陳 亮

福州市中醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350001

《傷寒論》為漢代著名醫(yī)家張仲景所著，是中醫(yī)學的經(jīng)典課程，也是中醫(yī)學專業(yè)的必修課。中醫(yī)經(jīng)典的學習有助于臨床辨證思維能力的培養(yǎng)?！皩W經(jīng)典，用經(jīng)典”對中醫(yī)學子的成才十分重要，因此對中醫(yī)經(jīng)典的學習也受到廣大中醫(yī)學子的重視。中醫(yī)藥是腫瘤治療的重要手段，對延緩腫瘤進展，提高患者生存質(zhì)量具有重要作用。目前中醫(yī)本科教學中西醫(yī)學內(nèi)容占了很大一部分，中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容相對晦澀難懂，很多中醫(yī)學生表現(xiàn)出中醫(yī)臨床思維弱化的問題，讓經(jīng)典與臨床相結(jié)合，在臨床案例中體會經(jīng)典，將經(jīng)典應(yīng)用于臨床，可提升學生對中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容的理解，對今后從事臨床工作將大有幫助。

《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系，以人體臟腑經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血的生理病理變化作為辨證的客觀依據(jù)，將臟腑經(jīng)絡(luò)生理病理有機地聯(lián)系起來，用以反映病位之所在、病性之所屬，高度概括了疾病的發(fā)病規(guī)律[1]?！秱摗分械脑S多處方是經(jīng)過古今醫(yī)家臨床應(yīng)用實踐具有明確臨床療效的。中醫(yī)腫瘤學是中醫(yī)內(nèi)科學的重要組成部分，其主要以中醫(yī)理論為指導，研究各種腫瘤疾病的源流、病因、病機、臨床特點、辨證論治規(guī)律、預防、康復及保健等的一門臨床學科[2]，同時也具有自身明顯的?？菩再|(zhì)。六經(jīng)辨證能有效指導腫瘤的論治，在中醫(yī)腫瘤臨床教學中，將《傷寒論》中相關(guān)診療思路與臨床實踐結(jié)合，有助于學生進一步理解《傷寒論》條文，不斷提高自身的中醫(yī)臨床思維能力，讓學生明白中醫(yī)經(jīng)典學習的重要性。為了讓學生了解《傷寒論》在臨床應(yīng)用的廣泛性及有效性，增加對中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容的學習興趣，本文通過探討中醫(yī)腫瘤教學與《傷寒論》相結(jié)合，以期豐富中醫(yī)腫瘤教學內(nèi)容及形式。

1 《傷寒論》在腫瘤治療中的應(yīng)用舉例

1.1 治療化療相關(guān)性嘔吐 腫瘤化療引起的嘔吐在臨床中十分常見，造成化療相關(guān)性嘔吐的機制主要表現(xiàn)有：①化療藥物刺激患者的胃腸道，胃腸道受到刺激釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，在和相應(yīng)受體結(jié)合之后產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)由交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)之后便表現(xiàn)出惡心、嘔吐癥狀;②化療藥物以及藥物產(chǎn)生的代謝物直接刺激化學受體激發(fā)區(qū)，刺激傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)之后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀[3]?！秱摗酚休d“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”?！靶泊鳒痹谀[瘤內(nèi)科可應(yīng)用于化療相關(guān)性嘔吐，對于順鉑造成的嘔吐具有一定療效[4]。

1.2 治療化療相關(guān)性腹瀉 腫瘤患者化療后常出現(xiàn)化療相關(guān)性腹瀉，其機制可能由于化療藥物影響腸道上皮細胞分裂，導致屏障功能受損，引起腸壁廣泛炎癥，同時影響小腸吸收，干擾水和電解質(zhì)代謝，導致腫瘤患者胃腸道功能紊亂或內(nèi)環(huán)境改變從而出現(xiàn)腹瀉[5]。“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。此條文中桂枝證，醫(yī)者用了瀉下藥后出現(xiàn)腹瀉，與使用化療藥物后出現(xiàn)的化療相關(guān)性腹瀉有相似之處，有醫(yī)者應(yīng)用“葛根芩連湯”加減治療晚期結(jié)腸癌化療所致腸道濕熱型腹瀉患者，取得一定療效[6]。部分患者還可能由于放療后出現(xiàn)放射性直腸炎，出現(xiàn)腹瀉、腹痛、便血等表現(xiàn)，“葛根芩連湯”也可用于治療治急性放射性直腸炎[7]。

1.3 治療癌性疼痛 肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移部分骨頭疼痛，周身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移也可出現(xiàn)周身疼痛。這與條文“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”中描述的“身體痛、骨節(jié)痛”癥狀類似，臨床上亦有醫(yī)者運用“附子湯”聯(lián)合“羥考酮緩釋片”治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛取得較好療效[8]。

