何婧琳，錢鳳娥，李 媛，楊麗萍

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

抑郁癥或稱抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感障礙，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[1]。WHO最新統(tǒng)計全球抑郁癥和惡劣心境者患病率達(dá)12.8%，預(yù)測2020年抑郁癥將成為全球第2位醫(yī)療疾患[2]。原發(fā)性抑郁癥按照臨床表現(xiàn)分為遲滯型抑郁癥和激越型抑郁癥，臨床研究發(fā)現(xiàn)兩者對抗抑郁治療的效果有較大差異[3]。其中遲滯型抑郁癥（retarded depression）臨床以精神運動性抑制為主要特征，患者常出現(xiàn)情緒抑郁，思維遲緩，聯(lián)想困難，話少速慢，動作行為少，興趣索然，諸事高興不起來，自卑自責(zé)自罪，有自殺觀念及行為等[4]。本文將剖析遲滯型抑郁癥的臨床主癥，探討其病機(jī)與五臟虛損的關(guān)系，為中醫(yī)藥治療遲滯型抑郁癥提供參考。

1 遲滯型抑郁癥的病因

抑郁癥在中醫(yī)里屬于情志病的范疇，情志是七情和五志的合稱，中醫(yī)認(rèn)為情志的產(chǎn)生是五臟氣化的結(jié)果，五臟之氣的虛實影響著人體的情緒感受?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐”，其中心化氣生喜樂，肝化氣生憤怒，脾化氣生思慮，肺化氣生悲憂，腎化氣生恐懼。五臟氣的虛實變化會引發(fā)情緒的變化，《靈樞·本神》中云：“肝氣虛則恐，實則怒”，“心氣虛則悲，實則笑不休”，這種因五臟氣化太過或不及引起的情緒變化，不同于應(yīng)激性刺激導(dǎo)致的短暫情緒起伏，會使人長期的處于某種情緒中難以化解。中醫(yī)郁證中因五臟虛損引起的憂郁癥與遲滯型抑郁癥的臨床表現(xiàn)極為相似，明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·郁證》中描述憂郁癥的臨床表現(xiàn)就是以長期的悲傷、憂愁情緒為代表，其次還見終日“戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振”，這些癥狀與遲滯型抑郁癥的精神運動性抑制表現(xiàn)相似。張景岳認(rèn)為憂郁癥是由五臟虛損引起的，《景岳全書·郁證》有言：“又若憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類。”對于此癥的病機(jī)張景岳概括為：“蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺；驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎”?？梢娺t滯型抑郁癥這類以精神運動性抑制為主要表現(xiàn)的情志病與五臟虛損有著密切的關(guān)系。下面就其與五臟虛損之間的具體聯(lián)系展開詳細(xì)討論，以便臨床對證治療，正如《靈樞·本神》所言：“必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹(jǐn)而調(diào)之也”。

2 遲滯型抑郁癥與五臟虛損的關(guān)系

遲滯型抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)均以精神運動性抑制為特征，偶爾伴有激越行為，這些臨床癥狀的出現(xiàn)與五臟虛損密切相關(guān)。

2.1 心境情緒低落與心肺氣虛 遲滯型抑郁癥的心境與情緒障礙主要表現(xiàn)為：顯著而持久的情感低落、動機(jī)降低、興趣和快感喪失、心境平淡悲觀與空虛感。臟象學(xué)說認(rèn)為心在志為喜，肺在志為悲憂，臨床上持久的情緒低落、心境不樂多與心肺虛損有關(guān)。

