車祖釗，吳麗通，游旭軍，傅 偉，丁 勁，遠庚彥，李其信

（廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518133）

男性不育癥的定義是：夫婦有規(guī)律性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方無法自然受孕。據(jù)統(tǒng)計，不能受孕的夫婦中至少50%存在男子精子異常的因素，但仍有30%～40%的男性不育癥患者無法找到明確的病因，這類通常由多種病因共同引起且找不到明確病因的不育癥，被稱為不明原因性不育癥，或者稱為特發(fā)性不育癥[1]。根據(jù)WHO的診斷標準，男子不明原因性不育癥的診斷依據(jù)為：1）性功能和射精功能正常；2）精液正常（精子分級及精漿檢查正常）。

男性不育癥屬中醫(yī)學中“無子”“子嗣艱澀”“精冷”“不育”等范疇，該病從古至今仍是男科的難治性疾病之一。中西醫(yī)治療方法頗多，但西醫(yī)目前尚無較為特異且理想的治療方案，中醫(yī)經(jīng)過二千多年的實踐摸索，在治療男性不育癥方面積累了寶貴的經(jīng)驗。吾師李其信教授針對男性不明原因性不育癥有三十多年的臨床經(jīng)驗，在臨床實踐中取得較好的療效。李其信認為，不明原因性不育癥，主要是受限于目前認識水平不足，檢測技術還不夠先進所致，并非絕對沒有原因。李其信將其分為狹義不明原因性不育癥和廣義不明原因性不育癥。狹義不明原因性不育癥：符合WHO的診斷標準，又稱特發(fā)性不育癥；廣義不明原因性不育癥：包括特發(fā)性不育癥，以及各種不明原因的少、弱、畸形、無精子癥等引起的不育癥?，F(xiàn)將李其信對于不明原因性不育癥的診療經(jīng)驗總結如下。

1 參西衷中

辨病為先，辨證為治。辨病明因，辨證明治。男性不明原因性不育癥是目前臨床常見的疑難病癥之一。Bhasin S等[2]認為，在男性不育患者中，約30%～40% 原因不明。1987年，世界衛(wèi)生組織不育癥防治專題組對6 682例男性不育患者不同病因的發(fā)病率進行了統(tǒng)計，不明原因性不育癥占其中的48.8%[3]，特發(fā)性少、弱、畸形、無精子癥則占據(jù)了31.3%，兩者相加90.1%，這是一個相當大的數(shù)字，提示我們對此應加以重視和研究。但盡管如此，臨床上還應按照WHO關于不育夫婦的檢查手冊要求，盡可能尋找病因，以便做到對因治療。

目前現(xiàn)代醫(yī)學對不明原因性不育癥，還不能完全闡明其病理機制，亦無特效療法。中醫(yī)雖無此病名，但可將其歸于不育病的范疇，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色，從證審因，辨證治病。

2 謹守病機

李其信認為本病病因病機復雜，正如《石室秘錄》所云：“男子不能生子有六病。一精寒也，一氣衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少也，一氣郁也”[4]。但多涉及肝脾腎三臟，并且以腎臟為核心?！端貑枴ち?jié)藏象論》記載：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也”；《素問·上古天真論》曰：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”[5]。腎藏精，主生長、發(fā)育、生殖，為先天之本源，腎氣充盛，則精壯，兩精媾合，故能有子。臨證中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，腎氣虛衰則精子活動力、活率、濃度會不同程度下降，表現(xiàn)為精弱、精少，甚則精子發(fā)育異常而精畸，精弱、精少、精畸勢必影響男性生殖。李其信還常道：“腎為水火之宅，內寓元陰元陽，元陽乃一身陽氣之根源，主溫煦，元陽不足，溫煦失常，則精冷而無子?！闭纭督饏T要略·血痹虛勞病脈證治》指出：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”[6]。又陽主動，元陽虧虛，則動力不足，精子活動力下降，故《素問·逆調論》云“腎為水臟，主津液”。

