹水功能,其作用機制可能為促進機體水分、血液循環(huán)和新陳代謝[29-30]。

        大黃具有瀉火清熱、通經(jīng)涼血、逐瘀解毒、瀉下攻積之功效,苦、寒,是攻下藥物中使用頻率較高的藥物之一?!夺t(yī)學(xué)心悟傷寒兼證》一書中曾明確黃疸治療中下法的重要作用,存在生新去瘀,而后黃疸自退之論述?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為,大黃可強化肝細胞清除外源性、內(nèi)源性病毒的能力,促進腸道蠕動的同時可減輕膽紅素循環(huán)和毒素的吸收,從而達到退黃疸的重要作用[31-32]。

        3.2 中醫(yī)治療HBV相關(guān)肝衰竭藥物歸經(jīng)分析 HBV相關(guān)肝衰竭中醫(yī)藥物常歸為五經(jīng),即胃、脾、肝、肺、心。以往研究中,配伍頻率最高的藥物歸經(jīng)分別為:脾-肺、肺-胃、脾-胃、肺-肝及脾-肝共五組(不分先后)。其中使用頻率最高的為歸胃經(jīng)、脾經(jīng)藥物,充分證實“見肝之病,當(dāng)先實脾”理論。祖國醫(yī)學(xué)認為,肝脾二者間關(guān)系密切,病理相及、生理相依且經(jīng)脈相通。病理方面,《素問·氣交大論》中曾有“風(fēng)氣大來,木之勝也,土濕受邪,脾病生焉”等相關(guān)論述,葉天士(清代)曾云,肝病是侮其所勝,必犯脾。因此,可見肝病可傳脾,脾可累及肝,二者相互影響、相互作用。生理方面,脾和肝均居于中焦,且脾在氣機升降中起到樞紐作用,主運化,屬土,肝則為剛臟,主疏通瀉火、調(diào)暢氣機,屬木,其性條達且若體陰用陽。《素問·保命全形論》曾記載“土得木而達”,即肝條達之性至脾,配合疏泄才可達到有序升降、健全運動化功能的效果。此外,脾主運化水谷精微,屬氣血生化之源、后天之本,肝則主藏血,脾氣健旺且運化正常,體內(nèi)氣血生化有源,此時肝有所藏才可保持肝血充足,繼而得以濡養(yǎng),避免太過剛強,肝氣條達沖和,以正常疏泄。至于經(jīng)脈上,脾、肝二者均在足大趾處起源并交出于內(nèi)踝上八寸,且兩經(jīng)相通。古代醫(yī)學(xué)《針灸·甲乙經(jīng)》中記載,表明兩條經(jīng)脈在三陰交處相交。脾、肝二者以經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋互相聯(lián)系并與諸經(jīng)配合以完成機體內(nèi)外溝通。病態(tài)之時,循經(jīng)行邪氣相傳,病經(jīng)它經(jīng)傳至它臟?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為脾惡濕、喜燥,且五行屬土,中焦除困濕從而脾運受到影響,或脾陽虧虛,不運中土,內(nèi)生濕氣從從而郁結(jié)成疸。中醫(yī)治療治療HBV相關(guān)肝衰竭通常從“鼓脹”“黃疸”方面論治。《金匱要略》中對肝病實脾的上工之舉進行強調(diào),至今仍對臨床實踐起到重要的指導(dǎo)作用并廣泛應(yīng)用于HBV相關(guān)肝衰竭的診治中[32-33]。經(jīng)以上研究可見,HBV相關(guān)肝衰竭發(fā)生與進展均與脾密切,故中醫(yī)治療HBV相關(guān)肝衰竭應(yīng)遵循“實脾”原則。

        3.3 中醫(yī)治療HBV相關(guān)肝衰竭藥物配伍分析 古往今來,中醫(yī)治療肝瘟病臨床均以清利濕熱為核心[34]。李妮嬌等[35]研究顯示,肝臟炎癥指標(biāo)與濕熱間存在顯著正相關(guān)性,肝臟炎癥損傷可通過濕熱證反應(yīng)。HBV相關(guān)肝衰竭主要病理環(huán)節(jié)之一便是濕熱內(nèi)蘊,濕、熱二者在生成、發(fā)展過程中互相影響,濕重?zé)嵩銮夷z粘難去,從而導(dǎo)致肝衰竭易遷延[36]。中醫(yī)角度來看,濕熱貫穿黃疸發(fā)病與發(fā)展的始末,故利濕清熱是其治療的關(guān)鍵原則。然而受到個體差異及兼夾因素影響,黃疸具有多種復(fù)雜的臨床表現(xiàn),可能存在偏濕、熱、血瘀、熱毒、氣滯等多種差異[37]。因此,中醫(yī)利濕清熱原則行臨床治療時并不是一成不變的,根據(jù)癥候差異、個人體質(zhì)與其他藥物、治療手段配合應(yīng)用,靈活有效。由于濕、熱二者是矛盾的統(tǒng)一體,藥物配伍時應(yīng)嚴格注意[38]。以清熱但不助熱、利濕而不生熱為基礎(chǔ)祛熱清濕,則黃疸易去。同時,于利濕同時顧及正氣,清熱藥物基礎(chǔ)上配伍具有活血化瘀功效處方,從而達到化瘀活血、清熱解毒之功效,從根本上治療HBV相關(guān)肝衰竭。

        4 小結(jié)與展望

        HBV相關(guān)肝衰竭藥物中醫(yī)治療整體核心處方為赤芍、茵陳蒿、白術(shù)、丹參、薏苡仁及大黃,并以此為基礎(chǔ)根據(jù)患者證候、體質(zhì)、四診等行用方加減。藥物歸經(jīng)遵循“肝病實脾”原則,多用歸脾、胃經(jīng)藥。從古至今關(guān)于HBV相關(guān)肝衰竭文獻研究發(fā)現(xiàn),運用中醫(yī)治療具有獨特的優(yōu)勢,但其仍存在諸多缺陷。HBV相關(guān)肝衰竭中醫(yī)辨證更傾向于主觀,且國內(nèi)尚未形成其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),治療方案、證候分類均不規(guī)范。此外,臨床缺乏大樣本、多中心的良好對照試驗,以往研究可重復(fù)性、參照性并不強。因此,期待未來多中心、大量本的研究進一步明確HBV相關(guān)肝衰竭證型和病機,為中醫(yī)用藥處方提供可遵循的規(guī)律,從而拓寬中醫(yī)藥治療肝臟疾病的廣闊前景。

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