婁淵根，呂林利，李晶晶，劉芳君

河南護理職業(yè)學院，河南 安陽 455000

《國家職業(yè)教育改革實施方案》中提出“推進高等職業(yè)教育高質量發(fā)展，把發(fā)展高等職業(yè)教育作為優(yōu)化高等教育結構和培養(yǎng)大國工匠、能工巧匠的重要方式”[1]。隨著社會主要矛盾轉變和人口老齡化日益加重，社會對醫(yī)學畢業(yè)生的需求加大，培養(yǎng)技能型醫(yī)學人才的重任落在了高職院校的肩上。為提高教學和人才培養(yǎng)質量，學者對高職院校的教學模式開展了深入地研究，但對專業(yè)基礎課程的研究相對較少，尤其是醫(yī)學的重要基礎課程——《生物化學》。

生物化學是從分子水平研究人體生物大分子、物質代謝及其調控和遺傳信息傳遞過程，從而揭示疾病地預防、發(fā)生、發(fā)展和治療[2]。生物化學與后期臨床醫(yī)學課程緊密銜接，但由于生物化學系統(tǒng)性強，內容復雜，知識抽象難懂，傳統(tǒng)教學中，大多采用講授式教學法（lecturebased learning,LBL）作為主要的授課方式，導致學生興趣不高，學生往往被動地接受知識，教學效果較差，LBL教學法已無法適應“以就業(yè)為導向”的高職教育理念，為提高學生的學習興趣，掌握臨床相關知識，基于案例學習（case-based learning,CBL）結合以問題為基礎的學習（problem-based learning,PBL）教學法在生物化學中地運用顯得十分必要。

1 高職醫(yī)學生物化學教學改革必要性

隨著我國經濟地發(fā)展，人民生活水平逐步提高，人民對健康和醫(yī)療服務需求逐步加強。因此，培養(yǎng)越來越多的醫(yī)療工作者是醫(yī)學教育的使命和責任，醫(yī)學院校如何培養(yǎng)出理論和實踐技能并重，兼具臨床思維和終身學習能力的醫(yī)療工作者，是社會各界廣泛關注的焦點。高職院校是高等教育學校的重要類型，是職業(yè)教育的重要組成部分，擔負著培養(yǎng)一線技能和應用型人才的使命，其辦學方針是以服務為宗旨，以就業(yè)為導向，其人才培養(yǎng)質量好壞關系著高校能否為社會輸送高素質綜合型人才。因此，采用合適的教學模式和教學方式，培養(yǎng)高技能型人才是高職院校的首要任務，教學方法和教學手段地改革應運而生[3]。

隨著時代進步和當今科技發(fā)展，高職院校的人才培養(yǎng)模式也應該與時俱進，應緊盯社會、融入社會，培養(yǎng)適應社會發(fā)展的高素質復合型人才已成為首要任務。高職院校應從社會需求層面出發(fā)，廣泛調研，科學論證，制訂人才培養(yǎng)方案，開展系統(tǒng)的教學改革。其中，課堂改革是重中之重，課堂作為知識和技能傳輸的第一環(huán)節(jié)，教學效果好壞直接關系著學生的實習、就業(yè)和終身學習。教學方法改革是課堂改革的核心，長期以來，高職院校仍采用以講授為主的傳統(tǒng)教學方法，教學渠道單一，教學手段單調，無法充分調動學生的學習主動性，探究意識不強，學習效果不盡如人意。

2 生物化學PBL、CBL教學法現狀及交互運用

近年來，廣大科技工作者對傳統(tǒng)課堂教學改革做了許多嘗試，PBL[4]、CBL[5]逐漸在各個學科盛行起來，取得了不錯的教學效果。PBL教學模式以自主學習為中心，通過老師課前布置問題，學生分成若干小組，小組成員合作探究，找出問題中有關知識點，問題持續(xù)發(fā)散，最后老師進行課堂總結和點撥。經過這一過程，學生能夠舉一反三，學習興趣和參與度大幅提高，解決問題和分析問題的能力得到提升。CBL教學法常用于分析和總結環(huán)節(jié)，在理論課中引入臨床案例，在此之前，學生已掌握相關基礎知識，通過對臨床案例進行分析，使學生發(fā)現和解決問題，加深學生的臨床意識，讓學生體會到知識的運用過程，大幅激發(fā)學生的學習熱情，增加學生的臨床實踐經驗。

