李鵬飛 ，陳 葛 ，吉富濤 ，韋佳佳 ，李驥征 ，賈 濤 ，李具寶 △

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的退行性疾病，以病變關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能下降為主要臨床表現(xiàn)，常累及負(fù)重關(guān)節(jié)；其病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，研究提示可能與遺傳、性別、代謝、年齡、肥胖等多種因素相關(guān)聯(lián)，患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，以中老年及女性為高發(fā)病群體，西醫(yī)學(xué)治療以改善癥狀為主，尚缺乏有效治療藥物[1-2]。近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療OA的研究成果逐漸豐富而深入，因中西醫(yī)病名未能完全對(duì)應(yīng)，且歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)OA的切入點(diǎn)不同，故目前辨治OA的理論體系各有所側(cè)重，尚未完全統(tǒng)一，但臨床取效可觀，值得總結(jié)與探討?，F(xiàn)將基于不同中醫(yī)辨治體系治療OA的研究進(jìn)展概述如下，以期為中醫(yī)藥辨治OA提供借鑒。

1 OA的病因病機(jī)

中醫(yī)藥典籍未明確記載OA病名，但依據(jù)其病變特征，可將OA歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”之“骨痹”等疾病范疇?！端貑枴け哉撈分^：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”首載痹之病名，明確提出痹病之因乃風(fēng)寒濕等外邪夾雜所致?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸耙远龃苏邽楣潜浴潜圆灰?，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎。”《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！笔状翁岢龉潜灾∶J(rèn)為骨痹與腎虛感邪密切相關(guān)，此外《靈樞·陰陽十五人篇》指出：“血?dú)饨陨伲杏诤疂?，則善痹骨痛?！标U述風(fēng)寒濕等外邪侵襲、氣血及肝腎虧虛為OA發(fā)病之關(guān)鍵病因病機(jī)?！吨胁亟?jīng)·論骨痹三十八》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！敝赋龉潜耘c飲食不調(diào)、腎虛等因素相關(guān)；《類證治裁》亦言：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合，而犯其經(jīng)絡(luò)之陰也……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！碧崾菊龤獠蛔悖庑扒忠u經(jīng)絡(luò)致氣血凝滯而發(fā)為骨痹，為后世從六經(jīng)、絡(luò)病等理論辨證OA提供了一定的理論基礎(chǔ)；《溫病條辨》記載：“因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少?！碧崾緹嵝扒忠u亦可導(dǎo)致骨痹的發(fā)生。隨著對(duì)OA研究的深入及完善，近代醫(yī)家普遍認(rèn)同OA病因病機(jī)虛實(shí)夾雜，以肝脾腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為發(fā)病之本，風(fēng)寒濕熱痰瘀等為發(fā)病之標(biāo)，筋骨經(jīng)脈不通或不榮為其主要病機(jī)[3]。由此可見，歷代醫(yī)家對(duì)OA的理論認(rèn)識(shí)逐步趨于完善，各醫(yī)家雖在病因病機(jī)等認(rèn)識(shí)上存在一定差異，但總而言之不外乎正虛邪侵。

2 基于不同辨證理論治療OA的研究

2.1 從臟腑辨治OA 臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理、病理特點(diǎn)，分析歸納疾病所表現(xiàn)的癥狀和體征，從而推究病變臟腑、病變性質(zhì)、邪正盛衰等內(nèi)容的辨證方法，是中醫(yī)藥辨證體系中的重要組成部分，歷代文獻(xiàn)記載亦認(rèn)為骨痹的發(fā)生與肝脾腎等臟腑虧虛密切相關(guān)，因氣血的充養(yǎng)是臟腑功能正常的基石，臟腑功能正常與否又影響著氣血津液的運(yùn)行，故從臟腑辨治OA的研究中常兼顧氣血津液辨證體系，如《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]即以臟腑辨證為主要切入點(diǎn)將OA分為肝腎不足、筋脈瘀滯證，肝腎虧虛、痰瘀交阻證及脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證3個(gè)證型，提示肝脾腎虧虛是OA發(fā)病的基礎(chǔ)，痰、濕、瘀等氣血津液運(yùn)行失常貫穿其病程；由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)頒布的《骨關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[5]首證便記載為肝腎虧虛證，提示肝腎虧虛是OA的主要證型。近代醫(yī)家從臟腑辨證OA亦取得了較好的臨床療效，如汪悅教授認(rèn)為OA與腎氣虧虛密切相關(guān)，臨證強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎之法的應(yīng)用[6]。周福生教授從“筋-骨-肉”并重理念出發(fā)，建立“肝-脾-腎”三臟一體辨治膝OA的理論體系，并自擬膝三臟湯（熟地黃、補(bǔ)骨脂、杜仲、骨碎補(bǔ)、山茱萸、黨參、茯苓、白術(shù)等）治療膝OA取得了良好的臨床療效[7]。

