張艷紅，安月鵬，楊素清*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，哈爾濱 150040）

白癜風(fēng)是一種色素脫失性皮膚病，易診難于治療，病因較為復(fù)雜，病機(jī)尚不明了，病情遷延難愈，療效尚不理想，中醫(yī)藥有其獨(dú)到治療之處。藥物的配伍分為單行、對藥、角藥、方藥4種形式，以達(dá)到減毒增效的作用。臨證用藥組方配伍，雖注意藥對運(yùn)用，即2味藥1組，而以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，3種中藥聯(lián)合使用，系統(tǒng)配伍則稱為角藥[1]。若配伍精當(dāng)，常喻為三足鼎立，互為犄角，猶如集團(tuán)軍作戰(zhàn)，既可體現(xiàn)相須相使又可出現(xiàn)相反相成的關(guān)系，具有協(xié)同性、疊加性，注重藥物性能，增強(qiáng)藥物作用，擴(kuò)大臨床治療范圍，其組方意義遠(yuǎn)比藥對更為深邃。楊素清教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，通過將荊芥、防風(fēng)、浮萍，沙苑子、女貞子、墨旱蓮，當(dāng)歸、川芎、雞血藤，蒺藜、白芷、補(bǔ)骨脂，紫草、紫丹參、自然銅5組角藥，分別從“風(fēng)”“肝腎”“血”“現(xiàn)代藥理”“以黑治白”角度論治白癜風(fēng)，以期為臨床治療白癜風(fēng)提供新的思路。筆者有幸隨診楊素清左右，收獲頗多，現(xiàn)將其應(yīng)用角藥治療白癜風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 以荊芥、防風(fēng)、浮萍為角藥，從“風(fēng)”論治白癜風(fēng)

白癜風(fēng)亦稱白駁風(fēng)，病名首見于《諸病源候論·白癜候》：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不痛癢，謂之白癜”[2]。指出其病機(jī)是風(fēng)邪相博，氣血失和所致，這對指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證治療有重要意義。臨證認(rèn)為外感風(fēng)邪，從皮毛而入侵襲機(jī)體，傷及皮膚腠理，疏泄不通，透達(dá)不暢，致使經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不和，皮膚失養(yǎng)，變生白斑。說明白癜風(fēng)發(fā)病的重要致病因素是風(fēng)邪，楊素清認(rèn)為風(fēng)邪是本病的主要致病外邪，宜以祛風(fēng)為基本治療原則。

白癜風(fēng)主要表現(xiàn)是皮膚出現(xiàn)白斑，可散發(fā)或泛發(fā)全身，尤其是發(fā)病初期，皮損略呈白粉紅色，分布于頭面、頸部等暴露部位，伴皮膚微癢，發(fā)病急，變化快，發(fā)無定處，這與風(fēng)為陽邪，易襲陽位，輕揚(yáng)開泄，善行數(shù)變等致病特性相符。風(fēng)作為六淫之首，百病之長，常兼他邪合而傷人，為外邪致病先導(dǎo)，故常相兼熱、濕、寒侵犯人體，尤以風(fēng)寒多見，根據(jù)《靈樞·五色》“白為寒”理論，寒邪也是常見的致病因素。寒為陰邪，易傷陽氣，凝滯收引，導(dǎo)致毛竅收縮，阻遏衛(wèi)陽，氣血凝滯，經(jīng)脈不通，肌膚失于榮養(yǎng)，發(fā)為白斑。楊素清常言外風(fēng)以散為宜，故治療時(shí)善將荊芥、防風(fēng)、浮萍相伍為用，荊芥辛香透散，善散風(fēng)邪以解表，防風(fēng)辛溫發(fā)散，功善療風(fēng)以勝濕，臨證遇風(fēng)邪致病，皆二藥并用，暢表里，通氣機(jī)，宣肺氣，開腠理，以達(dá)散肌表之風(fēng)，除經(jīng)絡(luò)之濕，尤長于祛風(fēng)解表，且外感風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱表證均可與其配伍應(yīng)用。《本草綱目》言“荊芥為治風(fēng)病之要藥”，《本草經(jīng)疏》言“防風(fēng)為治風(fēng)病之通藥”，在將二藥作為首選治療風(fēng)邪為病的基礎(chǔ)上，伍以辛寒浮萍，其體輕浮，其性清燥，上宣肺氣，外達(dá)皮毛，下通水道，能祛濕熱，以達(dá)祛風(fēng)解表，利水消腫之效?！夺t(yī)宗金鑒》記載浮萍丸主治白駁風(fēng)，為浮萍研末煉蜜而得[3]。三藥相合，以辛為用，祛風(fēng)為主，溫以散寒，寒以清熱，又能除濕，共奏疏風(fēng)、散風(fēng)、祛風(fēng)之功，又兼治濕、寒、熱之證。楊素清在治療風(fēng)邪為主的白癜風(fēng)時(shí)，以荊芥、防風(fēng)、浮萍作為角藥，常辨證配伍他藥而用，風(fēng)濕者加祛風(fēng)燥濕之蒼術(shù)、白芷，風(fēng)熱者加祛風(fēng)通絡(luò)清熱之豨薟草、威靈仙；風(fēng)寒者加發(fā)散風(fēng)寒之桂枝、羌活，與三藥相合，相須為用而療風(fēng)之相兼之證，體現(xiàn)了從“風(fēng)”論治白癜風(fēng)的理論思想。

