鄒 敏，王鈺瑩，齊夢欣，胡國恒，2

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

胡國恒教授，湖南省名中醫(yī)，已從事臨床工作30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，對內科常見疾病及疑難雜癥均有其獨特見解和診療方法[1]。在長期的臨床診療過程中，小兒抽動癥患者就診量亦不占少數(shù)，胡教授將自身扎實的中醫(yī)基礎理論和多年的實踐經(jīng)驗結合起來，在小兒抽動癥治療方面逐漸探索出個人特色，并驗之有效。

小兒抽動癥，又可稱為“抽動障礙、短暫抽動障礙”，臨床癥狀可見全身一個或多個部位反復的、無節(jié)律的、快速的、不自主的、突發(fā)的運動抽動或發(fā)聲抽動，如眨眼、皺眉、聳鼻、點頭、噘嘴、吞咽等[2]，可同時伴有注意力不集中、多動或其他障礙等，常于兒童或青少年時期發(fā)病，甚者可終身相隨，屬于一種慢性精神障礙性疾病。好發(fā)年齡為5～10歲[3]，男孩多于女孩，男女比例(3～5)∶1。中醫(yī)學中無此名稱，按癥狀可歸納到“痙病”“筋惕肉瞤”“肝風”“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”等疾病中，是臨床上常見的與肝膽脾腎等臟腑功能失調相關的兒科疾病。

1 博古通今

1.1 醫(yī)書古籍記載 中醫(yī)學中雖無“小兒抽動癥”，然通過對古代文獻的研究與追溯，對其癥狀描述卻有類似的記載。如《內經(jīng)》：“諸痙項強,皆屬于濕”，《金匱要略》詳細敘述了痙病就是以項背強急、四肢抽搐，甚至角弓反張為主癥的病證,根據(jù)致病因素及癥狀的不同痙病可再分為剛痙和柔痙。剛痙為風寒濕邪阻滯經(jīng)絡所致，病型屬實；柔痙由津血虛少所致,病性屬虛[4]。再如《萬氏家藏育嬰秘訣》描述肝風候表現(xiàn)“木生風，故主風……又肝主筋，肝病則筋急，為搐搦牽引，為項強”；《證治準繩》:“水生肝木……兩肩微聳，兩手下垂，時腹動不已，名曰慢驚風。”這些都形象地描述了與抽動癥相似的病癥[5]。不論什么部位抽動，中醫(yī)都稱之為“風”，風又有內風與外風之分。風為百病之長，善行而數(shù)變，因而其具有流竄急速、變化多端、致病部位不定等特性。因肝為“風木之藏”，《素問·至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝”“風勝則動”；《小兒藥證直訣》指出:“凡病或新或久……目屬肝,風入于目,上下左右如風吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也?！敝赋觥澳窟B劄”的病機責之于肝風，由此歷代醫(yī)家常以平肝息風為法。如《金匱要略》所列治內風之方劑——風引湯，此方用于熱極生風，臨床效果多良好。該方方后云：“治少小驚癇瘛瘲?！盵6]古今眾多醫(yī)家認為肝風內動是導致小兒抽動的主要病機，而脾虛痰濁在發(fā)病中的作用不可忽略。如《小兒藥證直訣》中云：“脾主困，虛則吐瀉生風”[7]。在小兒抽動癥的發(fā)生過程中，可因脾虛而運化失常，則痰濕內生，木旺而土衰，五行相生相克的動態(tài)平衡被打破，木旺生風，風痰互結，阻塞氣道，亦是抽動癥的主要發(fā)病機制。因此，臨床用藥方面應當顧護脾胃、健脾，進而增加小兒的抵抗力[8-9]。