2.2 從病因辨治OA 病因辨證是以中醫(yī)學(xué)病因理論為依據(jù)，分析病變特征以識(shí)別六淫、疫癘、七情、飲食勞逸以及外傷等因素致病的辨證方法?！额愖C治裁·痹癥》記載：“風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！闭J(rèn)為風(fēng)寒濕等外邪侵襲是OA發(fā)病的外在因素。OA病程中亦常因外邪侵襲、飲食勞倦等外因?qū)е虏∏榧毙约又?；故從病因辨治OA亦為多數(shù)醫(yī)家所提倡。閻小萍認(rèn)為OA屬本虛標(biāo)實(shí)之證，常因風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)而使病情加重，故臨床以寒熱為辨證OA總綱，重視祛邪氣藥、活血通絡(luò)藥、引經(jīng)藥的運(yùn)用，取得良效[8]。部分學(xué)者依據(jù)骨小梁等結(jié)構(gòu)創(chuàng)造性提出骨玄府概念，認(rèn)為骨玄府結(jié)構(gòu)精微，為氣液疏布之門戶，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲可導(dǎo)致骨玄府堵塞、變形及萎縮，氣液運(yùn)行失常而發(fā)為骨痹，通過風(fēng)藥通玄、辛溫通玄、填精通玄、外治通玄等方法恢復(fù)骨玄府功能，則骨骼得養(yǎng)而達(dá)到治療OA目的[9]。劉國(guó)躍等[10]自擬益骨湯從風(fēng)寒濕論治OA，研究結(jié)果顯示治療后患者BGP、OPG及IGF-1水平明顯增高，RANKL水平降低，從而改善患者臨床癥狀。

2.3 從六經(jīng)辨治OA 六經(jīng)辨證理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成熟于《傷寒論》，總結(jié)歸納為六類，分別從邪正盛衰、病變部位、病勢(shì)進(jìn)退及其相互傳變等方面闡述三陽病、三陰病各階段的病變特點(diǎn)?！鹅`樞·寒熱病篇》謂：“骨痹，舉節(jié)不用而痛，汗注煩心，取三陰之經(jīng)補(bǔ)之?！碧崾竟潜灾】蓮牧?jīng)論治；夏聰敏等[11]研究發(fā)現(xiàn)膝OA以少陰病為主；三陽合病以少陽陽明合病比例最高；三陰合病中可相互兼夾，且可三陰經(jīng)合病?！端貑枴てげ空摗吩弧吧訇栔?，名曰樞持……少陰之陰，名曰樞儒?！惫潜砸圆∽冴P(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)，《靈樞·終始》云：“少陽主骨，故氣終則百節(jié)縱緩?！碧崾旧訇柦?jīng)亦為辨治OA之要；曲環(huán)汝[12]教授認(rèn)為OA的辨治當(dāng)從少陽著手、兼以益腎，方可“束骨而利關(guān)節(jié)”；國(guó)醫(yī)大師施杞[13]從少陽立論，以圣愈湯合小柴胡湯加減化裁治療OA而獲效。楊功旭[14]認(rèn)為膝OA以少陰經(jīng)病為主，可合并少陽病、太陰病、厥陰病等他經(jīng)病癥，以桂枝附子湯為治療基礎(chǔ)方辨治OA而取得臨床療效。

2.4 從絡(luò)病辨治OA 絡(luò)病是指各種因素使絡(luò)中營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)化失常，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯的一類病證。其理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》絡(luò)脈概念，后世醫(yī)家雖有發(fā)展，但進(jìn)展相對(duì)緩慢，直至清代，葉天士集前人之大成并結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“百日久恙，血絡(luò)必傷”等論述，從而明確“久痛入絡(luò)”、“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想[15]。OA病程纏綿難愈，符合久病入絡(luò)之說，故部分醫(yī)家據(jù)“絡(luò)以通為用”的治療原則提出從絡(luò)病辨治OA的思路[16]。如黃桂成教授[17]認(rèn)為筋骨由絡(luò)脈充養(yǎng)，絡(luò)脈不通是OA的基本病機(jī)，立足于絡(luò)病理論辨治OA，提倡“以通為用”，特色突出，療效明顯。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授[18]認(rèn)為OA的纏綿難愈，久病者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘攣畸形，具備絡(luò)病“久、痛、頑、雜”的病理特點(diǎn)；故基于葉天士的絡(luò)病理論認(rèn)為OA發(fā)病以腎虛血虧、絡(luò)脈空虛為基礎(chǔ)，絡(luò)脈痹阻為核心的病理狀態(tài)，自擬骨痹方以補(bǔ)虛充絡(luò)、散滯通絡(luò)等為OA治療原則，取得較好的臨床療效。