PBL、CBL教學法目前已經廣泛應用在生物化學教學中：鄭州衛(wèi)生健康職業(yè)學院的王達菲[6]在生物化學教學中采用了PBL混合教學法，結論顯示，該教學模式的運用可改善傳統(tǒng)教學中的被動狀態(tài)，有利于增強學生的基礎知識應用能力。江西中醫(yī)藥大學的黃佩蓓等[4]將PBL教學法應用于中醫(yī)藥院校生物化學教學中，研究發(fā)現，PBL教學法相較于傳統(tǒng)教學法，學生成績顯著提升。昆明衛(wèi)生職業(yè)學院的左世梅[7]將PBL引入生物化學檢驗教學中，發(fā)現PBL教學法能有效提高學生對生物化學知識點的掌握程度，激發(fā)學生主動學習，提升學生的創(chuàng)新能力[8]。上海健康醫(yī)學院的王芳等[5]調查了CBL在生物化學中的應用，結果顯示CBL教學模式能顯著提高學生理論知識水平，但也存在不足之處：如實驗周期短，涉及案例較少。南京醫(yī)科大學劉向等[8]華在生物化學與分子生物學課程中采用CBL教學法，發(fā)現CBL教學法有助于培養(yǎng)優(yōu)秀的師資力量，有助于培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，但限于學時，案例的代表性、知識點的連貫性需要加強，同時也增加學生學習負擔。

此外，PBL設置的問題與臨床聯系較少，且要求學生課前探究，會占用學生大量的課余時間，加之學生知識面窄，團隊合作受限等制約著PBL教學地發(fā)展和應用。CBL需要典型的案例作為支撐，要求學生具有扎實的理論知識和實踐技能，學生基本無臨床實踐經驗等制約著CBL教學地發(fā)展和應用。目前，將PBL和CBL交互運用到生物化學教學的研究較少。長治醫(yī)學院裴晉紅等[9]在生物化學教學中實施PBL與CBL綜合教學模式，結果顯示，PBL與CBL綜合教學法可活躍課堂氣氛，提高教學水平，學生分析和解決問題的能力進一步提高。蘭州大學張雪燕等[10]研究發(fā)現，PBL+CBL教學法運用到臨床生物化學中，學生學習的積極性和主動性都有所提高，學生和老師互動性增強，學生獨立解決問題和將理論知識運用到實踐的能力增強。聯合CBL和PBL教學法，優(yōu)劣互補，分層次教學是生物化學教學改革地創(chuàng)新。

3 PBL與CBL教學法比較

PBL與CBL教學法在多個學科教育中廣為應用，都取得了良好的教學效果。兩種教學方法都以學生為中心，以老師為主體，都屬于討論式教學，都通過問題設置、案例分析、小組討論等環(huán)節(jié)完成知識點的學習，但兩者在教學準備、教學開始、過程控制及評價等方面都有不同。

3.1 問題設置的差別

PBL問題的提出多是基于生物化學基本知識和技能地掌握，使學生在學習問題的同時掌握基礎知識。對于新課程地學習，一般采用PBL提出問題，隨后引入CBL醫(yī)學案例，即PBL問題和CBL病例地提出是逐步進行的，PBL的目的是根據學生的現有認知，針對學科知識點提出問題，增加學生的學習興趣，強化基礎知識地學習，CBL的目的是根據問題總結知識點，讓知識回歸臨床，提升學生臨床思維能力[11-13]。

3.2 案例編寫和分析的差別

案例編寫的質量是PBL和CBL教學效果好壞的決定因素之一，案例地編寫需符合教學任務目標，在學生現有認知的基礎上，由淺入深、循序漸進[12]。PBL和CBL教學案例均應能夠激發(fā)學生的學習興趣，有一定深度和廣度。不同之處在于PBL常用于理論知識地引入，案例情境性更強。CBL教學法中，案例編制及分析更側重于臨床疾病以及知識運用的實用性，常用于對知識點地總結和延伸。