其次，肝腎同源。李其信指出，肝氣疏，精血旺者生育強；倘若肝氣不舒，肝血失藏，腎精虧虛亦致不育。著名男科專家李海松教授也認為：肝調暢情志，求子心切，所愿不遂，情志抑郁可致肝氣郁滯不暢，郁而化火，燔灼陰精，致精稠不化，造成不育[7]。此外，脾主運化水谷，為后天之本，為氣血精微生化之源。腎所藏先天之精必得后天水谷滋養(yǎng)，方能生生不息。猶如《景岳全書·論脾胃》所謂：“蓋人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)......故命門得先天之氣，脾胃得后天之氣也”[8]，若脾失健運，水谷不化，氣血生化乏源，無法充養(yǎng)腎精，腎精失養(yǎng)，則腎精虧虛，造成精子生長發(fā)育受阻礙，亦可導致各種不明原因的少、弱、畸形、無精子癥，進而影響男性生殖。因此腎虛腎精失藏是導致男性不育癥最重要的因素，貫穿男性不育癥的始終。同時不可忽視的是，在腎虛為本的前提下，會兼夾出現(xiàn)肝郁、血瘀、濕熱等標證。正如國醫(yī)大師王琦院士指出：“男性不育癥發(fā)生發(fā)展是瘀血、腎虛、濕熱三者單獨為害或互相作用的結果”“腎虛包括生精功能低下，性事過頻等；濕熱包括前列腺炎、過量飲酒及其他生殖系統(tǒng)炎癥等；瘀包括精索靜脈曲張及各種生殖系統(tǒng)慢性病變等”[9]。故李其信認為不明原因性不育癥病機首重腎虛，次兼肝郁、脾虛、血瘀、濕熱諸證，臨證可將男性不明原因性不育癥的證型概括為：1）濕熱下注，擾動精室；2）腎陽虛衰，腎精不足；3）脾氣不足，腎精虧虛；4）血脈瘀阻，筋瘤不育；5）肝氣郁結，郁久不育。

3 辨證論治

3.1 濕熱下注，瘀濁內蘊 證候：精子數(shù)目少，精液粘稠而不液化，婚后不育，口苦咽干，脘痞胸悶，少腹或會陰部不適、墜脹疼痛，陰囊潮濕，舌紅或有瘀斑瘀點，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。分析：濕熱下注，熱邪熏灼精液，致精少和精液粘稠，婚后不育；濕邪重灼粘膩，濕熱互相裹結，如油入面，致精液不液化。濕熱內蘊，津液不上承，故口苦咽干；濕熱之邪阻滯氣機，且濕性趨下，故脘痞胸悶，少腹或會陰部偶有墜脹不適；氣機阻滯影響氣血運行，久則為瘀，進而有刺痛和舌有瘀斑瘀點。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)皆為濕熱下注，瘀濁內蘊之征。治則：急則治標。治法：清熱利濕，祛毒護精。方藥：清熱利濕生精湯（經(jīng)驗方）：白花蛇舌草、陳皮、蒲公英、土茯苓、茯苓、車前子、王不留行、大血藤、赤芍、柴胡、菟絲子、甘草等。

3.2 腎陽虛衰，腎精不足 證候：精子數(shù)目少，精子活力低下，精子生長發(fā)育畸形，精液清冷稀薄，久婚不育，查無原因，性欲減退，勃起功能障礙，腰膝酸軟，畏寒喜溫，小便清長，舌淡胖，邊有齒痕，脈沉細。分析：腎陽虛衰，命門火衰，精子精液失去命門火的溫煦、推動，可致生精乏力，精子活力低下，生長發(fā)育畸形，精液澄澈清冷，進而導致男性久婚不育。腎陽虛衰，陽氣不足，無力充養(yǎng)，患者性欲減退，勃起功能障礙。腰膝酸軟，畏寒喜溫，小便清長，舌淡胖，邊有齒痕，脈沉細，更是一派腎陽虛衰的征象。治則：虛則補之。治法：溫補陽氣，益腎生精。方藥：補腎生精湯（經(jīng)驗方）：菟絲子、覆盆子、肉桂、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、淫羊藿、枸杞子、黃芪、當歸、熟地黃、制何首烏等。

