宋冰心 楊 峰

（中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700）

肥胖癥是指人體脂肪積聚過多和（或）分布異常、體重增加的一組多因素的常見代謝性疾病，可導致脂肪肝、高血壓、高血脂、癌癥等疾病的發(fā)生。如無明顯內(nèi)分泌代謝病因，可稱為單純性肥胖，一般所說的肥胖癥均指單純性肥胖[1]。目前針灸治療單純性肥胖多根據(jù)患者的不同證型加減穴位以達到減輕體重的目的，但忽視了對肥胖者體質(zhì)的改善和對肥胖繼發(fā)病發(fā)生的預防。與基于辨證論治的針灸治療單純性肥胖不同，基于體質(zhì)理論的針灸治療單純性肥胖不僅關注患者體重減輕與否，還關注患者體質(zhì)偏頗狀態(tài)的改善情況，以達到“標本兼治”的目的[2]。《景岳全書》載：“蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成效所由。故當以因人為先，因證次之?！斌w質(zhì)制約證的傳變與轉歸，證隨疾病的發(fā)展而變化，證的變化趨向一般多由體質(zhì)決定，而體質(zhì)具有可調(diào)性[3]。中醫(yī)學認為肥胖的基本病機是本虛標實，體質(zhì)為本，病證是標，從體質(zhì)論治可以治本。此外，有研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)與循經(jīng)感傳的出現(xiàn)情況、得氣的快慢強弱相關，應用針灸療法需要辨體施治[4-5]。本文對單純性肥胖的中醫(yī)體質(zhì)分類和針灸辨體施治的臨床研究進行了梳理，分述如下。

1 單純性肥胖的中醫(yī)體質(zhì)分類

1.1 診斷指標與中醫(yī)體質(zhì)分類依據(jù) 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是應用較多的肥胖診斷指標，也有研究采用不同的肥胖指標如皮褶厚度、腰圍與身高的比值（WHtR）、腰臀比（WHR）、腰圍（WC）等[6-7]。體質(zhì)分類多依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[8]標準進行判定。

1.2 體質(zhì)類型 痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)是單純性肥胖者常見的體質(zhì)類型[6-7，9-17]，不論以何種指標診斷肥胖，都可見到痰濕質(zhì)，這與古代醫(yī)家“肥白人多痰濕”“體豐者多濕多痰”的學術認識相契。氣虛質(zhì)與肥胖的關系可在《石室秘錄》中見到相關論述：“肥人多痰，乃氣虛也?！睆堢鞯萚13]發(fā)現(xiàn)陰虛質(zhì)排在肥胖體質(zhì)類型的前三位，這在其他研究結果中少見，或與調(diào)查地點（南方）、調(diào)查時間（夏季）有關。有學者梳理不同國籍、職業(yè)人群的肥胖與體質(zhì)類型的相關性后發(fā)現(xiàn)，調(diào)查時間、地域、被調(diào)查者的年齡等會對研究結果產(chǎn)生較大影響，相關的研究應積極消除這些影響因素，進行多層次大樣本研究，以提高結果的準確性[18]。

2 針灸治療不同體質(zhì)單純性肥胖的臨床研究

2.1 痰濕質(zhì) 有研究發(fā)現(xiàn)，相較于其他體質(zhì)，針灸更適于治療痰濕質(zhì)單純性肥胖[19-20]，有關針灸辨體調(diào)治痰濕質(zhì)單純性肥胖的研究最為常見。

倫志堅[21]研究了針對痰濕質(zhì)單純性肥胖的有效穴位，對比分析脾經(jīng)穴、胃經(jīng)穴和脾-胃經(jīng)穴合用這3組的療效，脾經(jīng)穴組的主穴是脾經(jīng)上的穴位，如三陰交、公孫、太白等，配穴是章門、帶脈；胃經(jīng)穴組的主穴是胃經(jīng)上的穴位，如天樞、足三里、豐隆等，配穴是中脘、帶脈；脾-胃經(jīng)穴合用組的主穴是脾、胃經(jīng)最常用的減肥穴位組合使用，如天樞、水道、大橫等，并配合中脘、章門、帶脈。經(jīng)電針并予特定電磁波治療器（TDP）照射治療后發(fā)現(xiàn)，脾-胃經(jīng)穴合用組的總有效率明顯高于脾經(jīng)穴組和胃經(jīng)穴組（P＜0.05），表明脾-胃經(jīng)穴合用治療痰濕質(zhì)單純性肥胖的療效優(yōu)于單純選取脾經(jīng)穴或單純選取胃經(jīng)穴。痰濕質(zhì)的形成與“胃強”“脾弱”的病理特點有關，同時選取脾經(jīng)穴和胃經(jīng)穴，可雙向調(diào)整人體偏頗狀態(tài)，補脾弱瀉胃強，糾正脾胃功能失常。