2 以沙苑子、女貞子、墨旱蓮為角藥，從“肝腎”論治白癜風(fēng)

朱仁康[4]在《中醫(yī)外科學(xué)》中提出“肝腎不足，皮膚腠理失養(yǎng)，發(fā)為白斑”，治療以滋補(bǔ)肝腎為法，為治療白癜風(fēng)提供了新思路；王玉璽[5]認(rèn)為白癜風(fēng)多因肝腎不足，精虧血少，復(fù)感風(fēng)邪而致肌膚失養(yǎng)而發(fā)，指出本病發(fā)病的根源在肝腎，治療以補(bǔ)肝腎為主，輔以祛風(fēng)。楊素清繼承王玉璽學(xué)術(shù)思想，注重審因論治，考慮白癜風(fēng)病程較長，遷延難愈，常伴家族史，斑內(nèi)毛發(fā)可變白等表現(xiàn)，伴有腰膝酸軟、潮熱盜汗、兩目干澀、爪甲失榮等癥狀，均與肝腎不足有關(guān)。肝藏血，主疏泄，腎藏精，主生長發(fā)育，二者精血同源，藏泄互用，陰陽互滋互制。故膚色的明暗，有賴于肝血腎精的濡養(yǎng)，依靠肝氣條達(dá)和腎氣溫煦。若肝腎不足，肝不藏血，失于疏泄，腎精虧虛，則精血不能互生，肌膚失養(yǎng)而白斑自生。

白癜風(fēng)雖病在皮毛，但有諸內(nèi)必形于外，故肝腎不足是白癜風(fēng)發(fā)病之源。楊素清注重辨證論治，強(qiáng)調(diào)治病求本，以補(bǔ)肝腎益精血為主，喜將沙苑子、女貞子、旱蓮草相伍為用。沙苑子甘溫補(bǔ)益、不烈不燥，兼具澀性，有補(bǔ)腎助陽，益精養(yǎng)肝，固精縮尿之功?！侗静輩R言》曰：“沙苑蒺藜，補(bǔ)腎澀精之藥也，其氣清香，能養(yǎng)肝明目，潤澤瞳人。能補(bǔ)腎固精，強(qiáng)陽有子，不烈不燥，兼止小便遺瀝，乃和平柔潤之劑也?！蔽橐耘懽?、旱蓮草，女貞子甘苦涼，補(bǔ)肝益腎、烏須明目，補(bǔ)而不膩，補(bǔ)中兼清，為清補(bǔ)之品；旱蓮草甘酸寒，甘主補(bǔ)，酸能斂，寒清熱，能補(bǔ)肝益腎、涼血止血。二藥相合補(bǔ)肝腎之陰，滋而不膩，補(bǔ)而不滯，取二至丸之意，為平補(bǔ)肝腎之劑。三藥相伍，異類相使，專入肝腎之經(jīng)，補(bǔ)陽之沙苑子與補(bǔ)陰之二至，共奏陰陽雙補(bǔ)之效，使肝血盈，腎精滿，肌膚養(yǎng)，白斑祛。在治療肝腎不足為主的白癜風(fēng)時(shí)，以沙苑子、女貞子、旱蓮草作為角藥，常辨證配伍他藥而用，陽虛者加補(bǔ)腎助陽之菟絲子、枸杞子，陰虛者加益肝腎養(yǎng)陰血之熟地黃、山萸肉，體現(xiàn)了從“肝腎”論治白癜風(fēng)的理論思想。