3.3 脾氣不足，腎精虧虛 證候：精子總數(shù)少，精子活力低下，精液量少，精子濃度低甚或無精子，久婚不育，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，精力不足，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈沉細。分析：腎為先天之本，脾為后天之源。腎與脾雖無五行之母子相生之機轉，但二者為先后天之本，腎主封藏，腎主生殖之精，稟于父母而先生于身，而后賴后天脾土化生精微以滋養(yǎng)。這類病人多因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)所致，先后天不足以致無力充養(yǎng)自身，具體表現(xiàn)為生長發(fā)育較同齡人遲緩，精力不足，以致生精乏力，化源不足，精子總數(shù)少，精子活力低下，精子濃度低甚或無精子，精液量少，艱于生育。腎精為一身元陰元陽之本，腎精不足，無力充養(yǎng)頭部和周身，進而導致耳鳴耳聾，腰膝酸軟，精力不足，神疲乏力等癥狀。舌淡苔薄白，脈沉細則是提示了腎精不足的征象。治則：虛則補之。治法：健脾益氣，培土生精。方藥：補中益氣丸合五子衍宗丸化裁：黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、當歸、黨參、車前子、枸杞子、覆盆子、菟絲子、五味子等。

3.4 血脈瘀阻，筋瘤不育 證候：精子總數(shù)少，精液量少不液化，少腹、會陰或睪丸抽痛或墜痛，舌暗有瘀斑瘀點，脈弦細或澀。分析：少腹、會陰部氣血運行不暢，血滯成瘀，結聚于陰器，進而精索血脈瘀阻。血脈不通則睪丸失養(yǎng)，生精障礙，精子總數(shù)少，精液量少甚或影響液化；或少腹、會陰或睪丸出現(xiàn)抽痛。舌暗有瘀斑瘀點，脈沉弦或澀，則是氣血瘀阻的征象。治則：標本兼治。治法：行氣活血，祛瘀生精。方藥：活血生精湯（經(jīng)驗方）：桃仁、黃芪、淫羊藿、熟地黃、柴胡、枳殼、當歸、莪術、川牛膝、赤芍、丹參、牡蠣等。

3.5 肝氣郁結，郁久不育 證候：精子總數(shù)少，精子活力低下，甚或精液不液化，情志抑郁，性欲減退，或急躁易怒，納少神疲，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦細。分析：“久病致郁”?；榫貌挥?，患者所愿不遂，加之每遇此境，多有同事、家庭等方面的關切而倍感壓力，尚若求醫(yī)不順，耗費金錢與時間，終至苦心勞神，愁眉不展，急躁易怒，或唉聲嘆氣，或情志不和，致使肝氣郁結，肝失疏泄，肝臟乃傷，以致情志抑郁，性欲減退?！坝艟弥虏　?。肝為將軍之官，主藏血，性喜條達而主疏泄，體陰而用陽。若婚久不育，七情不遂，肝失條達，肝氣郁結，久郁化火，燔灼陰血，致陰血暗耗，陰血久耗，精血同源，勢必影響腎精，以致精子總數(shù)少，精子活力低下，甚或精液不液化；或木旺傷脾，脾虛運化無力，則納少神疲。舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦細則是符合肝氣郁結之證的征象。久病致郁，郁久致病，不育癥與肝郁，二者互為因果，虛實夾雜。治則：標本兼治。治法：疏肝解郁，養(yǎng)血生精。方藥：逍遙散合四物湯化裁：當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、炙甘草、熟地黃、川芎等。