王麗、虞逸舒、宋昊翀分別對適宜痰濕質(zhì)單純性肥胖的針灸療法展開研究。王麗[22]研究了陰陽調(diào)理灸結合電針對痰濕質(zhì)單純性肥胖患者的療效，電針組針刺中脘、水分、滑肉門、天樞、大橫、曲池、帶脈、支溝、陰陵泉、三陰交、豐隆、足三里，針刺得氣后電針天樞、大橫；陰陽調(diào)理灸結合電針組在電針組治療的基礎上，取熟附子、肉桂等制成藥餅，于關元、神闕、命門和雙側脾俞、腎俞分別施以藥餅灸。結果顯示，2 組治療后總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示2組療法治療單純性肥胖均有效。但在肥胖相關指標（體重、BMI、腰圍）、痰濕質(zhì)癥狀改善和痰濕體質(zhì)轉化方面，陰陽調(diào)理灸結合電針組的改善更顯著（P＜0.05），表明陰陽調(diào)理灸結合電針在改善痰濕質(zhì)單純性肥胖患者體質(zhì)偏頗狀態(tài)的療效方面優(yōu)于單純電針。虞逸舒[23]研究了溫針灸結合電針治療痰濕質(zhì)單純性肥胖患者的療效，電針組取中脘、水分、關元與雙側天樞、帶脈、水道、腹結、足三里、豐隆、陰陵泉、三陰交、公孫、合谷，針刺得氣后在天樞、水道、帶脈、腹結處加用電針；溫針灸結合電針組在電針組基礎上溫針灸關元、水分、雙側足三里。此外，2組患者均選雙耳肝、脾、胃、內(nèi)分泌、腎上腺、神門、皮質(zhì)下、大腸、小腸等9個穴位進行耳穴壓籽作為基礎治療。2組患者治療后肥胖相關指標及血清瘦素（LEP）、脂聯(lián)素（ADPN）水平和痰濕體質(zhì)評分均有下降，溫針灸結合電針組改善更為顯著（P＜0.05），提示溫針灸結合電針治療痰濕質(zhì)單純性肥胖效果更優(yōu)?！兜は姆ā吩唬骸吧w十二經(jīng)脈，皆上絡于耳?！庇醒芯勘砻鳎舛c消化系統(tǒng)功能均受到迷走神經(jīng)支配，刺激耳穴產(chǎn)生某種信號沿迷走神經(jīng)傳遞，可阻斷下丘腦饑餓信息，影響胰島素值，抑制食欲[24]。宋昊翀等[25]從針藥結合的角度探究針刺治療痰濕質(zhì)單純性肥胖患者的適宜方法，將痰濕質(zhì)單純性肥胖患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用針刺治療，平補平瀉中脘、天樞、大橫、太沖、氣海、血海、足三里、三陰交，治療組在對照組基礎上加用益氣健運湯（生黃芪、制蒼術、肉桂、冬瓜皮、干荷葉、姜黃、茯苓、澤瀉、生山楂、昆布、海藻、生蒲黃），結果表明治療組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），說明針刺結合益氣健運湯治療痰濕質(zhì)單純性肥胖的療效明顯優(yōu)于單純針刺。

以上研究表明，對于痰濕質(zhì)單純性肥胖而言，與單一針刺、電針相比，針、灸并用或針藥結合等綜合療法的效果更明顯。痰濕質(zhì)的形成與胃熱脾虛的臟腑偏頗狀態(tài)有關，上述研究的選穴以脾經(jīng)、胃經(jīng)和大腸經(jīng)的原穴、募穴、下合穴為主，通過穴位的雙向調(diào)整作用，可以瀉胃熱、補脾虛，既能減肥還能改善患者的痰濕體質(zhì)，使其趨于平和。

