梁朝祺 隆紅艷

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210022）

小兒咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是小兒慢性咳嗽的常見原因，以反復(fù)發(fā)作的慢性干咳，清晨或夜間加重為主要表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，小兒CVA是中國兒童咳嗽的首要病因[1]，其發(fā)病與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性以及氣道重塑等病理相關(guān)[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”“痙咳”“頑咳”“久嗽”等范疇，其主要病機(jī)為風(fēng)痰痹阻、肺熱氣逆，病勢(shì)與肺失宣降相關(guān)，病位在肺、肝、脾，關(guān)乎胃腸[3]?！敖鹩粜怪崩碚摽勺匪葜痢秲?nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家多有闡發(fā)，其所涉及的理法，對(duì)論治小兒CVA具有重要指導(dǎo)意義。筆者基于“金郁泄之”理論分析小兒CVA的病機(jī)關(guān)鍵及有效治療方劑，以期為臨床治療小兒CVA提供參考。

1 析內(nèi)涵，金郁當(dāng)泄

金者，肺也；郁者，原指樹木叢生，在醫(yī)籍中引申為結(jié)滯、結(jié)聚之意[4]，《赤水玄珠·郁證門》[5]云：“夫郁者，結(jié)滯而不通暢之謂。當(dāng)升而不得升，當(dāng)降而不得降，當(dāng)變化而不得變化，所以為郁?！薄敖鹩簟弊钤绯鲎浴端貑枴ちo(jì)大論》，原指歲運(yùn)，金郁即金運(yùn)怫郁，現(xiàn)指“肺氣不利”[6]。《萬氏家傳保命歌括·郁病》[7]云：“金曰從革，變化流通者，金之性也”，肺貴清肅，內(nèi)外邪客于肺，金氣失宣，則上逆為咳，甚則喘促。《類經(jīng)·運(yùn)氣類·五郁之發(fā)之治》[8]云：“凡金郁之病……故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里，在上在下皆可謂之泄也”，指出肺金失運(yùn)，當(dāng)調(diào)理肺氣，而宣降肺部氣機(jī)不當(dāng)拘泥于肺臟本身，當(dāng)聯(lián)系皮毛、大腸等與肺相應(yīng)、相絡(luò)屬之處，通過祛外邪、理肺氣、通腸便等法，恢復(fù)肺之升降。

2 概病機(jī)，邪實(shí)金郁

小兒為稚陰稚陽之體，肺脾不足，后天調(diào)攝失宜，易為外邪感觸。又因肝常有余，內(nèi)風(fēng)易動(dòng)加之外風(fēng)侵襲機(jī)體，又因正氣不足，風(fēng)邪久而不能祛除，漸入肺絡(luò)，形成“內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)”[9]。風(fēng)擾肺氣，肺氣輸布津液失常，子病及母，脾困生痰，郁久化熱，合肝火犯肺，肺金滯澀，終致小兒CVA的發(fā)生。同時(shí)，風(fēng)為“百病之長”，易兼他邪，風(fēng)、痰、熱合而為虐，壅于氣道，郁積于肺，肺失清利，此時(shí)內(nèi)外邪相合，有形無形相結(jié)，膠結(jié)難解，非一時(shí)可清，病程日久，乃成痼疾，故咳嗽反復(fù)難愈，一旦風(fēng)生、痰動(dòng)、熱起，肺氣逆動(dòng)，則發(fā)作。

2.1 風(fēng)為首，擾動(dòng)肺氣

2.1.1 外風(fēng)襲，隱伏于肺 《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·小兒》[10]言：“稚陽體，邪易干”，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，加之肺常不足、衛(wèi)氣虛弱，皮肉腠理不實(shí)，賊風(fēng)邪氣容易乘虛而入?！峨s病源流犀燭·感冒源流》[11]曰：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”，《增訂通俗傷寒論·傷寒要訣·六淫病用藥法》[12]云：“風(fēng)為百病之長，善行數(shù)變，自外而入，先郁肺氣”，故外風(fēng)常為肺氣失常的初始病因。

