陳 雯，李澤生，唐 倩，李 鋼

(1.四川省簡陽市人民醫(yī)院核醫(yī)學科,四川 簡陽 641400；2.四川省簡陽市人民醫(yī)院超聲科,四川 簡陽 641400；3.四川省綿竹市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 綿竹 618200)

腎積水是泌尿系統(tǒng)疾病常見類型，主要由尿路畸形、梗阻引起，其中梗阻在尿道任何部位均可發(fā)生，且能單側(cè)發(fā)生或兩側(cè)同時發(fā)生，以單側(cè)梗阻為主[1]。腎積水可壓迫腎實質(zhì)導致血供不足，進一步損傷腎實質(zhì)，嚴重情況下可能對患者腎功能造成不可逆性損害[2]。因此，早期評估梗阻性腎積水程度及腎功能狀態(tài)并制定針對性治療方案，對改善患者預后至關(guān)重要。腹部超聲、CT、MRI檢查等也是評估腎積水損傷程度的常用無創(chuàng)檢查方法，但其自身影響因素較多，臨床應用受限[3]。目前，核素腎動態(tài)顯像廣泛應用于腎積水的診斷和治療方面，其能對腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)進行準確測定，從而評估腎損傷情況[4]。此外，利尿性腎圖可通過測定利尿排泄指數(shù)(diuretic excretion index，DEI)對腎臟功能作出定量分析，在腎積水的診療方面也得到了良好應用[5]?；诖?，本研究旨在探討DEI聯(lián)合GFR在慢性梗阻性腎積水患者診斷及預后預測中的應用價值。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年5月—2021年2月我院收治的慢性梗阻性腎積水患者82例作為研究組，納入標準：①經(jīng)B型超聲或腹部CT明確為慢性梗阻所致腎積水；②單側(cè)腎臟患病，對側(cè)腎臟無影像學異常；③自主行為能力良好，能配合完成各項檢查；④患者知曉本研究，并簽署知情同意書。另選取同期健康體檢者45例作為對照組，納入標準：①進行全身體檢，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；②雙側(cè)腎臟無影像學異常；③自主行為能力良好，能配合完成各項檢查；④知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①先天性輸尿管狹窄、輸尿管異位等疾病患者；②檢查前3 d服用利尿劑者；③嚴重心腦血管疾病、肝肺功能障礙患者；④近3個月內(nèi)采用糖皮質(zhì)激素治療者；⑤對本研究采用的檢查方式不可耐受者。2組性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1檢查方法 囑咐受檢者檢查前30 min飲水500 mL，顯像前排空膀胱，采用SPECT/CT儀(美國GE公司；型號：InfiniaVC；HaWkeve4 雙探頭)行核素腎動態(tài)顯像檢查，受檢者平臥位，探頭視野包括雙腎和膀胱，經(jīng)肘靜脈“彈丸”注射99mTc-DTPA(體積為1.0 mL)，啟動采集程序，參數(shù)設(shè)置：血流相2 s/幀，共60 s，功能相60 s/幀，連續(xù)采集24 min。檢查結(jié)果均由3名5年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)師采用雙盲法閱片，于腎動態(tài)顯像圖上勾畫感興趣區(qū)獲得雙腎血流灌注曲線、功能相曲線，計算出雙腎GFR及積水腎和非積水腎GFR。于利尿性腎圖圖像上勾畫雙腎包括腎盂的感興趣區(qū)，獲得顯像劑通過腎的時間-放射活性曲線，計算DEI=(初始放射性計數(shù)-最低點放射性計數(shù))/初始放射性計數(shù)。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups (例數(shù)，%)

1.2.2腎積水程度 采用美國GE LOGIQ9彩色超聲多普勒診斷儀對雙腎行超聲檢查，超聲檢查結(jié)果按照腎實質(zhì)厚度及集合系統(tǒng)分離程度分級。輕度：腎實質(zhì)、腎外形正常，集合系統(tǒng)分離1.0～2.0 cm；中度：腎實質(zhì)輕度變薄，腎外形輕度增大，集合系統(tǒng)分離2.1～3.5 cm；重度：腎體積明顯增大，腎實質(zhì)受壓變薄或完全萎縮，集合系統(tǒng)分離≥3.6 cm[6]。

