劉培強(qiáng) 王 濤

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

中風(fēng)在我國發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人類生命安全，位于國民死亡原因首位，調(diào)查表明，每年有近100萬人死于中風(fēng)[1]。而便秘作為腦卒中后頻繁發(fā)生的并發(fā)癥之一，有報(bào)道顯示，中風(fēng)患者便秘的發(fā)生率達(dá)60%[2]，遺留肢體障礙的患者便秘發(fā)生率更是高達(dá)75%[3]，給腦卒中后患者的生存質(zhì)量造成了巨大的困擾，嚴(yán)重阻礙患者的康復(fù)進(jìn)程。目前治療主要包括口服促排瀉藥物、藥物灌腸、排便訓(xùn)練及調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等[4]，而藥物治療最為普遍，但存在副作用大等缺陷。因此，積極尋找干預(yù)卒中后便秘的治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。針刺療法來源于經(jīng)典又豐富于經(jīng)典，成熟于實(shí)踐，應(yīng)用于臨床，具有廣泛的實(shí)用性，較強(qiáng)的科學(xué)性，療效顯著，經(jīng)得起驗(yàn)證。臨床研究結(jié)果顯示，與其他治療方式相比較，針刺療法治療腦卒中后便秘具有一定優(yōu)勢(shì)[5]。本文將基于“腸道菌群”的角度淺析卒中后便秘的病因病機(jī)、腸道菌群與卒中后便秘的關(guān)系、針刺治療卒中后便秘的理論基礎(chǔ)及臨床醫(yī)案。

1 腦卒中后便秘的病因病機(jī)

腦卒中后便秘歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)便秘”范疇，其病機(jī)多由于大腸傳導(dǎo)失司，腸腑閉塞不通所致，中醫(yī)認(rèn)為，便秘病位在大腸，腦卒中患者久病必虛，氣虛導(dǎo)致氣血運(yùn)行無力，大腸糟粕內(nèi)停[6]?！秲?nèi)經(jīng)》將便秘之癥狀描述為“大便難”“后不利”，而最早將便秘稱為“脾約”?！督饏T要略淺注補(bǔ)正》曰：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難。”更有文獻(xiàn)指出從補(bǔ)腎升督來治療頑固性便秘，強(qiáng)調(diào)腎與督脈在便秘治療中的重要作用[7]。從臟腑角度看，卒中后便秘的發(fā)生與脾胃大腸功能失調(diào)密切相關(guān)。脾司運(yùn)化，即運(yùn)化谷液，脾旺氣充，則精微化生有源，氣旺血盛，脾氣推運(yùn)糟粕下達(dá)大腸；脾失健運(yùn)，水谷難化，腑氣難通，氣血乏源，津失和降，腸失潤(rùn)澤，糟粕內(nèi)積而發(fā)便秘，中醫(yī)“脾主運(yùn)化”的生理功能與腸道菌群平衡之間具有密切的聯(lián)系。

此外，長(zhǎng)期的飲食結(jié)構(gòu)不合理以及情志不節(jié)，勞逸不適等，亦可導(dǎo)致脾胃氣弱，脾胃功能失調(diào)[8]。脾胃虛弱亦導(dǎo)致中焦運(yùn)化環(huán)境改變，故奠定了“卒中后便秘”的病理基礎(chǔ)。研究證實(shí)便秘患者常伴有腸道菌群的變化[9]。而腸道菌群屬于人體腸道內(nèi)的正常微生物,具有強(qiáng)大的防御功能，能夠恢復(fù)腸道共生菌和致病菌的微生態(tài)平衡，參與菌群代謝，祛邪外出，對(duì)調(diào)節(jié)胃腸功能具有重要作用,其菌群失衡可引起胃腸功能失常而出現(xiàn)消化不良、腹瀉、便秘等[10]。情志是引發(fā)便秘的另一重要因素，肝主疏泄，其性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，腦卒中患者久病肢體活動(dòng)欠利，氣機(jī)失常，清濁升降逆亂，甚則橫逆乘犯脾胃，導(dǎo)致脾氣虧虛，氣血失調(diào)?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，氣機(jī)郁滯則腸道升降、疏通功用失調(diào)，傳導(dǎo)失常，糟粕內(nèi)結(jié)。腎主五液，司二便，腎氣不足則推運(yùn)無力；腎精虛衰則腸道滯澀不通；元陽不足，命門火衰、陰寒凝滯而成便秘。而中風(fēng)病的發(fā)生多因肝腎陰虛、氣血逆亂，陰虧于下，故促使便秘發(fā)生，因而調(diào)節(jié)脾胃、肝腎為治療便秘的根本。綜上可知，便秘與大腸、脾胃、肝腎等多個(gè)臟腑緊密相連，故治療卒中后便秘可以從調(diào)理臟腑氣機(jī)著手，改善腸道菌群失調(diào)的內(nèi)環(huán)境。西醫(yī)認(rèn)為腦卒中后便秘的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確，一般認(rèn)為卒中后臥床、水分及纖維素?cái)z入不足、飲食和排便習(xí)慣的改變以及脫水藥物的使用都會(huì)導(dǎo)致卒中后便秘的產(chǎn)生[11]。