2.5 從其他理論體系辨治OA 隨著研究的不斷深入，部分醫(yī)家或基于經(jīng)典而發(fā)揮，或結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)而創(chuàng)新，使得中醫(yī)藥辨治OA的理論體系進(jìn)一步豐富。房定亞[19]教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)將OA分為早期（肝腎、氣血虧虛為本，邪氣痹阻為標(biāo)）、中期（肝腎虧虛、瘀血內(nèi)阻證）、晚期（肝腎氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證），以活血化瘀、補(bǔ)氣血、益肝腎為主要治法，臨床療效顯著；董建文[20]教授基于病理認(rèn)識(shí)將OA分為早期（筋痹）、中期（骨痹）、后期（髓痹），提倡依據(jù)病理分期，注重從“肝”“腎”“氣血”方面論治OA；國(guó)醫(yī)大師施杞[21]則依據(jù)OA病程及其臨床演變特點(diǎn)論治，認(rèn)為OA急性發(fā)作期以外邪侵襲、氣滯血瘀為主，緩解期以脾腎虧虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)為要，而慢性持續(xù)期以筋骨失養(yǎng)、寒凝濕滯為本，并按病程將OA分早期、中期、晚期。彭江云教授則結(jié)合不同部位OA發(fā)病特點(diǎn)，首次提出不同部位OA辨治要點(diǎn)各異之論，如認(rèn)為手OA核心病位在肝，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)，手部筋骨失于濡養(yǎng)為其核心病機(jī)，以“治分緩急，祛邪為先”、“肝腎并補(bǔ)，濡筋為要”、“固護(hù)脾胃，食飲有節(jié)”為其治療原則[22]；頸椎OA的核心病位在“筋”，臨證以“祛邪為先、補(bǔ)益肝腎、調(diào)護(hù)脾胃、顧惜陽氣”等為特色[23]。馬文輝教授在繼承婁多峰國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合三部六病學(xué)術(shù)理論（表部、里部、樞部三部，三部又分成三陰三陽六種證候群），提出骨痹以虛（氣血）寒為主，病位以表部、樞部為主的辨治理念，方藥予以膝痹湯加減治療[24]。有學(xué)者依據(jù)《素問·脈要精微論》“骨者，髓之府；髓者，骨之充也”提出髓系病證概念，并構(gòu)建以“髓”為核心的“髓系骨病”理論體系，以外源性補(bǔ)髓及內(nèi)源性調(diào)髓為治療法則論治骨痹[25]；另有學(xué)者提出筋骨肉三者一體之說，提倡肝脾腎并重論治OA之論[26]。

3 總結(jié)

OA可從病因、臟腑、六經(jīng)、絡(luò)病、髓系等不同理論體系辨治；目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可OA病機(jī)以肝脾腎及氣血虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰為標(biāo)，故治療上多主張標(biāo)本同治，以臟腑辨證結(jié)合病因辨證、氣血津液辨證論治OA為主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，以調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾燥濕、益氣養(yǎng)血、祛邪通絡(luò)、化痰祛瘀等為OA基本治則；從六經(jīng)辨證OA則多從三陰及少陽立論，從三陰立論基本符合病變臟腑在肝脾腎之說，從少陽立論則強(qiáng)調(diào)“少陽主骨”之論，基本治則以調(diào)補(bǔ)三陰及調(diào)和少陽為主；從絡(luò)病論治則多考慮OA由外邪侵襲及正氣虧虛致脈絡(luò)瘀滯而發(fā)病，以補(bǔ)虛和扶正為基本治則，活血通絡(luò)貫穿始終；分期論治OA強(qiáng)調(diào)病變程度、病位之重要，從不同部位論治OA則強(qiáng)調(diào)病變部位功能、發(fā)病特點(diǎn)與臟腑之聯(lián)系。

基于上述理論體系論治OA均可取得良好的臨床療效，提高了患者生活質(zhì)量，且可依據(jù)病變特點(diǎn)靈活選取相應(yīng)的辨證理論體系論治OA，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨證論治的靈活性和互補(bǔ)性的特點(diǎn)。但亦存在辨證體系不統(tǒng)一，臨床難以選擇等弊端，后續(xù)研究或許結(jié)合當(dāng)前辨證體系從多角度開展研究，以評(píng)價(jià)各辨證理論體系論治OA之優(yōu)劣，逐漸篩選出辨治OA的最佳理論體系。