2.2 氣虛質(zhì)、氣虛兼痰濕質(zhì) 殷振瑾等[26]研究了針灸并用治療氣虛質(zhì)單純性肥胖患者的療效，針刺組取中脘、氣海和雙側足三里、天樞、大橫、帶脈、陰陵泉、脾俞，提插捻轉得氣后留針30 min；針灸并用組在針刺組基礎上加用溫針灸氣海、雙側足三里。結果表明，針灸并用組的總有效率顯著高于針刺組（P＜0.05），說明針灸并用治療氣虛質(zhì)單純性肥胖患者的療效優(yōu)于單純針刺。林培挺[27]從針灸調(diào)體的角度研究了針刺結合艾灸對于氣虛兼痰濕質(zhì)單純性肥胖患者的療效，將患者隨機分為對照組（針刺組）和治療組（針灸調(diào)體組）。對照組電針天樞、大橫、帶脈、滑肉門、中脘、足三里、陰陵泉、三陰交，行提插捻轉瀉法，并溫針灸關元；治療組針刺肺俞、天樞、三陰交，行平補平瀉手法，針刺脾俞、腎俞行補法，針刺足三里、太沖行瀉法，溫針灸陰陵泉、水分、關元。結果顯示治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），說明從調(diào)理體質(zhì)入手治療氣虛痰濕質(zhì)單純性肥胖療效顯著。

從上述研究結果可以看出，治療氣虛質(zhì)單純性肥胖患者，可選擇中脘、氣海、關元、腎俞、脾俞、足三里等補益先后天之氣，陰陵泉、天樞、水分等脾胃經(jīng)穴瀉痰濕之標，大橫、帶脈疏通局部經(jīng)絡，在療法上以針刺結合艾灸的治療效果更為顯著。

2.3 陽虛質(zhì) 李威廷[28]將陽虛質(zhì)單純性肥胖患者隨機分為普通針刺組（對照組）和針灸調(diào)體組（治療組）。普通針刺組針刺中脘、水分和雙側天樞、大橫、帶脈、外陵、大巨、滑肉門，得氣后于雙側天樞、大橫、帶脈、外陵、大巨、滑肉門連接電針；針灸調(diào)體組在普通針刺組治療的基礎上加用溫針灸氣海、關元、腎俞。結果表明針灸調(diào)體組的總有效率顯著高于普通針刺組（P＜0.05），說明針灸調(diào)理體質(zhì)治療陽虛質(zhì)單純性肥胖的效果優(yōu)于普通針刺。由此看出，治療陽虛質(zhì)單純性肥胖患者，可艾灸氣海、關元、腎俞以顧護先天不足之元陽虛，配合針刺脾胃經(jīng)、大腸經(jīng)調(diào)理腸腑、消食化滯，同時還能治療陽虛患者易出現(xiàn)的泄瀉，達到了針灸減肥和改善體質(zhì)的雙重效果。

除上述針對體質(zhì)的研究外，高揚[29]研究了針灸辨質(zhì)論治單純性肥胖與針灸辨證論治單純性肥胖的療效差異，將80例平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)單純性肥胖患者隨機分為辨質(zhì)論治電針組和辨證論治電針組各40例，每種體質(zhì)10例。2組患者均選取中脘、氣海、水分、曲池（單側）、外關（單側）、合谷（單側）及雙側天樞、水道、大橫、帶脈、箕門、足三里、三陰交，耳穴取肺、脾、腎、大腸、小腸、胃、膀胱、三焦、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等，2組的多數(shù)穴位采用平補平瀉手法，并于天樞、水道、箕門、足三里施以電針。辨質(zhì)論治電針組在此治療基礎上辨體質(zhì)加用穴位和變換療法：平和質(zhì)逆灸豐??；痰濕質(zhì)加刺豐隆、陰陵泉，并結合腹部拔罐，寒重者艾灸豐隆穴；濕熱質(zhì)加刺內(nèi)庭、腹結、陰陵泉，并結合腹部拔罐；氣虛質(zhì)加刺脾俞、氣海。辨證論治電針組在此治療基礎上辨證加用穴位：平和質(zhì)不做其他處理；痰濕質(zhì)加刺水分、陰陵泉；濕熱質(zhì)加刺內(nèi)庭、上巨虛；氣虛質(zhì)加刺腎俞、脾俞。治療3個療程后，2組患者的體重、BMI和脂肪百分率均明顯下降，辨質(zhì)論治電針組上述指標改善更為顯著（P＜0.05），提示辨質(zhì)論治單純性肥胖的療效優(yōu)于辨證論治。此研究運用針刺脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴與耳穴壓籽結合，再根據(jù)體質(zhì)差異加減穴位或增加艾灸或配合拔罐以祛痰化濕、清利濕熱、補氣健脾，收效明顯。豐隆作為治痰要穴，逆灸豐隆不僅可以祛痰，還可在“未病先防”的基礎上提高機體抗氧化能力，減少能量攝入，促進脂肪分解[30]；腹部拔罐可以疏通腹部經(jīng)絡，消除局部脂肪。

