彭淑芬

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 武漢 430014）

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院安全管理工作的一個部分，貫穿于醫(yī)院管理的全過程，維護醫(yī)院安全、不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的基礎與永恒主題[1]。我院將院感管理納入醫(yī)療質(zhì)量的管理體系當中，注重質(zhì)量控制工作，確保醫(yī)院安全。本著以監(jiān)控為根本，以管控為手段，以遏制為目的，積極地展開關于醫(yī)院感染監(jiān)督管理的各種工作，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等衛(wèi)生部門技術標準，完善并實施了關于醫(yī)院感染監(jiān)督管理的各種規(guī)章，嚴格制度管理，督促檢查落實，并積極地執(zhí)行各項規(guī)范操作，使醫(yī)院院內(nèi)感染率始終控制在較低水平（＜10%），進一步規(guī)范了醫(yī)院感染管理，提升了院內(nèi)感染管理能力和水平。具體措施如下。

1 健全醫(yī)院感染管理體系，履行崗位責任制

我院依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和國家有關規(guī)定[2]，制定和建立了醫(yī)院感染管理控制委員會和三級管理與監(jiān)控體系，依據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》（2017版）和《SOP醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程（第2版）》等制定和規(guī)范了各項規(guī)章及流程，如《醫(yī)院感染管理職責與制度》《醫(yī)院感染控制行業(yè)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量檢查規(guī)范》《醫(yī)院感染預防與控制工作規(guī)范與流程》等。為繼續(xù)做好院內(nèi)感染管理工作，進一步明晰了領導責任、夯實了醫(yī)院感染控制組織、明確了感染監(jiān)控小組人員并落實了崗位職責，把工作責任細化并落實到人。為繼續(xù)強化監(jiān)督管理力度，進一步強化了院內(nèi)感染管理工作，夯實了監(jiān)管的力度、政策的貫徹、落實與效果，盡可能避免院內(nèi)感染，有效防止和控制院內(nèi)感染的發(fā)生，確保了醫(yī)療安全[3]。

1.1 調(diào)整院內(nèi)感染管理控制委員會，強化組織領導夯實院內(nèi)感染管理組織，完善組織管理體系，加大督查管理力度。強化自身管理，建立健全醫(yī)院感染管理機制是防控醫(yī)院感染的基礎。我院領導班子高度重視，在醫(yī)院設立了醫(yī)院感染管理控制委員會，由一把手院長任主任委員，分管業(yè)務的副院長擔任副主任委員，委員由相關職能部門主任、各臨床科室主任兼任；辦公室設在醫(yī)院感染管理辦公室，承擔日常管理工作；由有關各科組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，并建立了醫(yī)院感染管理控制委員會—醫(yī)院感染管理辦公室—各臨床科室的三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)[4]。醫(yī)院感染管理控制委員會至少每半年一次研討、溝通和處理關于院內(nèi)感染監(jiān)督管理方面的重大問題，在出現(xiàn)突發(fā)問題隨時組織，以充分發(fā)揮委員會的領導和決策能力。

1.2 建立醫(yī)院感染管理辦公室，發(fā)揮管理職能 醫(yī)院感染管理辦公室是院內(nèi)感染管理工作的中樞機構，是醫(yī)院感染管理工作委員的重要參謀和助手，在醫(yī)院感染管理控制委員會的帶領下，積極開展了醫(yī)院感染防控的各項工作，認真執(zhí)行和貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術規(guī)范》以及相關的規(guī)章，制訂了醫(yī)院感染防控工作規(guī)劃、制度和應急預案，定期和不定期地督促科室規(guī)章制度的嚴格執(zhí)行，對消毒滅菌醫(yī)療器械的采購、貯存和運用實施了監(jiān)管、檢查和督導，對出現(xiàn)問題和風險的因素仔細剖析，并根據(jù)問題制定了有效對策。與醫(yī)務部、護理部、醫(yī)學檢驗科、設備科、綜合藥學部、后勤部門等有關科室主動配合，共同協(xié)作、實施好院內(nèi)感染監(jiān)督和管理工作，并定期匯總和分析病例監(jiān)測、微生物學監(jiān)測等各項監(jiān)測結(jié)果，并及時通過簡報形式反饋給有關科室領導，使院內(nèi)感染管理工作更進一步完善實現(xiàn)制度化、規(guī)范化。