1.2.3治療及預后評估 于核素腎動態(tài)顯像檢查2～5 d內(nèi)行腎穿刺引流術(shù)治療，患者平臥，墊高患側(cè)腹部，局部麻醉處理，超聲引導下對積水腎進行穿刺，放置8 F硅膠管進行持續(xù)引流，于次日起記錄每24 h的引流尿量，連續(xù)記錄5 d。治療后1個月再次行核素腎動態(tài)顯像檢查，積水腎GFR<10 mL/min判定為無腎功能。

1.3觀察指標 ①比較2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并癥、腎動態(tài)顯像參數(shù)(DEI和GFR)，分析慢性梗阻性腎積水的影響因素，評價腎動態(tài)顯像參數(shù)(DEI和GFR)對慢性梗阻性腎積水的診斷價值。②比較不同腎積水程度患者的腎動態(tài)顯像參數(shù)(DEI和GFR)，分析腎動態(tài)顯像參數(shù)(DEI和GFR)與腎積水程度的相關(guān)性，并分析腎動態(tài)顯像參數(shù)(DEI和GFR)在慢性梗阻性腎積水患者1個月預后預測中的應用價值。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。計量資料比較采用t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗。慢性梗阻性腎積水的影響因素確定采用Logistic多因素回歸分析。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型。診斷效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。采用卡普蘭-邁耶曲線(Kaplan-Meier，KM)分析患者預后情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組腎動態(tài)顯像參數(shù)比較 研究組腎動態(tài)顯像參數(shù)DEI、GFR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腎動態(tài)顯像參數(shù)比較Table 2 Comparison of renal dynamic imaging parameters between two groups

2.2慢性梗阻性腎積水影響因素的Logistic多因素回歸分析 以慢性梗阻性腎積水(否=0，是=1)為因變量，以DEI(≤24.41%=0，>24.41%=1)、GFR(≤17.07 mL/min=0，>17.07 mL/min=1)為自變量，進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，腎動態(tài)顯像參數(shù)DEI、GFR是慢性梗阻性腎積水的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 慢性梗阻性腎積水影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of factors influencing chronic obstructive hydronephrosis

2.3腎動態(tài)顯像參數(shù)對慢性梗阻性腎積水的診斷價值 以研究組為陽性樣本，對照組為陰性樣本，繪制DEI、GFR診斷慢性梗阻性腎積水的ROC曲線，結(jié)果顯示,DEI、GFR診斷慢性梗阻性腎積水的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.784、0.827，應用Logistic二元回歸擬合，構(gòu)建DEI、GFR聯(lián)合預測的ROC曲線，結(jié)果顯示，聯(lián)合預測的AUC為0.910，見圖1、表4。

表4 腎動態(tài)顯像參數(shù)對慢性梗阻性腎積水的診斷價值Table 4 The diagnostic value of renal dynamic imaging parameters for chronic obstructive hydronephrosis

圖1 腎動態(tài)顯像參數(shù)對慢性梗阻性腎積水診斷價值的ROC曲線

2.4腎動態(tài)顯像參數(shù)與腎積水程度的相關(guān)性 隨腎積水程度升高，慢性梗阻性腎積水患者DEI、GFR明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，慢性梗阻性腎積水患者DEI、GFR與腎積水程度呈負相關(guān)關(guān)系(r=-7.360，-8.015，P<0.05)。

表5 不同腎積水程度患者腎動態(tài)顯像參數(shù)比較Table 5 Comparison of renal dynamic imaging parameters in patients with different degrees of hydronephrosis

2.5預后 慢性梗阻性腎積水患者根據(jù)DEI、GFR的平均值分為高水平患者(>平均值)與低水平患者(≤平均值)。DEI、GFR高水平患者術(shù)后1個月無腎功能率低于低水平患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，慢性梗阻性腎積水患者DEI、GFR與無腎功能率呈負相關(guān)關(guān)系(r=-0.614，-0.653，P<0.05)。

表6 不同水平DEI、GFR慢性梗阻性腎積水患者無腎功能率比較Table 6 Comparison of the rate of no renal function in patients with chronic obstructive hydronephrosis at different levels of DEI and GFR (例數(shù)，%)

3 討 論

慢性梗阻性腎積水早期患者一般無特殊不適癥狀，大多數(shù)通過體檢發(fā)現(xiàn)，隨著積水持續(xù)時間的延長，腎盂內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)癥狀時已至中重度階段[7-8]。臨床治療本病以解除梗阻、去除病因為主要目的[9]。目前，超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺是治療腎積水的有效方式，也是診斷腎功能損害的可靠方法[10]。但該方法屬于有創(chuàng)操作，不適合作為腎積水有無腎功能的常規(guī)檢查方法。