2 卒中后便秘與腸道菌群

人體是一個(gè)能量生命載體，在人體的腸道中儲(chǔ)存了1014個(gè)微生物，主要包含益生菌、有害菌和中性菌3類，這些微生物共同構(gòu)成了機(jī)體的腸道菌群，對(duì)機(jī)體的免疫防御、新陳代謝有一定的正向調(diào)節(jié)作用，由腸道菌群、腸道和神經(jīng)系統(tǒng)組成的細(xì)菌—腸—腦軸是一個(gè)腸道菌群與神經(jīng)系統(tǒng)之間相互調(diào)節(jié)的雙向調(diào)控機(jī)制[12]。腸道微生物來源于后天，受機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素影響，與機(jī)體是一個(gè)相互共生的關(guān)系，當(dāng)腸道菌群紊亂時(shí)，機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡被打破，腸道失衡，可誘發(fā)便秘。研究表明，腸道菌群參與機(jī)體各種生理功能活動(dòng)，與機(jī)體活動(dòng)息息相關(guān)，腸道菌群紊亂可引起腸道功能失調(diào)，引發(fā)便秘[13]。正常情況下，機(jī)體的腸道菌群處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，能調(diào)節(jié)腸道及腸道外各系統(tǒng)的功能和穩(wěn)態(tài)，而各種原因引起的腸道菌群失調(diào)將會(huì)影響人體的正常功能的發(fā)揮，導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生[14]。人體亦是五臟六腑密切相聯(lián)的統(tǒng)一體，而腸道菌群屬于人體中不可忽視的一部分，腸道菌群代謝正常，菌群發(fā)揮自身調(diào)節(jié)作用；相反，菌群代謝失常，不能發(fā)揮自身作用，疾病始生?；谝陨嫌^點(diǎn)，可知中醫(yī)學(xué)中脾胃的病變可導(dǎo)致腸道疾病的發(fā)生，腸道疾病的發(fā)生會(huì)引發(fā)腸道菌群紊亂，腸道菌群的紊亂又與便秘的產(chǎn)生一脈相連。因此，疾病的產(chǎn)生與否和腸道菌群的平衡狀態(tài)息息相關(guān)，因而臨床治療便秘時(shí)應(yīng)注重調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡狀態(tài)，使菌群相互拮抗，發(fā)揮自身作用，促使疾病向愈。

3 針刺治療的理論基礎(chǔ)