3.3 實施過程的差異

PBL和CBL在實施中，教師都要準備案例、掌控討論、歸納總結。PBL教學中，老師提前發(fā)放資料，提出要解決的問題，學生課下查閱資料、討論研究，課堂中，小組匯報討論結果，教師應仔細聆聽，引導學生向解決問題的方向展開討論。CBL教學中，案例可提前或者隨堂發(fā)放至學生，教師要用扎實的多學科知識，把握整個討論的方向和進度，用專業(yè)的臨床知識積極參與學生的問答。

4 PBL、CBL教學課堂實施

4.1 教學內容地選取

醫(yī)學生物化學的主要內容包括生物大分子的結構與功能、代謝物質代謝、遺傳信息地傳遞和表達等內容。對于醫(yī)學生而言，對生物化學各部分理解程度要求不一樣，在授課過程中，應針對不同的教學內容，采用PBL、CBL或者傳統(tǒng)的教學模式，或采用PBL與CBL交互教學模式，以提升學生的學習興趣和學習效果。

在大量教學實踐的基礎上，對生物大分子的結構與功能章節(jié)采用傳統(tǒng)教學法與PBL的方式進行，有助于學生快速和扎實地掌握生物化學基本理論。而對于與臨床疾病息息相關的物質代謝和機能生物化學章節(jié)，此部分內容比較抽象，采用PBL和CBL相結合的教學模式，學生在學習前，已經有了一部分生化知識背景，此部分內容為醫(yī)學生物化學的重難點，要求學生重點掌握。

4.2 教師和學生地準備

PBL和CBL教學法在實施前，教師和學生都要經過培訓，在實施過程中，教師要事先準備和編制案例、布置課下討論問題、組織課堂討論、進行課堂總結。課前學習準備環(huán)節(jié)中，對相應章節(jié)需要重點掌握的內容，準備好教學材料，提出2個左右的病例，提出3個左右的PBL問題，指引學生根據問題查閱資料和小組討論匯總。

學生根據教師提供的案例資料和PBL問題，團隊合作查閱相關資料，對問題進行深度解析，對出現的疑問及時解答，引導學生關注合適的知識點，鼓勵學生發(fā)現和解決問題。此外，為便于交流和總結，建立班級微信群或QQ群，對各環(huán)節(jié)中出現的問題及時解決。

4.3 課堂設計

根據生物化學人才培養(yǎng)方案及教學目標，科學、合理地制訂PBL問題和編制CBL案例。因學生初步接觸生物化學這門課程，加之內容復雜難懂，因此老師要巧妙設置PBL問題，降低學習門檻，激發(fā)學生的學習興趣和求知欲。比如在講解糖代謝章節(jié)時，設計與章節(jié)有關的問題：百米跑完后腿部為什么會出現酸痛現象？這種酸痛對人體是否有害？過了一段時間后酸痛感為什么會消失？短跑期間哪種物質給機體提供能量等。采用這些PBL問題讓學生更容易去理解和學習糖的分解代謝，并布置深層次的PBL問題，糖還有其他分解途徑嗎等。

學生課下查閱資料，匯總問題后，在課堂進行小組匯報，此環(huán)節(jié)可采取多種形式進行，如口頭報告、PPT展示。老師做好傾聽，不能干擾學生匯報，對學生進行鼓勵和引導，提高學生學習的主動性，體會學習和努力換來的愉悅感，進而完成課程學習的重難點。

老師在進行總結發(fā)言時，為加深學生的印象，鞏固課堂教學成果，特別是針對抽象難懂知識點，可采用CBL案例教學法，合理利用CBL將會達到事半功倍的效果。如在學習脂代謝時，教師以動脈粥樣硬化視頻作為案例，開始提問：動脈粥樣硬化是由于哪種物質代謝異常引起的？與血脂有何關系？進一步地總結脂代謝內容，并再次提出疑問：低密度脂蛋白增高為何容易引起動脈粥樣硬化？膽固醇能夠發(fā)生哪些合成代謝和分解代謝？常見的心腦血管疾病有哪些？心腦血管疾病與脂代謝有何關系？如何降低心腦血管疾病的發(fā)病率？通過上述一系列關聯性的案例，學生一方面可以加深對知識點地理解和掌握，同時又解決了重難點，提高了學生分析問題的能力。

