李 征，李亞平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒科，天津 300381)

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，俗稱“多動(dòng)癥”，是兒童時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，通常于12歲之前起病，癥狀持續(xù)至少6個(gè)月[2]，在兩個(gè)場(chǎng)所以上特征性地表現(xiàn)為注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)，可伴有學(xué)習(xí)困難，認(rèn)知功能和品行障礙等[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，男孩發(fā)病率是女孩的2倍以上[3]，中國(guó)兒童青少年的總患病率約為6.26%[4]。目前治療ADHD的藥物主要為中樞興奮劑哌甲酯和中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)劑托莫西汀、可樂(lè)定和胍法辛，可有效減輕多動(dòng)癥核心癥狀[1]。哌甲酯最常見(jiàn)的短期不良反應(yīng)包括食欲降低、胃痛或頭痛、入睡困難、神經(jīng)過(guò)敏或社交退縮[5]；托莫西汀不良反應(yīng)包括眩暈和消化道癥狀[6]；可樂(lè)定[7]及胍法辛[8]可能會(huì)出現(xiàn)嗜睡、口干、頭暈、煩躁、心動(dòng)過(guò)緩和腹痛等不良反應(yīng)。中藥較西藥而言，基于整體觀念和個(gè)體化辨證論治，常以補(bǔ)虛瀉實(shí)、和調(diào)臟腑、平衡陰陽(yáng)為治療的基本原則，具有療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)[9]，因此在ADHD的治療中具有潛在優(yōu)勢(shì)，本文就中藥復(fù)方辨證治療兒童多動(dòng)癥綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

本病在古代醫(yī)籍中無(wú)專門記載，根據(jù)其“神不定，志無(wú)恒，情無(wú)常，性急躁”的特點(diǎn)，多將其歸于“臟躁”范疇。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者們從宏觀著眼，審證求因、辨證論治，通過(guò)大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為多動(dòng)癥總歸陰陽(yáng)失衡、臟腑功能失調(diào)[9]。

2 病機(jī)特點(diǎn)

2.1 陰陽(yáng)失調(diào)[10]兒童多動(dòng)癥的主要癥狀為興奮不安、多動(dòng)不安、煩躁易怒，這屬于陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃至?！标庩?yáng)的協(xié)調(diào)發(fā)展使人體產(chǎn)生正常的生命活動(dòng)和神志狀態(tài)，相反，陰陽(yáng)失調(diào)則會(huì)造成機(jī)體的神志異常。具體又分為陰虛陽(yáng)亢和虛陽(yáng)浮動(dòng)。

2.1.1 陰虛陽(yáng)亢：《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陰?kù)o陽(yáng)躁”，陰主柔靜，陽(yáng)主剛躁，兩者若動(dòng)態(tài)平衡，動(dòng)與靜、興奮與抑制、亢進(jìn)與減退則處于協(xié)調(diào)狀態(tài)，機(jī)體無(wú)病。小兒具有臟腑嬌嫩，生機(jī)蓬勃的生理特點(diǎn)，若小兒精、血、津、液等物質(zhì)基礎(chǔ)不能滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需要，則會(huì)形成陰虧的病理變化，陰不足則陽(yáng)有余，陰虧不能制陽(yáng)，陽(yáng)失制約則出現(xiàn)興奮不安，多動(dòng)不安，煩躁易怒等癥。從病性來(lái)看，多動(dòng)沖動(dòng)似為實(shí)證，但多數(shù)多動(dòng)癥患兒還有神思渙散，健忘，動(dòng)作笨拙等特點(diǎn)，部分患兒還存在遺尿癥狀。故兒童多動(dòng)癥多以陰虛為本，陽(yáng)盛為標(biāo)。

2.1.2 虛陽(yáng)浮動(dòng)：小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，若先天不足，久病久瀉或攻伐太過(guò)，則易損傷陽(yáng)氣，“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，陽(yáng)虛不能根于陰則外浮而動(dòng)，部分患兒因此神志不安而發(fā)病。