胃經(jīng)與大腸經(jīng)同屬陽明，且為六腑，大腸俞與天樞相配有同氣相求之妙，刺之能起到升清降濁，調(diào)氣通腑的作用[15]。下合穴上巨虛與大腸之募穴天樞合募相配屬上下配穴，可使氣機(jī)升發(fā)有序，陰陽相續(xù)[16]。支溝為便秘特效穴，清腸腑燥熱以通便下行。百會(huì)為百脈之宗，百病皆治，又可升陽舉陷，升發(fā)陽氣，助陽通便。三陰交為三陰之交會(huì)穴，可滋陰脈之海，補(bǔ)益氣血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。足三里屬足陽明合穴，可補(bǔ)助腸中水谷氣化，健脾益胃，理氣通腑，益增蠕動(dòng)，輸布精微濡養(yǎng)臟腑，又為氣血化生之源泉，脾氣虧虛導(dǎo)致氣機(jī)不暢，腸道傳化糟粕無力，腸道滯澀難通，大便難下；脾失健運(yùn)亦不能助胃行津液，腸道津虧則糞便干結(jié)難排，胃經(jīng)循行屬胃絡(luò)脾，位置毗鄰，一陰一陽，二穴合用升調(diào)脾氣，助脾運(yùn)化以發(fā)揮中焦氣機(jī)樞紐之功用，調(diào)胃通腑，促進(jìn)腸道菌群和諧。肺與大腸一表一里，生理病理上聯(lián)系緊密，治療上彼此為用，故取肺經(jīng)之合穴尺澤協(xié)調(diào)平衡腸運(yùn)動(dòng)，改善腸道菌群內(nèi)環(huán)境，使胃和氣機(jī)暢，運(yùn)化有常，且“合治內(nèi)腑”，腸腑病證皆可取其下合穴之意。照海為少陰腎經(jīng)腧穴，可益陰生津潤(rùn)腸。水道、歸來穴皆為陽明胃經(jīng)之腧穴，位置居于胃腸部的體表投影區(qū)，可疏調(diào)經(jīng)氣，通利二便。胃經(jīng)氣旺、陽盛、血多，可充養(yǎng)奇經(jīng)八脈，在化生輸布?xì)庋矫媾c沖脈聯(lián)系尤為緊密，針刺歸來穴可助沖脈將熱氣散入胃經(jīng)[17]，具有清熱行氣之效，水道與歸來相配亦有增水行舟之意，可清瀉腸腑郁熱，促內(nèi)結(jié)燥屎下行。針刺不僅可以調(diào)理腸腑氣機(jī)升降，還可以通過調(diào)控腦鈉肽、炎癥反應(yīng)等調(diào)節(jié)腸道微生物群，使腸道菌群恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。

4 醫(yī)案舉隅

患者，王某，男，67歲，2021年8月19日突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清，遂急診送至安徽省立醫(yī)院，急查CT示腦梗死，住院后予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等對(duì)癥處理后患者病情平穩(wěn)，遺有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語欠清?？滔掳Y：右側(cè)上下肢不能平舉，右上肢肌力Ⅰ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力適中，右巴氏征(-)，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左偏，伸舌右偏，言語不清，納寐一般，大便難解，小便正常。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：腦梗死(恢復(fù)期)；便秘。針灸取穴：百會(huì)、大腸俞、天樞、水道、歸來、支溝、血海、足三里、上巨虛、三陰交、照海 。大腸俞、天樞、水道、歸來、支溝穴行瀉法，余穴均平補(bǔ)平瀉，得氣后留針40分鐘、治療1周后患者便秘癥狀明顯改善，大便得解，心情舒暢，加以針刺1周鞏固療效，后隨訪患者便秘癥狀完全消失。通過針刺改善腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，使腸道氣機(jī)通暢，氣血周流暢通，則便秘通。

按語：腦卒中后便秘乃腸道菌群失調(diào)而導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不通所致，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過調(diào)節(jié)臟腑功能，改善腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，從而達(dá)到治療腦卒中后便秘的目的。該患者年近七旬，中風(fēng)日久，氣虛血瘀，腸道菌群失衡，便秘始生。針刺治療腦卒中后便秘兼顧調(diào)節(jié)腸道菌群與調(diào)理臟腑，優(yōu)化了針刺取穴的方法，更好的指導(dǎo)該病的診治。

5 小結(jié)

綜上，調(diào)節(jié)腸道菌群指導(dǎo)腦卒中后便秘的診治是針灸治療腦病及其相關(guān)疾病的新切入點(diǎn)，其治療機(jī)制主要是兼顧腸道菌群與脾胃的聯(lián)系以及二者之間存在的生理病理影響，故針灸取穴主要在脾胃經(jīng)和大腸經(jīng)。雖然目前腦卒中后便秘的發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰，但根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群不僅可以促進(jìn)營養(yǎng)吸收、能量代謝，還能夠防御免疫和抑制炎癥反應(yīng)等，甚至能夠影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)[18]。因此，今后還需加強(qiáng)腸道菌群與腦卒中后便秘之間聯(lián)系的深層次的探討，基于腸道菌群學(xué)說在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，優(yōu)化“腸道菌群”學(xué)說指導(dǎo)針刺取穴，維持腸道菌群的平衡，減少腦卒中后便秘的發(fā)生以確定針刺療法的優(yōu)越性具有重要的臨床意義。