將CBL與PBL相結合，從過程上兩者可以互補，從結果上能夠起到很好的教學效果，學習過程中既有理論知識地學習又有創(chuàng)新能力地培養(yǎng)，這種教學方式對學生綜合能力地提高大有裨益。

5 教學反思

生物化學是醫(yī)學專業(yè)的基礎課程，為學生學習專業(yè)課打下堅實的基礎，其教學水平的高低直接影響到醫(yī)學生專業(yè)課程的學習。生物化學教學方法多種多樣，應根據教材、學情和人才培養(yǎng)方案出發(fā)，注重生物化學自身特點，教學中運用多種教學手段，提高學生的學習興趣。PBL與CBL教學法在許多課程均有應用，并被證明具有較好的實踐效果，PBL與CBL交互教學法不僅有利于理論知識地學習，還能提高學生解決問題的能力。此外，本研究發(fā)現PBL和CBL教學法存在的一些問題：①案例庫地構建。選擇案例的典型性和代表性，不能為了案例而生搬硬套，因此，要求老師具有臨床多學科交叉知識，對老師的要求標準較高。②討論環(huán)節(jié)。如何做到每個學生都參與進來，積極主動地發(fā)言，對于老師和學生都將是一個挑戰(zhàn)。③時間地控制。PBL教學操作將會占據學生大量的課余時間，小組成員在課下討論難以聚齊，加之生物化學為專業(yè)基礎課，學生重視程度不夠，實際教學效果有待進一步提高。

為培養(yǎng)具有綜合能力的一線技能性人才，高職院校需進行教學方法革新，樹立學生的主體地位，使其養(yǎng)成終身學習意識。將PBL和CBL交互應用到醫(yī)學生物化學教學中，符合國家對職業(yè)教育的總體方針。因此，對教師的自身水平、交叉學科知識、課堂把控等方面提出了更高的要求，教師需提升自身的理論和實踐水平，積極參加醫(yī)院實踐，提升課堂知識和臨床的結合度，收集生活中與生物化學有關的PBL案例，精心設計問題。通過在醫(yī)學生物化學課程上使用PBL和CBL教學模式，課堂氣氛顯著活躍，教學質量顯著提高，有利于學生核心能力地培養(yǎng)。

6 教學評價

有效的教學評價有助于提高學生的積極性。本研究采用對照組和研究組，對照組采用傳統(tǒng)教學法，研究組采用CBL和PBL交互教學。傳統(tǒng)教學仍采用期末和期中考試的評價體系，交互教學法評價體系由課前評價、課中評價和期末評價3個方面對學生展開評價。課前評價依據為課前資料查閱完整度和學生參與度，課中評價依據為課堂活躍度、小組討論情況，結合期末成績，對學生學習效果進行形成性評價。

采用問卷調查的方式，得出對照組和研究組的學習效果差異，調查維度設置為：學生學習積極性、課堂活躍度、老師和學生定位、解決問題的能力、理論聯系實際、重難點完成度、學生責任感等方面。研究發(fā)現，CBL和PBL交互教學的總得分要遠遠高于對照組，學生積極主動學習，教學效果良好，CBL+PBL教學法在醫(yī)學生物化學教學中具有可行性。

綜上所述，教學改革貫穿于教學過程中，教育工作者應采用相應的教學手段，探索出合適的教學方式。CBL和PBL交互的教學模式打破了傳統(tǒng)的教學方法，對于基本理論以教材為基礎，以PBL問題為導向，以臨床案例進行提升，多管齊下，充分調動老師和學生的積極性，為醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)出具備理論和技能的專業(yè)人才，為健康中國培養(yǎng)具備臨床思維和終身學習的人才。