3 以當(dāng)歸、川芎、雞血藤為角藥，從“血”論治白癜風(fēng)

《醫(yī)林改錯(cuò)》記載白癜風(fēng)是“血瘀于皮里所致”，指出瘀血為本病病因之一[6]。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀。楊素清教授認(rèn)為皮損色白，界限清楚，病程緩慢，病史纏綿與氣滯血瘀有關(guān)，多因情志不遂，肝氣郁結(jié)，或跌打損傷，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，氣血失和，致皮膚失養(yǎng)，發(fā)為白斑。以活血化瘀通絡(luò)為治則，常用當(dāng)歸、川芎、雞血藤相伍治療。當(dāng)歸甘補(bǔ)辛行，溫通質(zhì)潤，補(bǔ)血活血，為血中圣藥；川芎辛溫，辛散溫通，活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，《本草匯言》言“可去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”，二藥配伍，同類相須，功于補(bǔ)血，專于活血，各取所長，加強(qiáng)藥效，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，取四物之意，共奏活血補(bǔ)血祛風(fēng)之功。雞血藤甘溫而苦，祛除瘀血，補(bǔ)生新血，通利血脈，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，三藥合用，作為從“血”論治白癜風(fēng)之角藥，是養(yǎng)血和血，祛瘀通絡(luò)的佳品，使氣血和，血脈通，肌膚潤，顏色悅，其中當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血祛風(fēng)并載藥上行，尤善治顏面部白癜風(fēng)，收效顯著。臨證伴有煩躁易怒，胸脅脹滿，偏于氣滯者，加疏肝理氣之柴胡、赤芍；伴有舌質(zhì)紫黯，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀，偏于血瘀者，加活血化瘀之桃仁、紅花。

4 以蒺藜、補(bǔ)骨脂、白芷為角藥，從“現(xiàn)代藥理”論治白癜風(fēng)

白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與免疫系統(tǒng)有關(guān)，使黑色素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶功能的減退、喪失，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)色素脫失，近年中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)取得很大進(jìn)展，楊素清認(rèn)為在辨證論治的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)在中藥藥理研究的成果，將蒺藜、白芷、補(bǔ)骨脂三藥相伍治療本病，可收到更好的臨床療效。蒺藜專入肝經(jīng)，辛散苦降，平肝疏肝解郁，祛風(fēng)活血止癢；《千金方》單用本品研末沖服治白癜風(fēng)。補(bǔ)骨脂歸腎、脾經(jīng)，辛散苦泄，補(bǔ)益腎陽，溫脾止瀉；白芷辛溫，辛散溫通，通竅行表，助藥透達(dá)，除皮膚游走之風(fēng)，又可遍通周身，使藥直達(dá)病所。三藥合用，有補(bǔ)有散，可平可疏，補(bǔ)腎中之陽，散內(nèi)外之風(fēng)，平肝經(jīng)之陽，疏肝經(jīng)之郁，共奏補(bǔ)腎平肝祛風(fēng)之效。故所選角藥，既重視藥物性味歸經(jīng)，考慮臨床療效，又結(jié)合現(xiàn)代藥理研究。故所選之藥，單味復(fù)方均廣泛用于臨床，且內(nèi)服外用均可，是治療白癜風(fēng)的常用藥物，臨床療效顯著，又可激活酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑色素細(xì)胞生成，調(diào)節(jié)免疫作用[7]。蒺藜對血清中酪氨酸酶有雙向調(diào)節(jié)作用，即高濃度激活，而低濃度抑制[8]。補(bǔ)骨脂、白芷的主要成份含有呋喃香豆素類物質(zhì)，具有光敏活性，可在紫外線照射下，提高皮膚對其敏感性，刺激皮膚中的黑色素細(xì)胞，使其數(shù)量增多，色素增加；可提高表皮細(xì)胞中酪氨酸的活性，加速黑色素細(xì)胞中黑素小體的生成和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)黑色素細(xì)胞功能恢復(fù)。在治療白癜風(fēng)時(shí)還常用沙苑子、當(dāng)歸、川芎、女貞子、旱蓮草、紫草，可激活酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑素生成[9]。