1.3 完善科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組，感控實施保障建立組織，是實施院內(nèi)感染管理工作的重要保證。醫(yī)院感染管理貫穿于所有院內(nèi)活動的整個過程，涉及面廣泛，分為臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤等部分。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組是一線的主要參與者和指揮者，也是醫(yī)院開展院內(nèi)感染防治管理工作的有力“抓手”，所有醫(yī)院感染管理制度和防控措施，都是由臨床一線醫(yī)務工作者來實施和完成的。它是由科室主任、護士長以及本科的監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士構成。主要承擔著本科室院內(nèi)感染管理與監(jiān)測職責，針對各科的特色建立了管理體系并負責落實，出現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時填報了院內(nèi)感染病例報告卡，并上報院內(nèi)醫(yī)院感染管理辦公室，同時采取相應的預防，以減少本科室院內(nèi)感染發(fā)病率。同時臨床醫(yī)生也須認真學習《醫(yī)院感染診斷標準》，防止過度使用抗生素制劑造成耐藥菌的感染，通過三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)的逐級管理，使我院的醫(yī)院感染管理質(zhì)量不斷提升。

2 抓好醫(yī)院感染各項監(jiān)測，提升感控質(zhì)量

2.1 加強院內(nèi)感染監(jiān)測及監(jiān)督，創(chuàng)造安全的醫(yī)院環(huán)境 醫(yī)院感染控制必須要以科學監(jiān)測為依據(jù)[5]，我院獲武漢市疾控中心檢驗檢測合格報告。按照國家標準要求，制訂全院醫(yī)院感染控制監(jiān)測計劃，各臨床科室和重點科室如手術室、血液凈化室、ICU、口腔科、醫(yī)學檢驗科、內(nèi)窺鏡室等按計劃定期落實每月或每季度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括空氣、物體表面、工作人員的手、無菌物品、使用中消毒劑或滅菌劑、內(nèi)窺鏡管腔及活檢鉗、透析用水、污水等進行微生物檢測；每半年對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室等使用過的紫外線燈管輻射照度強度進行的檢測，將監(jiān)測結(jié)果適時反饋給科室并進行匯總分析，對不合格的結(jié)果，協(xié)助及時分析院內(nèi)感染風險原因，找出防控方法，指導科室及時采取相應措施消除隱患，整改并復查通過，達到有效控制的目的。

2.2 建立院內(nèi)感染病例監(jiān)測、診斷和上報機制 每季度編發(fā)醫(yī)院感染簡訊，向全院工作人員定期匯報院內(nèi)感染動態(tài)，院內(nèi)環(huán)境的檢測狀況，院內(nèi)感染病例和細菌耐藥菌狀況，針對出現(xiàn)情況做出病因分析、總結(jié)，找出改善方法，并向全院匯報。統(tǒng)計每月醫(yī)院感染發(fā)病率，感染部位及病原菌檢出狀況，分析院內(nèi)感染風險因子，建議防治方法。通過前瞻性調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的流行暴發(fā)趨勢并預防控制流行；通過對回顧性的調(diào)查資料統(tǒng)計、分類、評估、匯總，全面了解全院和各科室的院內(nèi)感染狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、主要發(fā)病科室、高危因素、致病菌、漏報率、病原微生物送檢率、抗生素應用狀況，并及時把檢測情況反饋給有關科室，科室定期召開監(jiān)控小組工作會議，以便及時采取措施，為防控院內(nèi)感染提供了實時的數(shù)字依據(jù)。

2.3 加強《手衛(wèi)生規(guī)范》，重點科室開展目標性監(jiān)測手上消毒與我們的身體健康息息相關，手上帶有的致病菌不但可能影響到醫(yī)務人員和家屬的身體健康，同時經(jīng)過各種手術操作極易傳染給病人。手衛(wèi)生規(guī)范是開展院內(nèi)感染控制最行之有效的方法，為繼續(xù)做好醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。按照標準要求，在全院各臨床科室治療車、操作臺、病區(qū)配有了速干手消毒劑；規(guī)范配置手衛(wèi)生設施，在醫(yī)院重點科室安裝了感應水龍頭，規(guī)范普通病區(qū)領用500 mL獨立包裝抑菌洗手液、重點科室領用感應式洗手液，并加強督查考核管理。本院院感安全月活動制作出“關愛生命，守護健康”等七步洗手法的宣傳標識，并制訂了《醫(yī)務人員手衛(wèi)生考核標準》和《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》，編印了《手衛(wèi)生規(guī)范手冊》。通過開展專門的技術培訓、各項考核等，考核了七步洗手法操作，檢驗了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的熟悉度，從而提高了洗手效率，降低了院內(nèi)感染風險。每季度組織對重點科室及臨床科室的醫(yī)護及工勤人員進行手衛(wèi)生采樣并進行反饋，共同做好手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，依從率逐年上升，增強了對各級不同層次工作人員的手衛(wèi)生重要性的認識。