外風(fēng)襲肺，風(fēng)邪強(qiáng)盛，肺氣內(nèi)傷，若醫(yī)者治療不當(dāng)，未能盡除病根，致外風(fēng)隱伏，或肺氣虛，御邪能力弱，遺邪內(nèi)伏，風(fēng)邪內(nèi)陷于肺絡(luò)，隱而不發(fā)，形成內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)。內(nèi)伏之邪待時(shí)而發(fā)，是小兒CVA發(fā)作的重要原因。

2.1.2 內(nèi)風(fēng)伏，外風(fēng)激引 《醫(yī)經(jīng)溯洄集·外傷內(nèi)傷所受經(jīng)旨異同論》[13]曰：“虛邪之中人也，始從皮膚以入，其傳自絡(luò)脈而經(jīng)而輸而伏沖之脈，以至于腸胃。”外風(fēng)隱伏可轉(zhuǎn)化為內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)，加之小兒肝常有余，內(nèi)風(fēng)易起，同氣相求，內(nèi)外邪氣相感，兩相交集，外風(fēng)難疏、內(nèi)風(fēng)難息，共擾肺金?！兜は姆ǜ接唷ずT·咳嗽》[14]云：“肺主皮毛，人之無病之時(shí)，榮衛(wèi)周流，內(nèi)氣自皮膚腠理普達(dá)于外?！毙悍纹⒊２蛔悖瑲庋υ?，外風(fēng)侵?jǐn)_，又因正氣不足難以驅(qū)邪外出，內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)已成，流連于肺，合痰、熱為痹，則肺金清肅失常。肺氣滯澀，表氣不充，腠理不固，外風(fēng)為復(fù)發(fā)病因，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)伏之風(fēng)，共惹肺氣，肺氣逆而成咳、喘之狀。風(fēng)“善行而數(shù)變”，“風(fēng)盛則攣急”，故小兒CVA癥狀多為陣發(fā)性、突發(fā)性、痙攣性，以干咳、嗆咳為主；風(fēng)性開泄為陽邪，風(fēng)氣走竄，容易上犯頭目，風(fēng)盛則癢，故常伴頭面五官及皮膚瘙癢等癥狀。

由于外風(fēng)隱伏肺絡(luò)，內(nèi)伏之風(fēng)漸為大，待風(fēng)起猖獗，尤以肺氣上逆為主，其變動(dòng)為咳。小兒CVA發(fā)病以外邪為誘因，內(nèi)有伏絡(luò)之風(fēng)，故治療從風(fēng)著手，尤當(dāng)辨明內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)，應(yīng)用搜風(fēng)通絡(luò)之品祛久痼之內(nèi)風(fēng)，兼除外風(fēng)，方能恢復(fù)肺氣之序。

2.2 痰熱聚，壅滯肺氣 小兒CVA癥狀時(shí)發(fā)時(shí)止、日輕夜重，其發(fā)作反復(fù)、病勢(shì)纏綿，甚至逐漸加重，最終發(fā)展成哮喘病。此與單純的風(fēng)邪害病特性不同，責(zé)之風(fēng)舍于肺，易生痰，繼而風(fēng)痰交阻，纏綿難愈?！盁o痰不成嗽”“百病皆由痰作祟”，氣機(jī)升降失常與痰之生成密切相關(guān)。胃腸為腑，貴在通與降，肺與胃腸氣機(jī)相通，胃腸通降有常，氣機(jī)調(diào)暢，利于肺氣宣降；肺氣升降失宜，水道不得通調(diào)，則津液滯而為痰?！队子准伞た人宰C治》[15]191曰：“初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也”，小兒脾常不足，乳食不節(jié)，日久易傷及脾胃。肺脾為母子，脾主運(yùn)化，胃主受納，子病及母，脾胃運(yùn)化失調(diào)，脾虛水濕凝聚，生痰成飲，循經(jīng)上犯于肺。小兒CVA的發(fā)生亦與過敏體質(zhì)相關(guān)，因失治誤治，病久可見有形痰飲，但更多責(zé)之無形之痰?！肮植《嗵怠?，無形之痰伏藏于肺絡(luò)，待借風(fēng)勢(shì)而起，可隨氣機(jī)升降出入，以致肺金不清。在疾病發(fā)展過程中，有形無形之痰既是疾病發(fā)展的誘因，又可作為病理產(chǎn)物內(nèi)蘊(yùn)于肺，影響肺氣宣降，導(dǎo)致咳嗽、咯痰、胸悶氣喘等癥狀。