2.2 臟腑功能失調(diào) 人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟六腑之間相互協(xié)調(diào)，相互影響，故在調(diào)整臟腑時(shí)，應(yīng)結(jié)合各臟腑之間關(guān)系，辨證施治，以達(dá)到“臟腑五臟安定，血脈和利，精神乃居”之目的。

2.2.1 益腎填精，補(bǔ)益腦髓法：馬融等[11]認(rèn)為本病病位在腎，與腦密切相關(guān)。腎主骨生髓，腎精不足則腦髓不充，腦為元神之府，腦功能異常則神不寧，意不周，志不堅(jiān)，思不專，慮不遠(yuǎn)，智不謐，在多動(dòng)癥兒童具體表現(xiàn)為注意力不集中，記憶力差，動(dòng)作笨拙，坐立不安等。因此，通過(guò)“益腎填精、補(bǔ)益腦髓”之法可使心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志上歸于腦，達(dá)到益智寧神的功效?；诖朔?，研制出“益智寧神顆粒”，紫河車養(yǎng)血益精；熟地黃滋陰補(bǔ)血；石菖蒲開(kāi)竅豁痰、理氣活血；遠(yuǎn)志安神益智、行氣解郁；澤瀉瀉熱，引諸藥歸于腎；黃連清心火、瀉肝熱，諸藥合用，共奏益腎填精、生髓益智、寧心安神、柔肝清火之功，臨床試驗(yàn)表明，此方在穩(wěn)定患兒情緒，提高學(xué)習(xí)效率上療效確切[12]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]表明：益智寧神顆粒可以降低下丘腦內(nèi)多巴胺(Dopamine，DA)含量，同時(shí)提高前額葉皮層DA含量至正常水平，從而改善ADHD癥狀。

2.2.2 清心平肝，安神定志法：韓新民[14]認(rèn)為心肝火旺證是目前兒童多動(dòng)癥初期的常見(jiàn)證型，其中情志因素是重要的致病原因。家長(zhǎng)對(duì)兒童期望過(guò)高，學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重，缺乏體育活動(dòng)，身心無(wú)法放松，久郁于肝，以致肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常。且小兒“心常有余”，生機(jī)旺盛，心火易旺，傷及心陰，出現(xiàn)心神不安、注意力不集中，多動(dòng)不寧等癥狀。因此提出“實(shí)證治心肝、虛證調(diào)脾腎”的治療大法，臨床對(duì)照研究[15-16]已證實(shí)了其代表方劑安神定志靈的臨床有效性，藥物組成中黃芩清心平肝；柴胡、郁金、決明子行氣解郁、清肝平肝；天竺黃清熱豁痰、涼心定驚；炙遠(yuǎn)志化痰寧心、安神益智；鉤藤清熱平肝、息風(fēng)定驚；石菖蒲豁痰開(kāi)竅、醒神益智；全方共奏清心平肝、安神定志之效。動(dòng)物試驗(yàn)[17-18]發(fā)現(xiàn)安神定志靈可以調(diào)控DA合成速度從而控制ADHD核心癥狀，還能通過(guò)升高前額葉酪氨酸羥化酶(Tyrosine hydroxylase，TH)蛋白及mRNA表達(dá)及降低多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(Dopamine transporter，DAT)蛋白及mRNA表達(dá)，從而促進(jìn)DA合成及抑制DA清除來(lái)提高DA水平來(lái)治療ADHD。