2.4 對醫(yī)務人員職業(yè)暴露開展檢測，執(zhí)行標準防護規(guī)范規(guī)定工作人員按照標準防護，盡量避免工作中職業(yè)暴露，并對職業(yè)暴露者實施長期監(jiān)管記錄。制定《醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程》，并印制了《職業(yè)暴露緊急處置用品一覽表》《醫(yī)務工作者個人防護用品選用表》和《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范手冊》，全院統(tǒng)一規(guī)范放置?？剖叶ㄆ趯︶t(yī)務人員開展安全注射技術培訓，使醫(yī)務人員增強安全注射意識，做好自身防護的同時能夠正確處理銳器，規(guī)范化進行醫(yī)療廢棄物的分類收集，避免將銳器丟進黃色垃圾袋內(nèi)，造成轉(zhuǎn)運和收集人員出現(xiàn)針刺傷。發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露后均按處理流程實施了適當?shù)奶幹么胧?，?8 h內(nèi)完成了預防性注射乙肝疫苗，并輸注了乙肝免疫球蛋白。

2.5 定期開展多重耐藥菌的監(jiān)測，避免交叉感染我院的醫(yī)院感染管理辦公室和醫(yī)學檢驗科相互配合，制訂了多重耐藥菌感染預防與控制制度、措施、流程等。對微生物實驗室報道的多重耐藥菌感染病例及時進行了現(xiàn)場監(jiān)測，嚴格執(zhí)行對多重耐藥菌感染病人的消毒隔離管理制度及各種安全措施，指導并監(jiān)督臨床工作人員進行對多重耐藥菌感染病人的消毒隔離操作，在床邊及病歷夾上設置了隔離標識。加強手衛(wèi)生管理及安全教育，并對多重耐藥菌感染病人的室內(nèi)和周邊物品每天做好消毒并記錄。每季度定期掌握致病菌的監(jiān)測結(jié)果，當出現(xiàn)多重耐藥菌感染者情況時，及時查明所在科室，立即告知科室主任、護士長并簽字，要求做好隔離措施和工作人員的自我防護。據(jù)統(tǒng)計，我院住院病人中已分離出多重耐藥菌株7種38株，還沒有出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。醫(yī)院高度重視每一例的多重耐藥菌、督導科室嚴格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施，并指導監(jiān)督手衛(wèi)生和消毒隔離措施的執(zhí)行并適時進行跟蹤檢測，力爭做到不漏掉一例，杜絕多重耐藥菌的蔓延，避免交叉感染及感染暴發(fā)。

3 強化重點科室建設及督導，減少感染隱患

該院還再次制定了對重點科室的檢查評估規(guī)范，進一步強調(diào)對重點科室的操作過程控制，并規(guī)范了各重點科室的設置布局，尤其是在新建、改建過程中需要經(jīng)過省市疾控中心的檢查評估和批準時，其布局必須符合有關標準要求，并且標識明確、分區(qū)清楚，同時根據(jù)檢查標準對重點科室如急診醫(yī)學科、ICU、介入室、血液凈化室、內(nèi)窺鏡室、口腔科、消毒供應中心、感染性疾病科、醫(yī)學檢驗科等開展專項治理，同時開展醫(yī)院消毒隔離管理和醫(yī)務人員的標準防護，以檢查醫(yī)院感染控制方案和措施的貫徹效果等。在日常管理工作中，堅持每月開展全面檢查評估，通過定期和不定期檢查相結(jié)合的形式，深入科室、對醫(yī)院感染控制制度落實情況、無菌操作管理和重點科室的感染控制情況實施跟蹤檢查，對考核中發(fā)現(xiàn)的不足及時糾正，并告知醫(yī)院主要領導。每月對考評成績進行匯總、分類，召開院內(nèi)質(zhì)量考評分析會進行講評、反饋；考評成績作為科室院感質(zhì)量納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，并與科室績效掛鉤。根據(jù)質(zhì)量考評及時發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院感染管理中出現(xiàn)的問題，及時整改并進行回頭看。