1.2 中醫(yī)各家論述 戎萍、潘丹萍等[10-11]通過臨床病例觀察及總結歷代醫(yī)家經(jīng)驗，總結出臨床中小兒抽動癥常見證型為痰瘀互結證、脾虛痰聚證、肝亢風動、血虛生風證、陰虛風動證、痰火擾神證、氣郁化火證?，F(xiàn)代中醫(yī)各家中將其發(fā)病歸結于痰瘀互結者多，如宣桂琪教授認為，小兒脾胃運化功能尚未發(fā)育完全，且小兒常飲食不知自節(jié)，因而常因過食損傷脾胃，脾失健運則痰濕內生，痰濕內伏阻滯氣機，氣血運行不暢，終致痰瘀互結，蒙蔽心神，引而則發(fā)，發(fā)則見肢體抽動、異聲、胸悶等癥狀[12]?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》示：“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”，王素梅教授指出痰瘀致病，與五臟六腑均相關，無任一臟腑可排除在外，提出應當調理臟腑，補脾益氣，一則可健脾助運濕化，截斷生痰之源；二則可助心行血，使瘀血自除[13]。還有學者認為因小兒抽動癥為慢性長期疾病，病情復雜，纏綿難愈，中醫(yī)基礎理論云“久病多瘀，怪病多痰”，且小兒脾常不足，脾運失健，痰濁易生，阻滯氣血運行，因痰致瘀，痰瘀互結。痰瘀阻礙氣機，氣機逆亂，與風氣相搏結，痰瘀隨其升降，無處不到，“經(jīng)年宿病，病必在絡”，日久痰瘀阻滯絡脈，頑疾怪病叢生，致使抽動癥更加纏綿難治[14]。除此之外，張鵬等[15]通過臨床36例小兒抽動癥療效觀察得出結論，小兒抽動癥的發(fā)病與風痰阻絡關系密切，主張從“風”“痰”入手，采用滌痰熄風法治療小兒多發(fā)性抽動癥，方用玉真散加減。胡天成教授認為小兒抽動癥的發(fā)病與肝血不足，虛風內動密不可分。肝乃藏血之臟，體陰用陽，若肝血不足，血虛生風而致虛風內動，或血不養(yǎng)筋，筋脈拘急，均可引起抽搐發(fā)作[16]。

1.3 醫(yī)學現(xiàn)代研究 第1例關于小兒抽動癥的報告是1825年由一位名為雷特斯的法國醫(yī)生撰寫的，由此這一疾病逐漸被引起重視，并從此展開了對其致病原因及發(fā)病機理的探究。經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn)，該病是多種因素相互作用的結果，如遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素，致病原因復雜多樣，至今仍無明確定論。有學者提出本病與神經(jīng)介質失調關系密切；也有人認為該病由基底神經(jīng)節(jié)的功能障礙所致，基底神經(jīng)節(jié)病變致多巴胺分泌異常，多巴胺為一種可調節(jié)人體運動功能的遞質，在此基礎上，有人指出腦內兒茶酚胺的更新率加速可能與多發(fā)性抽動相關；也有人認為與家庭遺傳史有關。目前關于這一疾病的說法眾說紛紜，世界醫(yī)療界對此病認識完全統(tǒng)一,目前比較認可的機制為中樞神經(jīng)遞質失衡，極可能為紋狀體多巴胺活動過度或突觸后多巴胺受體超敏感所致[17]。臨床體格檢查常無陽性體征出現(xiàn)，腦電圖檢查可表現(xiàn)為正?；蚩杀憩F(xiàn)出輕度異常，因此又將此病稱為“腦功能輕微障礙癥”,常簡稱“TS征”。

西醫(yī)治療方面目前暫無特效藥物，多予以鎮(zhèn)靜藥對癥處理(如：氟呱啶醇、安坦、泰必利)，但治療效果局限，且由于需要長期服用，會出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中和錐體外系病變如震顫、強直等不良反應[18]，若患者不慎服用過量，還可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，如伸舌、張口困難、歪頸等。不良反應多種多樣，因人而異。由于本病發(fā)病機制尚不明確，病情復雜多樣，常纏綿難愈,因而可嚴重影響患兒的身心健康[19]。

2 經(jīng)驗用方

胡教授將“臟腑嬌嫩、形氣未充”“稚陰稚陽”“純陽之體”的小兒生理特點與肝藏血體陰而用陽的五臟學說結合起來，認為小兒“肝常有余，脾腎常虧虛不足”，因而指出本病的發(fā)病主要為肝脾腎功能失調所致。肝主疏泄，藏血， 主筋。肝經(jīng)循喉嚨、入頏顙；脾主運化；腎藏精，主水，腎水涵木。若情志郁結于內，日久郁而化火，熱極生風，則肝風內擾；若小兒先天稟賦不足，腎陰虧虛，腎水不涵肝木，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，則血虛生風；若肝失疏泄，肝火亢盛，橫逆犯脾胃，肝強脾弱，脾失健運，則水濕內停，痰濁內生，阻滯經(jīng)絡，百病多由痰作祟；綜上，肝脾腎臟腑功能失調，則可出現(xiàn)噘嘴，擠眉弄眼，頭部、頸部扭曲，怪叫，不自主扭肩、聳肩，四肢抽搐，手足徐徐顫動,肌肉抽動無常，口撮，口唇蠕動等癥。由此胡教授認為，臨床診療過程中除了以“鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽”為主要治則，根據(jù)“治風先治血，血行風自滅”的理論，還應當“治風與治血”同行，臨癥常以鎮(zhèn)肝熄風湯與涼血地黃湯合方而加減，具體方藥組成為醋龜板、麥芽、白芍、天冬、玄參、甘草、當歸、生地、煅牡蠣、煅龍骨、代赭石、牛膝、川芎等。若同時兼有全身痙攣抽搐，則常加入全蝎、葛根，熄風解痙，舒經(jīng)活絡。若以血虛為主，熱象不顯，則把生地黃改為熟地黃，因生地黃偏清熱養(yǎng)陰之效，熟地黃補益力強，臨床多隨癥靈活變通而適當加減，不拘于一格。