超聲是泌尿科最常用的無創(chuàng)檢查方法，具有方便快捷、可重復性強、價格低廉等優(yōu)勢，可為醫(yī)生診斷腎積水等疾病提供參考和依據(jù)[11]。但超聲檢查慢性梗阻性腎積水的假陽性率較高，且對腎功能損傷程度的判斷較差[12]。CT檢查雖然操作相對簡單、耗時短、分辨率清晰，但受其工作壓力的限制，不能對腎臟各部位病變情況進行準確評估[13-14]。而MRI檢查分辨率很高，且不適宜碘劑，準確性高，但其價格較高，禁忌證較多，且計算GFR的方法較為復雜，臨床應用存在一定局限性[15]。近年研究顯示，99mTc-DTPA核素腎動態(tài)顯像對腎積水患者的GFR有著較好的信息反饋價值，能可靠分析腎積水患者的腎小球濾過功能，且與超聲檢查比較，核素腎動態(tài)顯像已成為臨床上公認測定單側(cè)梗阻性腎積水患者GFR的黃金標準線[16-17]。梗阻性腎積水發(fā)生發(fā)展過程中，由于腎盂內(nèi)尿液排出受阻，腎盂肌肉蠕動明顯增強，會發(fā)生代償性肥厚，隨著病程進展，逐漸累積到腎實質(zhì)，導致GFR降低[18]。國內(nèi)外均有報道指出，核素腎動態(tài)顯像法較為準確的測定患者雙側(cè)腎臟的GRF，能夠精準的衡量腎積水患者的雙側(cè)腎臟腎功能指標[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過核素腎動態(tài)顯像計算慢性梗阻性腎積水的GFR值明顯低于健康人群，且在慢性梗阻性腎積水診斷方面具有良好應用價值，當GFR取截斷值23.46 mL/min時，其診斷慢性梗阻性腎積水的敏感度、特異度分別為81.71%、71.11%。

此外，利尿性腎圖也是臨床診斷腎積水的常用方法之一，其通過靜脈注入放射性核素，觀察核素排泄情況，對DEI值進行測定，其值越低，即利尿性腎圖曲線呈持續(xù)上升型，提示腎盂出口及輸尿管梗阻的可能性較大，能很好地反映腎臟功能，且具有低風險、創(chuàng)傷小、操作簡便、準確率高等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，研究組DEI明顯低于對照組，ROC曲線分析顯示，當DEI取截斷值31.88%時，其診斷慢性梗阻性腎積水的AUC最大，具有一定診斷價值。但各種原因?qū)е碌哪I功能損傷均會影響利尿性腎圖的檢查結(jié)果，且對于顯示利尿作用不敏感的患者，則會導致尿量產(chǎn)生不足，從而延長排出時間，也會影響檢查結(jié)果。王巖等[21]創(chuàng)新性將腎動態(tài)顯像結(jié)合利尿性腎圖應用于74例腎盂積水患者的腎損傷評估中，對不同腎損傷程度患者的DEI進行測量，結(jié)果顯示，DEI隨著腎損傷程度的加重而降低，并指出結(jié)合DEI值對重度腎損傷患者是否保留腎臟的術(shù)式選擇具有較大臨床價值?；诖耍瑸檫M一步提高慢性梗阻性腎積水的臨床診斷效果，本研究嘗試將DEI、GFR聯(lián)合應用于慢性梗阻性腎積水的診斷中，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合診斷的AUC達到0.910，大于各指標單獨診斷，有助于提高診斷準確度。且本研究結(jié)果顯示，慢性梗阻性腎積水患者DEI、GFR與腎積水程度呈負相關(guān)，且DEI、GFR高水平患者術(shù)后1個月無腎功能率低于低水平患者。說明DEI、GFR變化情況不僅與患者腎積水程度密切相關(guān)，還與患者預后情況存在有效關(guān)系，或許能作為預測預后的指標。但其具體預測價值本研究尚未明確，這也是本研究的不足之處，未來工作中仍需進一步深入探討。

綜上可知，慢性梗阻性腎積水患者的DEI、GFR明顯降低，二者聯(lián)合檢測有助于提高慢性梗阻性腎積水的診斷準確度，且與腎積水程度及預后密切相關(guān)。