《幼幼集成·咳嗽證治》[15]192云：“清晨咳者，屬痰火”，《校正素問精要宣明論方·小兒科論》[16]曰：“大概小兒病者純陽，熱多冷少”，《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》[17]云：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，小兒為純陽之體，故外感易從火化、熱化。風(fēng)邪從火化，或風(fēng)邪夾熱，或風(fēng)盛津傷、助熱灼津，或痰濁郁而化熱以致痰熱互結(jié)，加之小兒肝常有余，易肝郁化熱，肝火循經(jīng)犯肺，侵?jǐn)_氣機(jī)，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽。

3 論方藥，黃龍泄之

小兒CVA的發(fā)生發(fā)展與肺部氣機(jī)失常，即“金郁”密切相關(guān)，治宜宣暢疏通，即泄之?！鹅`樞·本臟》[18]82云：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)”，《靈樞·本輸》[18]5言：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也”，可知金郁泄之與肺合皮毛，與胃腸密切相關(guān)，當(dāng)從肌腠、肺臟、胃腸方面著手調(diào)理氣機(jī)，以達(dá)祛除風(fēng)、痰、熱之目的。江蘇省名中醫(yī)張驃教授[19]創(chuàng)制的經(jīng)驗(yàn)方——黃龍止咳方，通過梳理氣機(jī)升降，在治療小兒CVA方面療效顯著。

黃龍止咳方藥物組成：炙麻黃6 g，地龍6 g，苦杏仁9 g，紫蘇子9 g，桑白皮9 g，前胡9 g，旋覆花6 g，蟬蛻5 g。方中炙麻黃調(diào)節(jié)腠理，助衛(wèi)表御外，使肺氣舒暢，達(dá)祛風(fēng)平喘之效；地龍下行降泄，善走竄，既清肺熱、和肺絡(luò)，又能平肝息風(fēng)、解痙平喘。“絡(luò)以辛為泄”，麻黃、地龍兩藥相合宣清并舉，升降合宜，既防御外風(fēng)，又祛除肺絡(luò)之風(fēng)，使肺氣宣達(dá)，則咳止喘平，皆為君藥?？嘈尤释ń捣螝?，止咳化痰；紫蘇子利氣下行，平喘止咳；桑白皮瀉肺熱、止咳喘而無傷于嬌臟；前胡宣散風(fēng)熱，降氣化痰。上4味為臣藥。“腸腑氣機(jī)不通，肺金不清，則為咳”，苦杏仁、紫蘇子調(diào)暢腸腑氣機(jī)，助氣下行，又與麻黃相合，一升一降，肅清肺氣，增強(qiáng)通達(dá)化痰之力；桑白皮、前胡，一重去熱、一重去痰，助地龍清肺瀉熱，化痰止咳，三者合而除風(fēng)痰熱，邪去則氣利。旋覆花和中止逆下氣，遏沖逆之肺氣，“肺苦氣逆，急食苦以泄之”，肺金下行，則見降氣之效，氣順痰化，又辛散溫化，故能消痰。邪實(shí)致金郁，風(fēng)為首，風(fēng)盛見癢、攣急之癥，蟬蛻清肺瀉熱，宣通肺絡(luò)，其外達(dá)肌表，又能行至肺絡(luò)，具有疏外風(fēng)、祛內(nèi)風(fēng)之效，又佐地龍疏散搏結(jié)于咽喉、氣道、肺絡(luò)之風(fēng)邪，風(fēng)停痙止，肺氣宣肅，故可平息痙咳。旋覆花善治嗆咳，蟬蛻能治干咳、痙咳，兩藥為佐使，具專癥專治之效?？v觀全方，藥選疏風(fēng)解表、止咳化痰、清熱平喘、潤腸下氣、祛風(fēng)止痙之品，且歸經(jīng)于肺、肝、脾胃、大腸等，使風(fēng)痰熱去，郁氣已泄，金氣變化流通，則咳嗽自愈，病乃去矣。