5 以紫草、丹參、自然銅為角藥，從“以黑治白”論治白癜風(fēng)

中醫(yī)重視“取類比象”是其獨(dú)有的思維模式，而“以色治色”是取類比象思維的具體運(yùn)用之一，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，五臟對五色，肝心脾肺腎對應(yīng)青赤黃白黑，依據(jù)五行相生相克理論推理，腎在色為黑，若祛白需覆黑，依據(jù)取類比象的原理，黑色藥可入腎，所以臨床上治療白癜風(fēng)多用色黑入腎的藥物[10-11]。楊素清遵取類比象之義，多選用帶有紫色、紫紅色、黑色、紫黑色等深色類藥物治療白癜風(fēng)，用黑色之藥著白癜之白，即“以黑治白”，如選用紫草、丹參、自然銅三味深色之品組成角藥即為例證。紫草其色紫紅色或紫黑色，性平咸寒，主入肝經(jīng)血分，涼血活血、清熱解毒、透邪外出；丹參其色磚紅色或紫紅色，性苦微寒，能涼血活血，祛瘀而不傷正，通行經(jīng)脈，調(diào)經(jīng)止痛。此外，丹參性平和走血，還可療風(fēng)痹去結(jié)積。自然銅是一種礦物，其色如紅銅或黃銅，質(zhì)純而輕，味辛氣平，入血行血，為傷科接骨之要藥。用其治療白癜風(fēng)，取其辛散行血祛瘀之功。臨證建議患者日常多用銅壺飲水和銅鍋烹飪，以增加血清銅氧化酶活性，補(bǔ)充血液中銅離子含量，使色素增加。三藥相合，異類相須，均入血分，活血化瘀，以黑治白，取得較好療效。在審因辨證時(shí)，常選用深色藥，如從風(fēng)論治選擇的紫背浮萍，從肝腎論治選擇的女貞子、旱蓮草，從血論治選擇的雞血藤，從現(xiàn)代藥理論治選擇的蒺藜、補(bǔ)骨脂等，既重視了病因病機(jī)，又體現(xiàn)了“以黑治白”的理論思想。

6 病案舉例

祝某，男，25歲，漢族，學(xué)生，黑龍江省哈爾濱市人。初診日期：2019年8月22日。病史：唇周出現(xiàn)色素脫失斑1月余，無痛癢，患者自訴3年前同位置出現(xiàn)小片狀色素脫失斑，于某三甲醫(yī)院就診，診斷為“白癜風(fēng)”，給予口服湯藥后有所好轉(zhuǎn)，白斑不明顯，但尚未痊愈。1月前復(fù)發(fā)，未經(jīng)系統(tǒng)治療。平素身體怕涼、怕冷風(fēng)，汗多，易怒?？淘\：現(xiàn)上嘴唇周處20 mm×35 mm白斑，左側(cè)嘴角處亦有黃豆大小白斑，不癢，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)，大便2日一行，小便正常，飲食尚可。中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)。中醫(yī)辨證：氣血虧虛，肝腎不足。治則：祛風(fēng)活血，除濕清熱，補(bǔ)益肝腎。方藥：沙苑子15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，浮萍15 g，防風(fēng)10 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，紫草30 g，丹參15 g，蒺藜15 g，白芷10 g，柴胡10 g，雞血藤30 g，自然銅15 g（先煎）、甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后30分鐘溫服。二診：服上方14劑后，白斑無明顯改變，服藥汗少，怕冷、怕風(fēng)癥狀緩解，大便日一行，小便黃，脈細(xì)澀，繼服上方加當(dāng)歸10 g，川芎10 g，補(bǔ)骨脂15 g。14劑，服法同前。三診：服上方14劑后，唇周已有大片色素島，嘴角白斑亦縮小，舌淡紅薄白苔，脈沉細(xì)，繼服上方14劑。四診：繼服上方14劑，鞏固療效。