4 做好院感知識傳播與教育，提升院感防控水平

根據(jù)我院實際制訂院內(nèi)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識培訓規(guī)劃，我院全年對全院醫(yī)務人員開展了預防與控制院內(nèi)感染相關專業(yè)知識技術培訓，新職工、規(guī)培學員崗前培訓。按照醫(yī)院感染管理辦公室規(guī)定，各科室根據(jù)自身防控特點，每月開展院感知識培訓活動一次，我院加強督查考核，不斷增強工作人員預防與控制醫(yī)院感染意識和責任。2019年6月擬定了《武漢市中醫(yī)醫(yī)院院感安全月活動實施方案》，活動主題為“關愛生命、守護健康”，并組織知名專家培訓及現(xiàn)場指導。配合我院對新的有關政策、措施的制定，合理安排有關科室工作人員外出學習，不斷更新專業(yè)知識，促進全院業(yè)務的發(fā)展。通過開展培訓，讓全體醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重大意義，掌握醫(yī)院感染的知識與技術，了解本專業(yè)的相關知識、新技能、新法規(guī)等；同時對科室人員培訓效果進行了跟蹤，對人員培訓內(nèi)容實施考評，進一步增強了醫(yī)務人員的感控意識，有效提升了醫(yī)院預防控制院內(nèi)感染水平。

5 強化醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理，持續(xù)改進工作

醫(yī)院每月對各臨床科室院感知識技能訓練、院感綜合性監(jiān)測、消毒滅菌、手衛(wèi)生管理、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物的處置、重點科室管理等工作進行督查，并按照PDCA法（即計劃、實施、檢查、總結(jié)）進行醫(yī)院感染控制過程的質(zhì)量持續(xù)改進[6]，對存在問題及時指導科室整改，幫助科室對高風險環(huán)節(jié)實施評估和改進。進一步強化院感環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)療實踐定期修改了《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則》，并實行了6 s管理新舉措[7]；特別對重點環(huán)節(jié)、重點群體，開展了感染監(jiān)測、環(huán)節(jié)跟蹤、過程持續(xù)改善等工作，使各個環(huán)節(jié)管理更加標準化、流程化；對感染高風險的科室與感染管理情況及時開展風險評估，提出針對性的控制措施并做好技術支持與指導[8]；及時進行院內(nèi)感染監(jiān)控與質(zhì)量管理，通過績效考核針對上月內(nèi)出現(xiàn)問題的開展追蹤監(jiān)督、同時各科醫(yī)院感染管理持續(xù)改進單上報落實。每月進行院感持續(xù)改進績效考核，對每月檢查問題進行匯總，形成持續(xù)改進報告，對重復出現(xiàn)的問題加倍扣分并與科室績效考核掛鉤，并形成長效機制。

醫(yī)院院內(nèi)感染是一項重大的國際性的公共衛(wèi)生課題，是研究現(xiàn)代醫(yī)學和醫(yī)院管理學中的重要問題，也是衡量院內(nèi)治療效率與健康安全水平的重要關鍵指標[9]。在當前中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進一步加強的新形勢下，更要明確了醫(yī)藥衛(wèi)生工作必須始終不渝地堅持以病人為中心，以保證醫(yī)療質(zhì)量和安全為主線。做好醫(yī)院感染管理工作，扎實進行院內(nèi)感染防范和管理，以提升醫(yī)院服務質(zhì)量，確保病人安全，保障醫(yī)務人員職業(yè)健康的一項重點工作。運用現(xiàn)代管理學方式，進一步提升院內(nèi)感染管理效果[10]。在監(jiān)管實施中，由于我院以法規(guī)為準繩、以科學監(jiān)測為主要手段，采取有效的防控措施，給工作人員和病人創(chuàng)造了安全的工作及就診條件。做好院內(nèi)感染防治與監(jiān)控措施，確保我院醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、無菌手術切口感染率等均達到三甲醫(yī)院達標條件，連續(xù)多年被評為“醫(yī)院消毒與感染控制工作考評達標單位”，未發(fā)生因醫(yī)院感染而引起的醫(yī)療事故和感染暴發(fā)，保障醫(yī)療安全。