4 驗(yàn)案舉隅（隆紅艷主診）

張某，男，6歲。2022年1月17日初診。

主訴：咳嗽2月余?；純?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，有痰難咯，活動(dòng)后明顯，遂于外院就診（具體診斷不詳），予孟魯司特、阿奇霉素治療后未見好轉(zhuǎn)?？淘\：陣發(fā)性干咳，以夜間及清晨為主，有痰難咯，鼻塞，口干，偶有咽癢，無發(fā)熱，無喘息，無腹痛腹瀉，胃納一般，大便偏干，時(shí)打鼾，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。既往有濕疹、過敏性鼻炎、腺樣體肥大病史。查體：神清，精神可，頸軟，咽紅，咽后壁見少許濾泡，扁桃體無腫大，肺部聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，呼吸音粗，其余無特殊。輔助檢查：胸片提示雙肺紋理增多，血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞7.9%，余無明顯異常。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)熱夾痰證）。治以祛風(fēng)解痙，清熱化痰，降逆止咳。方選黃龍止咳方化裁。處方：

炙麻黃6 g，地龍12 g，炒苦杏仁6 g，炒紫蘇子9 g，蜜桑白皮10 g，前胡10 g，蟬蛻6 g，辛夷6 g，酒黃芩6 g，赤芍10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗6 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2022年1月26日二診：患兒咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，清晨偶見，少痰，咽癢偶作，噯氣。予初診方去炙麻黃、地龍，加浙貝母10 g、醋烏梅6 g、青皮6 g、陳皮6 g、法半夏6 g、厚樸6 g、麥冬10 g、玄參10 g，7劑。

1周后隨訪，患兒諸癥悉平。

按：本案患兒咳嗽已逾2個(gè)月，癥狀以陣發(fā)性干咳為主，常在夜間及清晨發(fā)作，有痰難咯，伴有咽癢，實(shí)驗(yàn)室檢查示嗜酸性粒細(xì)胞增高，故確診為CVA?；純河羞^敏性鼻炎及濕疹病史，為特稟體質(zhì)，提示伏邪潛藏體內(nèi)。外風(fēng)侵襲，觸引伏邪，邪從火化，灼津成痰濁，郁而化熱，郁阻肺氣，上逆而咳，故見陣發(fā)性咳嗽，伴見有痰難咯；風(fēng)善行，風(fēng)盛則癢，故見咽癢時(shí)作；風(fēng)盛熱擾，津液耗傷，故見口干、大便干。結(jié)合舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)，辨證屬風(fēng)熱夾痰，治以祛風(fēng)解痙、清熱化痰、降逆止咳，方選黃龍止咳方化裁。其中黃龍止咳方奏疏風(fēng)解表、止咳平喘之功，考慮患兒咳嗽少痰且熱象較重，遂加桔梗止咳化痰，酌情減去旋覆花，以防溫燥傷津?；純河邢贅芋w肥大病史，遂予辛夷通竅，酒黃芩清熱，赤芍散瘀破堅(jiān)，炒牛蒡子疏風(fēng)消腫，達(dá)活血通竅、疏通經(jīng)絡(luò)之效。二診時(shí)，患兒咳嗽漸止、痰少，遂去炙麻黃、地龍，加醋烏梅斂肺，以防宣肺、降泄過度，又因肺喜潤而惡燥，故予麥冬、玄參、浙貝母等清涼滋潤之品以復(fù)肺陰；見新發(fā)噯氣之癥，遂加青皮、陳皮、法半夏、厚樸等理氣和胃化痞。藥證合拍，故諸癥悉平。

5 結(jié)語

近年來，隨著環(huán)境及生活方式的轉(zhuǎn)變，我國小兒CVA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)。本病病因病機(jī)與肺部氣機(jī)升降失常相關(guān)，即“金郁”，涉及胃腸及肝脾氣機(jī)升降，其病機(jī)關(guān)鍵可總結(jié)為：小兒形氣未充，易為外風(fēng)侵襲，外風(fēng)隱伏，久入肺絡(luò)，內(nèi)外風(fēng)相交集，風(fēng)易生痰，風(fēng)痰膠結(jié)化熱，侵?jǐn)_肺氣，上逆作咳，發(fā)為CVA。治療當(dāng)從“金郁泄之”入手，通過疏通肺郁、祛風(fēng)解痙、清熱化痰、降逆止咳等法以瀉肺郁之氣，肺氣變化流通，則咳嗽向愈，病乃去矣。