3 病案舉隅

姚某，男，12歲，2020年4月1日就診。家屬訴患兒近5年來頭部抽動，呈陣發(fā)性，不能自控，無明顯誘發(fā)因素，情緒激動時癥狀明顯，頸項部僵硬，伴不自主頻繁眨眼，常擠眉弄眼，平素患兒常注意力無法集中，性格易急躁發(fā)怒，食納尚可，夜寐欠佳，夜間多夢易驚醒，白天常疲勞乏力，小便可，大便常秘結。查：舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。無其他既往病史。診斷為小兒抽動癥，肝陽上亢證。治以鎮(zhèn)肝熄風，涼血滋陰，方予鎮(zhèn)肝熄風湯合涼血地黃湯加減：白芍、青蒿、天冬、醋龜板、麥芽、玄參、水牛角、當歸各15 g,煅龍骨、煅牡蠣、代赭石、葛根各20 g，牛膝、赤芍、甘草各10 g,14劑。

2020年4月28日二診：服藥后患兒頭部抽動頻率減少，現(xiàn)偶有抽動，不自主眨眼減少，頸部稍感僵硬，仍易疲勞，睡時磨牙，睡眠質量較前稍有改善，納可，二便調。查：舌淡，苔黃膩，脈細。上方加法半夏5 g，陳皮10 g，黨參15 g，青龍齒20 g。14劑，煎服方式同前。

2020年5月20日三診：患兒癥狀較前明顯好轉，無明顯頭部抽動癥狀，納寐可，二便調。查：舌淡紅，苔薄稍黃，脈細。予以二診處方再服7劑。

按：小兒抽動癥，臨床常見癥狀多為噘嘴，擠眉弄眼，頭部、頸部扭曲，不自主扭肩、聳肩，四肢抽搐，手足徐徐顫動,肌肉抽動無常，口撮，口唇蠕動等一部位或多部位動作行為異常，同時可伴其他障礙。本案患兒初診時以頭部抽動，頻繁眨眼為主癥，同時伴有情緒易急躁，夜間多夢驚醒，身體易疲乏，舌苔黃膩，脈細弦，為肝陽上亢，陰虛火旺，肝熱動風之癥，且患兒病程日久，古人云久病必虛，故本質上而言屬本虛標實。方以牛膝為君藥，取其引血下行，補益肝腎之效。代赭石沉降，鎮(zhèn)肝降逆；龍骨、牡蠣、龜板共為臣藥，鎮(zhèn)肝息風，益陰潛陽。白芍不僅益陰，并具柔肝解痙作用，同時配合使用葛根，通經(jīng)活絡，則經(jīng)脈攣急得此可以消除。玄參與天冬同用，取其壯水涵木之功，滋陰清熱；麥芽為佐藥，清泄肝熱，疏理肝氣，順調肝性。甘草為調和諸藥之用[20]。當歸、赤芍合用，補血、活血、涼血齊下，治血與治風同行，血行風自滅，青蒿、水牛角清熱定驚，諸藥合用共奏鎮(zhèn)肝熄風，涼血滋陰之功。二診時藥方加強補氣健脾，燥濕化痰之效用。三診時患兒癥狀已明顯好轉，無明顯抽動發(fā)作，故予以原方不動。

4 小 結

小兒抽動癥是兒童抽動障礙中較為多見的一種，是起病于兒童或青少年時期的一種精神障礙性疾病。胡國恒教授認為小兒“肝常有余，脾腎常虧虛不足”，故提出本病的發(fā)病主要為肝脾腎功能失調所致，屬本虛標實。從而提出在治療小兒抽動癥時應當以“鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽”為主要治則，同時遵循“治風先治血，血行風自滅”的理論，提出“治風與治血”同行。胡教授還強調除湯藥治療，調暢情志，關注患兒及患兒家屬精神情緒狀態(tài)亦十分重要。