4 病案舉例

黃某，男，30歲，2018年12月9日初診。因“婚后3年未避孕未育”就診。患者配偶于2017年11月曾孕2月胎停，此后未避孕未再孕。2018年10月于深圳市某婦幼醫(yī)院就診，先后兩次行精液分析檢查，2018年10月13日精液檢查，前向運動精子：50%，總活力：59.9%，正常形態(tài)：1.6%，彈性蛋白酶：1 215。2018年11月21日精液檢查，前向運動精子：31.02%，總活力：44.12%，正常形態(tài)：1.37%，彈性蛋白酶：2 628，支原體、衣原體（-）。先后口服左卡尼汀、左氧氟沙星片及中藥等治療無明顯好轉。遂慕名前來尋求李其信診治。癥見：精弱、畸形精子，性欲減退，久婚不育，神疲乏力，時覺腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。查陰囊彩超：雙側睪丸、附睪未見明顯異?；芈?。診斷為不明原因性不育癥、弱精子癥、畸形精子癥。中醫(yī)辨病為精冷病，辨證為腎陽虛衰，腎精不足證，治以溫補陽氣，益腎生精。方選補腎生精湯加減：黃芪20 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，車前子10 g，當歸10 g，酒黃精15 g，五味子6 g，牡蠣30 g，制何首烏10 g，續(xù)斷10 g，北柴胡6 g，麥冬20 g，共7劑，每日1劑，以水800 mL，煎取400 mL，早晚分服。

2018年12月28日二診：患者服藥后前癥好轉，無不適，守前方加山萸肉20 g，陳皮12 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年1月19日三診：患者服后明顯好轉，2019年1月5日于外院精液檢查。精子正常形態(tài)：2.5%，DFI：11.43，HDS：3.96%。上方予去菟絲子、制何首烏，加桑椹10 g，蒲公英15 g，肉桂6 g。7劑，水煎服，日1劑。

藥后諸癥改善，續(xù)守前方，前后共治療2月。2019年8月28日來診，喜述藥后夫人孕雙胎現(xiàn)已23周余，檢查正常。后順產(chǎn)雙女，身體健康。

按：患者婚后有規(guī)律性生活未避孕的情況下，3年未有生育跡象，病屬不育無疑。且患者性欲減退，神疲乏力，時覺腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡紅，苔薄白，脈細弱，更是一派腎陽虛衰、腎精不足的表現(xiàn)。治療用李其信經(jīng)驗方“補腎生精湯”。方以菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、五味子即五子衍宗丸為主方加味，五子衍宗丸用枸杞子陰陽平補，益腎填精；菟絲子補腎固精，溫而不燥；覆盆子、五味子滋陰固腎，澀精止遺；車前子利水滲濕，泄腎濁。五子合用，共奏填精益髓、補腎固精之功，被譽為“古今種子第一方”[10]。李其信考慮到患者腎陽虧虛、腎精不足的情況較為嚴重，用淫羊藿、續(xù)斷補腎益陽，輔以酒黃精、桑椹、制何首烏填精益髓，正所謂“善補陽者，必于陰中求陽；則陽得陰助，而生化無窮”。黃芪、當歸二者，更是得當歸補血湯之妙，補氣生血，氣血雙補；而肝藏血，腎藏精，精血同源，“乙癸同源”，補腎的同時兼以補氣血。根據(jù)李其信的臨床經(jīng)驗，腎精虧虛的患者，多伴有氣血不足，更多地提示了患者先后天不足，所以應該在補益腎精、腎陽的同時，兼以補益氣血。佐以北柴胡疏肝解郁升提脾陽，牡蠣固精而強精；麥冬養(yǎng)陰潤肺，金水相生，使子氣源源不斷，生生不息，助五子及黃精、桑椹以滋腎生精正畸精。二診稍佐蒲公英以清精祛毒防邪傷正。全方陰陽同補，氣血互生，扶正驅邪，共奏溫補腎陽，益腎生精之功。

5 小結

不育癥不僅影響男性健康，同時影響家庭幸福和睦，提高不育癥療效是時代的迫切需要，也是中醫(yī)面臨的挑戰(zhàn)。李其信結合多年的臨床實踐，以辨病為先，提出不明原因性不育癥應分為狹義與廣義2種，擴大了臨床的診療適應范圍，指出辨病明因，在診治不明原因性不育癥具有重意義。其次強調辨證為治，該病病因病機首重腎虛，次兼肝郁、脾虛、血瘀、濕熱諸證；李其信認為，辨證明因就是要充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢和特色，堅持辨病與辨證相結合，辨證分型治療才能取得好的療效。