《靈樞·本神》云：“心氣虛則悲，實則笑不休?！睂O思邈《備急千金要方》云：“心虛則悲，悲則憂”“心氣虛者，其人即畏?！笨梢娦臍獬渥闶谷诵纳矘?，心氣虛會導(dǎo)致悲哀憂愁，甚至?xí)霈F(xiàn)膽怯畏懼的癥狀。悲觀憂愁情緒的產(chǎn)生還與肺有關(guān)，肺為相傅之官，其志為悲，《景岳全書》言：“夫五臟之神，皆稟于心，故憂生于心，肺必應(yīng)之?！狈沃鳉猓兴竞粑?、朝百脈、通調(diào)水道的功能，肺氣充足是實現(xiàn)上述功能的保障，遲滯型抑郁癥其臨床上常出現(xiàn)的言語緩慢、語氣低沉、精力缺乏、胸悶、善太息等伴隨癥狀是肺氣虛的典型表現(xiàn)。現(xiàn)代臨床研究表明心肺疾病患者的抑郁癥發(fā)病率明顯高于普通人群。研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥是（冠心病）CHD常見的合并癥，但兩者之間相互作用的機(jī)制不明確[5]。自1960年起就有CHD患者中抑郁的高發(fā)病率的報道，早期研究的對象主要是心肌梗死（MI）后的患者，嚴(yán)重抑郁的患病率在17%～27%[6]。COPD（慢性阻塞性肺疾?。┗颊咧校幸钟舭Y狀存在的患者占被調(diào)查者的75%[7]。JONES等[8]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者群中，抑郁癥患病率達(dá)42%。在發(fā)病機(jī)制方面，研究表明COPD患者血清中腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-8等水平升高、IL-2水平降低，這些細(xì)胞因子的變化使COPD的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大，炎癥性細(xì)胞因子通過影響腦內(nèi)情感支配區(qū)和意識運動支配區(qū)中的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)代謝活動而誘發(fā)抑郁癥狀[9]。

2.2 精神運動性抑制與心血虧虛 精神運動障礙又稱為動作行為障礙，遲滯型抑郁癥臨床有明顯的精神運動性抑制表現(xiàn)，如垂頭喪氣、運動遲緩、凝視固定，不能保持眼神交流，語速緩慢、面部表情缺失、身體僵硬、姿態(tài)異常等[10]，此外部分患者還伴有認(rèn)知損害。

中醫(yī)認(rèn)為這種精神運動性抑制是神氣不足的表現(xiàn)，嚴(yán)重者叫做失神?！吧瘛笔侵溉梭w生命活動的外在表現(xiàn)，與人的精神、意識和思維活動密切相關(guān)。心藏神，心主神明，《靈樞·邪客》篇中記載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃衩鳎词侵感慕y(tǒng)帥周身的生理活動，主宰人的精神活動及思維意識。神明的衰旺與心血的虛實相關(guān)，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“血者，神氣也。”《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！比梭w的血液舍于脈中，維持人體正常的生理活動和精神活動，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“以奉生身，莫貴于此?！毙难渥銊t精神健旺，思維清晰，反應(yīng)靈敏，肢體活動自如。心血虧虛則神失所養(yǎng)，《靈樞·邪客》云：“心傷則神去”，遲滯型抑郁癥出現(xiàn)的思維遲緩，精神萎靡，表情淡漠，動作失靈，反應(yīng)遲鈍，強(qiáng)迫體位等精神運動性抑制表現(xiàn)，正是失神的表現(xiàn)。現(xiàn)代研究中大量證據(jù)顯示抑郁是心血管疾病的獨立危險因素，抑郁癥病人中心臟病死亡率是一般人群心臟病死亡率的8倍[11]。在臨床研究中，袁輝[12]將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥患者隨機(jī)分成治療組（大補(bǔ)心湯+氟哌噻噸美利曲辛片組）和對照組（氟哌噻噸美利曲辛片組），進(jìn)行8周的干預(yù)治療后，漢密爾頓抑郁量表療效比較，治療組總有效率86.6%，對照組總有效率76.6%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），證明運用補(bǔ)心的治法在心氣虛型抑郁癥的臨床治療中療效確切，正如《素問·八正神明論》所云：“血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)。”

2.3 激越行為與肝陽虛 遲滯型抑郁癥患者臨床表現(xiàn)中伴有一定的激越行為，患者偶爾出現(xiàn)有憤怒、易激惹的情緒，甚至出現(xiàn)自殺傾向，綜合患者其他精神運動性抑制表現(xiàn)，臨床可將其概括為一種少氣易怒的癥狀，中醫(yī)認(rèn)為這種少氣易怒的癥狀是肝陽虛的表現(xiàn)。

