王 娜，田秀英，王曉鵬

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科，天津 300100)

入院低體溫在早產(chǎn)兒已經(jīng)成為一個重要的問題。雖然在產(chǎn)房采取充分的措施來預(yù)防入院低體溫，如使用帽子、保溫床墊和塑料薄膜并嚴(yán)格控制室溫，但低體溫的發(fā)生率仍然很高。根據(jù)不同新生兒ICU的出生體重和胎齡，其發(fā)生率32%～85%[1-2]。早產(chǎn)兒由于體表面積大，皮下脂肪少，角質(zhì)層薄和棕色脂肪不足，特別是極低出生體重兒在出生后很難保持體溫[3]。在生命的最初半小時內(nèi)，體溫可以降低2～3 ℃，因為產(chǎn)生的熱量小于對流，蒸發(fā)和輻射所損失的熱量[4]。Lyu等[2]在一項多中心研究中發(fā)現(xiàn)，近10 000名妊娠不足33周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)神經(jīng)損傷、嚴(yán)重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、院內(nèi)感染與入院溫度呈U型關(guān)系，在36.5～37.2 ℃的溫度范圍內(nèi)發(fā)病率最低。本文旨在通過研究入院低體溫發(fā)生的危險因素，入院低體溫的發(fā)生率，并分析入院溫度與不良預(yù)后的關(guān)系。為促進(jìn)NICU入院低體溫質(zhì)量改進(jìn)，改善早產(chǎn)兒預(yù)后提供依據(jù)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性收集2019年1月—2020年12月生后從我院產(chǎn)房或者手術(shù)室轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室病房的所有超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)。排除生后有嚴(yán)重畸形放棄治療的早產(chǎn)兒。

1.2研究方法

1.2.1測體溫方法 在新生兒出生前的30 min內(nèi)來到產(chǎn)房待產(chǎn)，準(zhǔn)備復(fù)蘇用品，轉(zhuǎn)運暖箱，加溫加濕的轉(zhuǎn)運呼吸機，預(yù)熱毛巾包被帽子。新生兒出生后立即被裝進(jìn)塑料袋而不擦干，并包裹預(yù)熱的包被開始進(jìn)行復(fù)蘇。新生兒放置轉(zhuǎn)運暖箱中從產(chǎn)房轉(zhuǎn)運到NICU，立即放入預(yù)熱暖箱，護理操作及稱重均在暖箱內(nèi)集中一起實施。入院體溫為在出生后1 h內(nèi)入住重癥監(jiān)護病房時測得的新生兒直腸溫度。WHO將36.0～36.4 ℃劃分為冷應(yīng)激或輕度低溫，將32.0～35.9 ℃劃分為中度低溫，將低于32.0 ℃劃分為重度低溫，WHO主張新生兒溫度應(yīng)保持在36.5～37.5 ℃。由于WHO對中低溫癥的分類包括較大的溫度范圍(32.0～35.9 ℃)，而嚴(yán)重低溫癥(<32.0 ℃)極為罕見，根據(jù)入院溫度將納入嬰兒分為4組:<35.4 ℃組、35.5～35.9 ℃組、36.0～36.4 ℃組、36.5～37.5 ℃組。

1.2.2評價指標(biāo) 死亡病例包括院內(nèi)死亡和放棄治療出院后院外死亡。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)，指超聲或核磁共振檢查有Ⅲ～Ⅳ級IVH；腦室周圍白質(zhì)軟化 (periventricular leukomalacia，PVL)，指超聲或核磁共振檢查有PVL；NEC：Bell分期Ⅱ期以上的NEC；BPD：矯正胎齡36周仍需吸氧；ROP：3期及3期以上需要治療的ROP；晚發(fā)膿毒癥(late onset sepsis ，LOS)出生72 h后出現(xiàn)臨床感染癥狀且血培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第5版《實用新生兒學(xué)》[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2或Fisher檢驗。首先單因素分析入院低體溫的危險因素及其與不良預(yù)后的關(guān)系。進(jìn)一步多元Logistic回歸分析計算出優(yōu)勢比(odds ratios，OR)值及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 納入研究的出生體重≤1 000 g的早產(chǎn)兒共有159例。出生體重和胎齡的中位數(shù)分別為890(560～1 000)g和27.2(23.3～32.4)周。死亡29例(18.2%)，存活130例(83.5%)，納入研究VELBW平均入院體溫(35.8±0.6)℃，范圍為34.8～37.5 ℃。只有16.9%的研究人群的入院溫度在WHO建議的36.5～37.5 ℃范圍內(nèi)?？偣?3.1%的嬰兒的入院溫度低于36.5 ℃。沒有發(fā)現(xiàn)高溫(>37.5 ℃)嬰兒。其中<35.4 ℃組17例(10.7%)、35.5～35.9 ℃組51例(32.1%)、36.0～36.4 ℃組64例(40.2%)、36.5～37.5 ℃組27例(17%)。