2.2.3 清熱瀉火、化痰寧心法：此法適用于痰火內(nèi)擾型多動(dòng)癥患兒，一方面，小兒“脾常不足”，飲食易損傷脾氣，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久生痰，上犯心神易致神思渙散、注意力不能集中；另一方面，小兒為純陽(yáng)之體，易于化熱，若偏食辛辣刺激之品，或嗜食肥甘厚膩之物，濕熱內(nèi)生，津液受熱煎熬則為痰，痰火擾心則煩躁不寧，多語(yǔ)多動(dòng)，沖動(dòng)任性，難以制約。羅斌[19]采用經(jīng)典方劑黃連溫膽湯加減治療痰火擾心型多動(dòng)癥患兒，并與西藥利他林對(duì)照，結(jié)果顯示：二者在改善多動(dòng)癥總體癥狀上療效相當(dāng)；在改善煩躁不安、口苦口干、嘔吐痰涎、大便秘結(jié)、小便赤黃癥狀時(shí)，黃連溫膽湯療效更佳。有研究[20-21]表明，黃連溫膽湯可改善腦卒中患者睡眠障礙及認(rèn)知障礙。而患睡眠障礙的兒童存在顯著的沖突檢測(cè)功能缺陷、注意及抑制功能缺陷；且睡眠障礙兒童與多動(dòng)癥兒童可能存在相同的認(rèn)知功能損害及行為改變[22]。

2.2.4 滋陰潛陽(yáng)、寧神益智法：小兒“腎常虛”，肝腎同源，腎陰不足則肝失濡養(yǎng)，肝陽(yáng)易亢；肝陰不足日久損及腎陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，故出現(xiàn)思維短暫、注意渙散、記憶不強(qiáng)、心神不寧、學(xué)習(xí)困難、夜寐難安、性情急躁易怒等癥?！耙嬷菍帯币札埞?、龜板、遠(yuǎn)志、石菖蒲、熟地黃、珍珠母、五味子等為組成，具有滋腎平肝、寧心安神的功效，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[23]表明該方水煎劑可能通過(guò)增加突觸間隙DA的濃度以及促進(jìn)中樞DA的合成來(lái)調(diào)控中樞前額葉皮質(zhì)-基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路的DA信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)治療ADHD。孫繼超等[24]對(duì)全國(guó)9家單位270例多動(dòng)癥患兒中醫(yī)證型分布規(guī)律進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：多動(dòng)癥初期以心肝火旺證居多，后期以肝腎陰虛證多見(jiàn)。目前，市場(chǎng)上可供選擇的、專治兒童多動(dòng)癥的中成藥主要針對(duì)肝腎陰虛型患兒，包括小兒智力糖漿、小兒黃龍顆粒、靜靈口服液，其臨床有效性均得到了證實(shí)[25-28]。

2.2.5 養(yǎng)心安神、健脾益智法:《三因極一病證方論》云：“脾主意與思，意為記所往事，思則兼心之所為也?！衿⑹懿t意舍不清，心神不寧……”。由此可見(jiàn)，脾氣虛弱，心氣耗損，易致神思飛揚(yáng)不定、多動(dòng)多語(yǔ)，與肝腎陰虛型多動(dòng)癥患兒不同，心脾兩虛型患兒多動(dòng)而不暴戾，多語(yǔ)而不高亢，常常伴有神疲乏力，虛胖食少，舌淡苔薄，脈虛弱等癥。張鳳春認(rèn)為，本病病位主要為脾胃，人參歸脾湯對(duì)本證療效確切，方中以人參為君藥，健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血；當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)心補(bǔ)血；黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神益智；木香理氣醒脾；炙甘草、生姜、大棗和胃健脾，諸藥合用，共奏養(yǎng)心安神、健脾益智之功[29]。王春紅等[30]認(rèn)為歸脾合劑聯(lián)合鹽酸托莫西汀可有效改善心脾兩虛型多動(dòng)癥患兒臨床癥狀，且可能與上調(diào)血中皮質(zhì)醇、多巴胺、去甲腎上腺素有關(guān)。