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也……通于春氣?！贝簹庵魃?，肝主疏泄，在志為怒，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝的陽氣是肝升發(fā)和疏泄的內(nèi)在動力。肝陽上亢會導(dǎo)致煩躁善怒，肝陽的虛弱也會導(dǎo)致肝氣升發(fā)不足而使人易怒?！端貑枴っ}解》篇記載了肝陽虛導(dǎo)致少氣易怒的原因：“所謂少氣善怒者，陽氣不治。陽氣不治則陽氣不得出，肝氣當(dāng)治而未得，故善怒?！笨梢婈柼搶?dǎo)致肝陽欲升發(fā)而不得，肝陽當(dāng)治不治是病患出現(xiàn)少氣易怒的原因。其次肝陽虛也會導(dǎo)致情緒上憂郁和膽怯，近代名醫(yī)秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中記載：“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的證候”，這些癥狀在遲滯型抑郁癥患者中也很常見。遲滯型抑郁癥患者的這類少氣易怒表現(xiàn)與肝陽上亢引起的易怒、易激惹癥狀在病因病機(jī)上完全不同，臨床治療時應(yīng)該以補(bǔ)肝氣為主，疏肝行氣為輔，如果病機(jī)不明，誤用大量苦寒藥物清肝利膽或用疏泄行氣類藥物耗散陽氣，使得陽氣再受攻伐則臨床治療難有收效。

2.4 軀體障礙與脾腎虛弱 臨床上遲滯型抑郁癥患者除去心情與情緒障礙及精神運動障礙外，往往還伴隨一系列的軀體障礙。主要表現(xiàn)為身體四肢出現(xiàn)疼痛和麻木，汗液和唾液分泌減少，消化系統(tǒng)出現(xiàn)便秘、食欲不振、消化不良，生殖系統(tǒng)出現(xiàn)性欲下降、閉經(jīng)、陽痿等，這些軀體障礙按五臟功能劃分，可歸屬于脾虛表現(xiàn)和腎虛表現(xiàn)兩類。

其中腎為先天之本，與人體的生殖有著密切的關(guān)系，腎氣虛、腎精虧損易導(dǎo)致性欲下降、陽痿、閉經(jīng)、疲勞、失眠及精力下降；同時津液的產(chǎn)生有賴于命門相火的蒸騰作用，腎虛氣化無力將會造成汗液、唾液的減少。臨床研究也表明腎精不足、腎陽虛與代表抑郁癥核心癥狀的V阻滯因子有正相關(guān)性，其中腎精不足的相關(guān)性最高[13]。其次遲滯型抑郁癥的消化道癥狀和肢體癥狀是脾虛的表現(xiàn)，脾主運化，脾失健運，運化水谷功能失調(diào)，則出現(xiàn)腹?jié)M腹痛、食欲不振、消化不良等消化道癥狀。脾主四肢，胃中的水谷之氣由脾氣輸布充養(yǎng)四肢，即《素問·太陰陽明論》所言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”脾虛會導(dǎo)致軀體不得稟水谷之氣，出現(xiàn)四肢麻木、肌肉跳動疼痛等癥狀。脾為后天之本，脾胃為人體氣血生化之源，五臟六腑之海，脾胃虛弱進(jìn)一步導(dǎo)致五臟氣血虧虛，使得抑郁癥患者難以擺脫憂郁情緒，生活質(zhì)量大大降低。故林佩琴在《類證治裁·郁證論治》中言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！迸R床治療也證實，配合使用健脾藥物治療抑郁癥有良好的療效。實驗研究表明用不換金正氣散加減的醒脾開郁方，可以從多方面來調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)之間的關(guān)系，以達(dá)抗抑郁的功能[14]。朱晨軍等[15]將60例心脾兩虛型抑郁癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組口服歸脾湯加減，對照組口服氟西汀，療程均為6周。結(jié)果顯示歸脾湯可顯著改善心脾兩虛型抑郁癥患者的中醫(yī)癥狀和社會功能，使多數(shù)患者治愈或轉(zhuǎn)為閾下抑郁，與氟西汀療效相當(dāng)，但比氟西汀不良反應(yīng)少，起效早。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，遲滯型抑郁癥和激越型抑郁癥從臨床表現(xiàn)到治療方法都顯示出很多差異性，并推測這兩種亞型存在著不同的發(fā)病機(jī)制和病理損害[10]。運用中醫(yī)理論對遲滯型抑郁癥的臨床表現(xiàn)仔細(xì)辨析后發(fā)現(xiàn)其與五臟的氣血虛損密切相關(guān)，屬于虛證。臨床應(yīng)結(jié)合具體病例辨證論治，以補(bǔ)法為主進(jìn)行治療，若妄用疏肝解郁、清熱瀉火之類的藥物可能造成患者氣血的進(jìn)一步耗傷，難以收到療效。明確遲滯型抑郁癥與五臟虛損的關(guān)系，不論是對提高中醫(yī)治療抑郁癥的臨床療效，還是對今后相關(guān)藥物的研發(fā)都有重要的參考價值。