葛惠男

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

1 益氣活血方

組 成：炙黃芪30 g，炒白芍20 g，桂枝10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，制乳香3 g，鐵樹葉30 g，炙甘草6 g。

功 效：益氣活血，溫中補(bǔ)虛。

主 治：胃脘痛、胃瘍（脾胃虛寒兼瘀證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次溫服。

方 解：炙黃芪為君藥，不僅能補(bǔ)益中氣，還能補(bǔ)血生肌，促進(jìn)潰瘍愈合。桂枝、炒白芍、五靈脂、生蒲黃共為臣藥。桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛、助陽(yáng)化氣；炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；五靈脂、生蒲黃活血化瘀、消腫止痛。此四藥不僅可加強(qiáng)君藥炙黃芪補(bǔ)氣生肌的作用，同時(shí)又能發(fā)揮活血祛瘀、通絡(luò)止痛之效。制乳香、鐵樹葉合為佐藥。制乳香活血行氣止痛、消腫生肌，鐵樹葉清熱散結(jié)、化瘀消腫，二藥合用進(jìn)一步加強(qiáng)全方活血化瘀之功效。使藥炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈，能進(jìn)一步增強(qiáng)全方益氣健脾的作用，同時(shí)還能提升其他藥材的效用，如：配伍桂枝“辛甘化陽(yáng)”，增強(qiáng)溫陽(yáng)化氣之效；配伍芍藥“酸甘化陰”，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血的作用。

加 減：隱痛及脅者，加紫蘇梗、柴胡、香附、郁金；脅痛較甚者，加川楝子、延胡索；納谷不馨、脘腹脹滿者，加厚樸、炒麥芽、炒谷芽；口中黏膩、甜，不欲飲水或喜熱飲，畏寒者，加草豆蔻、公丁香、蓽茇、草果仁；口干苦、泛酸、心嘈者，加黃連、吳茱萸、焦山梔、姜半夏；久痛不愈、舌暗脈澀者，加九香蟲、土鱉蟲、刺猬皮、地龍；腹瀉者，加煨木香、砂仁、焦白術(shù)。

2 驗(yàn)案舉隅

王某，男，63歲。初診日期：2020年6月8日。

主訴：上腹部隱痛1年余?；颊呓?年來(lái)上腹部隱痛不適，空腹、食后均有隱痛，夜間痛甚，伴噯氣，稍有泛酸，無(wú)明顯口干、口苦，畏寒，喜熱飲。大便溏，食納一般。胃鏡示：胃角潰瘍，淺表性胃炎。病理：（胃角黏膜）中度慢性淺表活動(dòng)性炎伴局部腸上皮化生，見炎性滲出壞死組織，符合潰瘍?；颊呖诜W美拉唑、瑞巴派特片2周后，上腹隱痛仍有，夜間痛明顯?？滔拢褐须潆[痛，夜間痛甚，稍有反酸，大便溏，食納一般，舌黯、苔薄白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：胃潰瘍；中醫(yī)診斷：胃瘍（中虛血瘀證）。病機(jī)：脾胃虛弱，脾陽(yáng)不足，寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，日久血行不暢而瘀滯。治法：益氣活血，溫中健脾，化瘀通絡(luò)。予益氣活血方加減。處方：

炙黃芪20 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，五靈脂10 g，生蒲黃10 g，鐵樹葉30 g，制乳香3 g，海螵蛸30 g，炒白術(shù)10 g，土鱉蟲10 g，煨木香10 g，砂仁5 g，生甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2020年6 月23日二診：藥后癥減，上腹隱痛明顯緩解，夜間疼痛發(fā)作減輕，偶有反酸，食納一般，大便較前成形，質(zhì)仍偏爛，舌黯、苔薄膩，脈沉澀。予初診方加炒薏苡仁30 g、地龍20 g，14劑。

2020年7 月10日三診：藥后癥減，患者病情穩(wěn)定，上腹痛偶作，夜間痛較前明顯好轉(zhuǎn)，食納較前好轉(zhuǎn)，大便日行1次，成形，質(zhì)偏爛，舌偏黯、苔薄，脈沉澀。予二診方加茯苓20 g，改炙黃芪為30 g，14劑。

2020年7 月28日四診：藥后癥減，患者上腹痛偶作，夜間痛消失，食納正常，無(wú)反酸，腸鳴時(shí)作，大便質(zhì)軟成形，舌淡紅、苔薄，脈沉。予三診方加蒼術(shù)10 g，14劑。

2020年8 月11日五診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，上腹痛未作，食納正常，畏寒好轉(zhuǎn)，大便成形，舌淡紅、苔薄，脈沉。8月7日復(fù)查胃鏡示淺表性胃炎。予四診方去土鱉蟲、地龍，14劑。

按語(yǔ)：本案患者中脘隱痛，反酸少，畏寒，喜熱飲，大便溏，食納一般，舌黯、苔薄白，脈沉澀，辨證為中虛血瘀證，治以益氣活血、溫中健脾、化瘀通絡(luò)。方中炙黃芪補(bǔ)益中氣，桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛、助陽(yáng)化氣，炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，五靈脂、生蒲黃活血化瘀、消腫止痛，制乳香活血行氣止痛，鐵樹葉清熱散結(jié)，炒白術(shù)健脾益氣，煨木香行氣止痛，砂仁行氣調(diào)中、和胃醒脾，海螵蛸制酸，土鱉蟲祛瘀通絡(luò)，生甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)氣健脾。二診時(shí)患者上腹隱痛好轉(zhuǎn)，夜間痛仍有，加地龍以加大活血化瘀之力；大便仍質(zhì)爛，加炒薏苡仁健脾化濕。三診時(shí)患者上腹痛減輕，夜間痛明顯好轉(zhuǎn)，加茯苓，增炙黃芪用量，加大健脾補(bǔ)氣之力，著重治本。四診時(shí)患者上腹痛偶作，食納恢復(fù)，腸鳴明顯，加蒼術(shù)以加大燥濕健脾之力。五診時(shí)患者上腹痛未作，夜間痛消失，去土鱉蟲、地龍以防久服破血傷正。治療2個(gè)月余，患者上腹痛明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡下潰瘍愈合良好，效著。

本案辨證用藥關(guān)鍵點(diǎn)有二：其一為補(bǔ)氣建中，炙黃芪用量須適度加大；其二為蟲類藥的運(yùn)用，土鱉蟲、干地龍搜剔通絡(luò)，有助于改善胃黏膜微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。