1.4 治療胸腹水 “太陽中風，下利嘔逆......心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。條文中“脅下痛、短氣”與部分肺癌伴胸腔積液患者表現(xiàn)出的胸痛、氣喘癥狀類似，“十棗湯”臨床治療胸腔積液具有明確療效，用于癌性胸水的治療也具有一定療效[9]。

1.5 直接治療腫瘤 “陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。晚期肝癌患者由于肝細胞壞死、肝癌壓迫致膽總管阻塞等原因出現(xiàn)血膽紅素升高，表現(xiàn)出黃疸?！耙痍愝餃笔侵委煗駸嵝忘S疸的常用方之一，有現(xiàn)代藥理研究[10]表明“茵陳蒿湯”通過抑制JAK2/STAT3信號通路抑制肝癌細胞增殖，誘導肝癌細胞凋亡，也為“茵陳蒿湯”治療肝癌提高了理論支持。

1.6 病情預后判斷 “病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)。死”。以上條文中描述的癥狀與肝癌伴腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝臟體積增大的患者表現(xiàn)出的癥狀類似，提示預后差，預計生存期短。

2 開展以問題為導向的教學方法

有研究[11]表明以問題為導向的教學方法，通過理論與臨床實踐相結(jié)合，而且同現(xiàn)實問題密切聯(lián)系，可明顯提高教學效果。通過臨床實際問題出發(fā)，讓學生面對需要幫助的患者，激發(fā)學生解決問題的欲望，鼓勵學生尋找解決問題的方法，培養(yǎng)學生處理問題的能力。通過結(jié)合腫瘤患者癥狀，讓學生有意識地進行六經(jīng)辨證，培養(yǎng)臨床思維。

3 病房床邊相結(jié)合

病房床邊教學可以通過觀察臨床真實病例，學生通過詢問病史、體格檢查、相關(guān)輔助檢查等途徑收集臨床資料，更加直觀地認識疾病和疾病的發(fā)展過程，調(diào)動學生學習的積極性。通過適當提問引導學生將患者臨床癥狀與《傷寒論》條文相結(jié)合，并進行相應(yīng)擴展。同時病房住院患者常需住院一段時間，學生可因此觀察到患者的治療效果、病情變化以及處方調(diào)整的情況。學生也可以提出自己的見解，與臨床帶教進行討論，進一步加強對《傷寒論》的理解。

4 以學生為中心

臨床教學應(yīng)以學生為中心，關(guān)注學生對問題的理解情況。如學生對《傷寒論》在中醫(yī)腫瘤臨床中的運用存在不解之處，也可結(jié)合《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)內(nèi)科學》等相關(guān)內(nèi)容加以引導。如遇典型病例，也可制作相應(yīng)課件進行小講課，幫助學生加以總結(jié)。教學過程通過與臨床案例直接接觸，也有助于培養(yǎng)學生的醫(yī)學人文素養(yǎng)，提高醫(yī)德水平。

5 小結(jié)

目前中醫(yī)經(jīng)典的教學，存在理論教學與臨床帶教缺少銜接的問題，導致學生書本知識與臨床實踐脫節(jié)的問題[12]。很多中醫(yī)經(jīng)典的成書年代距今較為久遠，文言文晦澀難懂，醫(yī)理深奧，而且當時所處的歷史環(huán)境、氣候變化、疾病特點也與如今有所不同，常給中醫(yī)學生學習經(jīng)典帶來一定困難。單純的課堂教學不利于學生對于《傷寒論》的理解。將中醫(yī)腫瘤臨床教學與《傷寒論》相結(jié)合，將患者臨床癥狀與《傷寒論》條文相結(jié)合，是一種結(jié)合案例的教學方法，引導學生針對相關(guān)病例進行思考，提出問題，進行討論，加深對《傷寒論》條文的理解。同時這也是進行“啟發(fā)式”教學，啟發(fā)學生《傷寒論》在腫瘤治療方法的應(yīng)用情況，避免“填鴨式”教學，從而減少學生由于對《傷寒論》條文描述癥狀的不理解，而不能領(lǐng)會相關(guān)處方應(yīng)用范圍的情況。臨床上腫瘤患者的一些癥狀與《傷寒論》中部分條文描述的癥狀密切相關(guān)，《傷寒論》中記載的經(jīng)方在腫瘤臨床治療中也可以得到很好地應(yīng)用。在中醫(yī)腫瘤教學過程中，以臨床問題為中心，結(jié)合《傷寒論》條文，進行探討、啟發(fā)式教學，有意識地培養(yǎng)學生在腫瘤診療過程中的六經(jīng)辨證思維，有助于學生對于《傷寒論》條文的理解。所謂“觸類旁通”，將《傷寒論》條文與中醫(yī)腫瘤臨床教學相結(jié)合，可為中醫(yī)藥治療腫瘤提供新的思路和方法，也可以豐富中醫(yī)腫瘤教學內(nèi)容與形式，提高學生中醫(yī)臨床思維能力的作用。