除上述基于隨機對照試驗開展的臨床研究外，艾炳蔚總結了辨質(zhì)論治單純性肥胖的經(jīng)驗針灸處方：中脘、天樞、水道、帶脈、足三里、上巨虛、三陰交，對不同體質(zhì)配穴原則為：平和質(zhì)基礎方，痰濕豐隆陰陵泉，濕熱庭（內(nèi)庭）池（曲池）陰陵泉，氣虛脾俞灸氣海，陽虛命門灸腎（腎俞）元（關元），氣郁血瘀沖（太沖）膈（膈俞）血（血海）[31]。

可以看出，基于體質(zhì)理論針灸治療單純性肥胖的研究數(shù)量逐漸增多，均得出該法治療效果顯著的結論，表明體質(zhì)是單純性肥胖產(chǎn)生的基礎，結合體質(zhì)論治可以抓住不同證型的共性，消除產(chǎn)生肥胖的土壤。對于針灸辨質(zhì)論治單純性肥胖患者的取穴，有研究發(fā)現(xiàn)針灸治療單純性肥胖患者的常用主穴為天樞、中脘、足三里、三陰交、大橫、豐隆，常選取胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)等經(jīng)脈的腧穴[32]，上述基于體質(zhì)理論運用針灸治療單純性肥胖主穴的選取亦符合此規(guī)律，概因肥胖的基本病機為脾胃功能失常、運化失調(diào)。但與辨證論治強調(diào)穴位的加減不同，辨體調(diào)治不僅加減穴位還調(diào)整了補瀉手法和刺激量。針刺加艾灸、電針加艾灸是常見的治療手段，也有研究配合耳穴、穴位埋線、中藥湯劑、拔罐，擴展了原有的治療手段，綜合療法將是臨床治療的趨勢。

3 研究不足

以上研究對于豐富、開拓單純性肥胖患者的針灸治療思路有積極意義，但運用體質(zhì)理論指導針灸治療單純性肥胖的研究依然存在不足。

3.1 缺乏準確的肥胖指標 目前，在肥胖與中醫(yī)體質(zhì)類型相關性研究中，應用的指標有用于脂肪含量測定的BMI和用于體脂分布測定的WC、WHR、WHtR等腹型肥胖指標，其中BMI的應用頻率更高。但BMI受性別、年齡、種族、體型和體成分構成等多種因素影響，如通過BMI判斷肥胖程度時會把由于骨骼肌肉發(fā)達所造成的體重超標誤判為肥胖，而忽略BMI正常但體脂肪率超標的“隱形肥胖者”[33]。肥胖指標的多樣性也影響了肥胖診斷標準的統(tǒng)一和療效評定標準的制定，納入分析的8 篇臨床研究中，肥胖的診斷標準有7 種，療效的評定標準有3種，這樣各研究結論就沒有可比性，勢必影響下一步研究。而且有關不同肥胖指標與中醫(yī)體質(zhì)關聯(lián)性的研究中缺乏判斷和選擇哪個肥胖指標或者哪組肥胖指標能更好地反映肥胖與中醫(yī)體質(zhì)關系的研究[34]，因此一個能全面準確地診斷、描述肥胖的指標亟待確定。

3.2 混淆辨體與辨證 對體質(zhì)與證型的概念模糊導致不少研究者在實際研究中出現(xiàn)混淆辨體與辨證的現(xiàn)象，如呂顯威[35]雖研究針灸治療氣虛痰濕質(zhì)單純性肥胖的臨床效果，但該研究設置的納入標準僅肥胖一項，并未進行氣虛痰濕體質(zhì)的判定，且研究組的治療方法仍按照脾虛濕阻型和胃熱濕阻型辨證論治。黃萍等[36]旨在對肥胖人群進行中醫(yī)體質(zhì)分型，通過中醫(yī)四診儀對肥胖人群進行辨證分型，得出肥胖人群是本虛標實之證，繼而將本虛解釋為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，將標實解釋為痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)，把體質(zhì)理論生硬地嫁接到證型分類上面實則是不辨“質(zhì)”和“證”的表現(xiàn)。