2.2.6 健脾和中、平肝定志法:肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降；脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮。小兒肝常有余，疏泄太過(guò)，脾常不足無(wú)力制約肝木，多表現(xiàn)為“土虛木乘”或“脾虛肝亢”，故心情急躁，沖動(dòng)易怒。常亞軍等[31]采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究方法，證明抑肝散治療脾虛肝亢型多動(dòng)癥患兒療效確切。李玲[32]基于小兒“脾常不足、肝常有余”的生理特點(diǎn)，從調(diào)整肝、脾功能著手治療兒童多動(dòng)癥，運(yùn)用靜肝扶脾湯治療兒童多動(dòng)癥有效，并且在改善兒童多動(dòng)癥脾虛肝旺的中醫(yī)證候方面比西藥鹽酸哌甲酯控釋片具有優(yōu)勢(shì)，且使用安全，對(duì)于治療ADHD具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療多動(dòng)癥研究始于20世紀(jì)80年代初期，如瞿秀華等[33]認(rèn)為本病病機(jī)為陰陽(yáng)不調(diào)、心腎兩臟不足、神志失充；徐俊冕等[34]將本病歸屬于精血不足引起的陰陽(yáng)失調(diào)，并確立培補(bǔ)精血、調(diào)整陰陽(yáng)、開(kāi)竅益智的治療法則；經(jīng)捷[35]認(rèn)為本病屬心脾不足，肝氣有余，甘麥大棗湯療效確切；張永等[36]將本病分為心氣虧虛型、心腎兩虛型及心陰虧少型；朱錦善等[37]認(rèn)為本病屬心肝有余、脾腎不足；韓新民等[38]認(rèn)為本病實(shí)證病位主要在心肝、虛證病位主要在脾腎，情志因素是重要的致病原因；馬融等[39]結(jié)合腎-精-髓-腦之間的密切關(guān)系，提出髓海發(fā)育遲緩致兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的病機(jī)假說(shuō)，認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵為“腎精虧虛、髓海發(fā)育遲緩，陽(yáng)動(dòng)有余，陰?kù)o不足”，據(jù)此確立了“益腎填精”的治療法則。

黎欣等[40-41]對(duì)ADHD兒童的中醫(yī)證候分布特征進(jìn)行研究，認(rèn)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾為最常見(jiàn)證型，各證型之間舌象有較大區(qū)別，特別當(dāng)伴隨癥狀較少時(shí)，舌象對(duì)辨證起關(guān)鍵作用；且以舌象為主要辨證依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)分型論治與利他林臨床療效相當(dāng)。錢章玉等[42]對(duì)兒童多動(dòng)癥中醫(yī)辨證分型進(jìn)行專家調(diào)查問(wèn)卷，得出兒童多動(dòng)癥中醫(yī)辨證分型為心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、心脾兩虛證、脾虛肝亢證，新版指南在此基礎(chǔ)上，增加了肝腎陰虛證[9]。孫繼超等[24]通過(guò)研究認(rèn)為ADHD的三個(gè)亞型與中醫(yī)證型的分布存在顯著相關(guān)性，多動(dòng)/沖動(dòng)型以心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證為主；注意缺陷型以心脾兩虛證多見(jiàn)；混合型可見(jiàn)于各種證候。

綜上所述，中藥復(fù)方辨證治療注意力缺陷多動(dòng)障礙的臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究日益增多；隨著中醫(yī)診療指南的頒布，其證候命名也日趨標(biāo)準(zhǔn)。而中醫(yī)藥基于整體觀、辨證論治、個(gè)體化等理論，在防治兒童多動(dòng)癥方面顯示了一定優(yōu)勢(shì)：中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)和臟腑、平衡陰陽(yáng)可較好改善患兒注意缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)的臨床癥狀；中醫(yī)學(xué)通過(guò)對(duì)個(gè)體化的辨證論治，運(yùn)用藥物合理的配伍，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但同時(shí)，中藥辨證治療多動(dòng)癥尚缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照、大數(shù)據(jù)的研究，循證醫(yī)學(xué)級(jí)別不高。因此應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)藥辨證治療多動(dòng)癥的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)努力開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究，更好地服務(wù)于臨床。