按：本病患者白癜風(fēng)病史3年余，怕冷、怕風(fēng)，易汗出，表虛腠理不固，易為風(fēng)邪所傷，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，致肌膚失養(yǎng)，而生白斑；病程日久，氣血虧損，致肝腎不足，氣血不調(diào)達(dá)，瘀阻經(jīng)脈，致肌膚失于濡潤，亦生白斑，故從祛風(fēng)、活血、補(bǔ)肝腎進(jìn)行論治。方藥中體現(xiàn)了 4種角藥的應(yīng)用：一是沙苑子、女貞子、旱蓮草合用，因其病程日久，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，故用此三味專入肝腎之品，沙苑子補(bǔ)腎助陽、平肝潛陽，女貞子、旱蓮草補(bǔ)肝腎，益精血，共奏陰陽雙補(bǔ)，精血互生之功，體現(xiàn)了從“肝腎”論治白癜風(fēng)的思想。二是當(dāng)歸、川芎、雞血藤同用，因其病久易怒，氣滯血瘀，久病必瘀，故用此三味專入血分之品，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，共奏氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)暢通之效，體現(xiàn)了從“血”論治白癜風(fēng)的思路。三是結(jié)合現(xiàn)代藥理選用蒺藜、白芷、補(bǔ)骨脂。四是注重以黑治白選用紫草、丹參、自然銅論治白癜風(fēng)的特色理念。同時(shí)亦基于病因病機(jī)考慮，蒺藜祛風(fēng)除濕止癢，白芷祛風(fēng)解表散寒，除濕通竅，潤澤肌膚，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，消風(fēng)祛斑，紫草涼血解毒，丹參活血養(yǎng)血，去瘀生新，自然銅行血祛瘀。本病發(fā)生與風(fēng)邪密切相關(guān)，用以浮萍、防風(fēng)以去除風(fēng)邪?；颊咝l(wèi)氣不固，汗出怕風(fēng)，故用防風(fēng)、黃芪、白術(shù)取“玉屏風(fēng)散”之意，以益氣固表止汗。諸藥相伍，使其肝腎益、氣血和、經(jīng)絡(luò)通、瘀阻暢以達(dá)風(fēng)散斑祛之功。

從本例患者的治療中，可體會(huì)楊素清運(yùn)用祛風(fēng)、活血、補(bǔ)肝腎之法融合現(xiàn)代藥理及以黑治白理論治白癜風(fēng)的臨床思路。應(yīng)用角藥治療白癜風(fēng)可揚(yáng)長避短，從而獲得良好的臨床療效。

7 結(jié)語

白癜風(fēng)是頑固性疾病，楊素清總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合古典文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，注重審因辨證論治，吸取現(xiàn)代藥理研究成果，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)理論運(yùn)用，將相關(guān)的藥物進(jìn)行配伍，形成了治療白癜風(fēng)獨(dú)特的用藥特點(diǎn)和配伍風(fēng)格。在辨證治療白癜風(fēng)時(shí)均可用上述5組角藥，先抓住主證，再依據(jù)兼證，酌情調(diào)整藥物用量，以增加療效，擴(kuò)大使用范圍。上述所列結(jié)合現(xiàn)代藥理之品，即使臨床審因不明亦可用之，提高臨床治療效果，為臨床中醫(yī)藥治療疾病提供了新的用藥思路和配伍方法。角藥配伍治療疾病值得深入探索，應(yīng)挖掘和總結(jié)角藥在臨床應(yīng)用中的經(jīng)驗(yàn)，為提高臨床療效提供借鑒。