3.3 缺失病例隨訪 針灸基于體質(zhì)理論治療單純性肥胖更關注于改善肥胖產(chǎn)生的體質(zhì)基礎，與辨證論治易復發(fā)的缺點相比，通過辨體調(diào)治的單純性肥胖患者，其偏頗體質(zhì)得到糾正，會降低肥胖復發(fā)的可能。因此應做到堅持隨訪，明確在恢復正常生活（無暴飲暴食、重大疾病、心理創(chuàng)傷等）后，肥胖復發(fā)的幾率，以獲得完整的病例資料，而這在上述研究中均沒有交待。

4 建議與展望

隨著研究的深入開展，相關的研究與文獻質(zhì)量也將不斷提升，這將有力地促進本病的臨床治療與基礎研究。如何使這項工作持久有效地開展下去，更好地指導臨床實踐，筆者有如下建議。

4.1 深入學習體質(zhì)理論，優(yōu)化診療思路 深入學習中醫(yī)體質(zhì)理論，明晰“體質(zhì)”與“證型”的區(qū)別。體質(zhì)是一種長期穩(wěn)定的不易改變的身體狀態(tài)，側重于人體的基礎狀態(tài)；而四診獲取的資料反映受疾病影響身體短暫易變的狀態(tài)，側重于人體的當下狀態(tài)，有時甚至會受其他疾病的掩蓋。治療上，雖然辨體調(diào)治與辨證論治的選穴有重疊部分，但二者有本質(zhì)區(qū)別。體質(zhì)與證的形成原因、變化速度、分型簡繁、調(diào)治難易均有不同[37]，與證型相比，體質(zhì)的形成以內(nèi)因為主，體質(zhì)轉變時間長，分型較證型簡單，體質(zhì)難以調(diào)整。臨床既要根據(jù)患者的不同證型辨證論治，糾正臟腑暫時的失調(diào)狀態(tài)，改善患者的肥胖表征，又要根據(jù)患者的不同體質(zhì)辨體調(diào)治，從根本上調(diào)整肥胖患者的體質(zhì)偏頗狀態(tài)，消除肥胖的“土壤”。

4.2 完善針灸適宜體質(zhì)的研究 不同針灸技法，各有適宜體質(zhì)，《內(nèi)經(jīng)》對此已有深刻認識。如《靈樞·行針》曰：“百姓之血氣各不同形，或神動而氣先針行，或氣與針相逢，或針已出氣獨行，或數(shù)刺乃知，或發(fā)針而氣逆，或數(shù)刺病益劇。”《靈樞·論痛》曰：“人之骨強、筋弱、肉緩、皮膚厚者耐痛，其于針石之痛、火焫亦然……堅肉薄皮者，不耐針石之痛，于火焫亦然?！斌w質(zhì)影響針灸治則的確立，決定針灸的耐受性和反應性，針灸的不良反應與體質(zhì)差異有關[38]。且針灸起效與刺激量的多少密不可分，而刺激量的掌控也因人而異[39]。因此，應加大針灸治療不同體質(zhì)肥胖的橫向?qū)Ρ妊芯?，找到針灸減肥的適宜體質(zhì)，針對體質(zhì)設計治療方案。

4.3 加強古籍文獻整理，豐富針灸體質(zhì)理論 有關針灸與體質(zhì)的論述由來已久，《靈樞》多次論及體質(zhì)與針刺、艾灸的關系，并把人的體質(zhì)分為2種、5種、8種和25種，其中5種的體質(zhì)類型里又有3種分類方法[40]?！鹅`樞·經(jīng)水》載：“其少長、大小、肥瘦，以心撩之，命曰法天之常，灸之亦然?！薄熬碾S年壯”即“灸隨質(zhì)壯”，施灸時根據(jù)患者的體質(zhì)不同，選擇適宜的灸量[41]。因此應系統(tǒng)整理和總結針灸辨體治療相關古籍文獻和中醫(yī)古籍散在針灸治療文獻，提出針對不同體質(zhì)類型的操作手法、針灸頻度、進針深度等參考標準，為針灸辨體施治提供借鑒。

4.4 開展科研協(xié)作，提升研究質(zhì)量 開展科研協(xié)作，由較強實力的單位或科研機構牽頭，采取多中心大樣本的隨機觀察方法，設計科學嚴密的診療方案，提高研究結果的真實性和可信度，形成規(guī)范的治療文本，在臨床推廣使用。