2.2入院溫度分布 在妊娠26周之前出生的嬰兒中，正常入院溫度(36.5～37.5 ℃)低于10%。在妊娠26～32周的嬰兒中，具有正常入院溫度的嬰兒比例相似。見圖1。

圖1 不同胎齡超低出生體重兒的入院體溫分布

2.3導(dǎo)致入院低體溫的危險因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，體重，SGA，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)房插管復(fù)蘇，5 min Apgar評分≤7分，與入院低體溫密切相關(guān)(P<0.05)，見表1。多因素分析顯示，出生體重，剖宮產(chǎn)， 5 min Apgar評分低，與入院低體溫獨立相關(guān) (P<0.05)，見表2。

2.4入院低體溫與ELBW嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)系分析 單因素分析表明，肺出血， NEC，LOS，24 h內(nèi)呼吸機,IVH/PVL，死亡與入院低體溫相關(guān)(P<0.05)(表1)。多因素分析顯示，入院體溫過低與LOS，24 h內(nèi)呼吸機獨立相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表1 單因素分析入院低體溫的危險因素及其與不良預(yù)后的關(guān)系

表2 多元Logistic回歸分析入院低體溫的危險因素

表3 多元Logistic回歸分析入院低體溫與嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素

3 討 論

早產(chǎn)兒體溫過低的風(fēng)險最高，因為表皮屏障功能不全，單位體重體表面積增加、皮下棕色脂肪少以及無法顫抖產(chǎn)熱而增加熱量[6]。另外，可通過蒸發(fā)、傳導(dǎo)、對流、 輻射4種方式丟失熱量[7]。本研究顯示，進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護病房時處于正常溫度范圍的嬰兒比例(16.9%)遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國家：在<34周的巴西隊列中為48.8%[8]，在<33周的加拿大隊列中為57.2%，在<32周的歐洲人群中，這一比例為42.2%[9]。更值得關(guān)注的是，本研究中，體溫低于36.0 ℃的嬰兒比例為42.7%，而在加拿大隊列中為11.9%[2]，在歐洲隊列中為22.3%[9]。本研究顯示體溫過低的發(fā)生率為83.1%。在一項回顧性觀察研究中，Lyu等[2]報道體溫過低的發(fā)生率為35.6%。在臺灣，Chang 等[10]報道體溫過低的發(fā)生率為76.8%。與上述數(shù)據(jù)相比，本研究的入院低體溫發(fā)病率明顯更高。

多因素分析顯示低體溫與5 min Apgar評分≤7分、剖宮產(chǎn)和出生體重有關(guān)。5 min Apgar評分≤7分與入院低體溫相關(guān)，這與新生兒復(fù)蘇難度的增加，復(fù)蘇時間的延長，在復(fù)蘇過程中保暖困難或經(jīng)常被忽視有關(guān)。也可能由于窒息導(dǎo)致全身循環(huán)血量再分布，導(dǎo)致非生命器官血管收縮，血流量減少，從而引起熱量減少[5]導(dǎo)致入院低體溫。剖宮產(chǎn)可能會導(dǎo)致體溫過低，因為手術(shù)室為保持舒適的手術(shù)環(huán)境，室溫偏低。Johannsen等[11]表明，較高的環(huán)境溫度可以防止早產(chǎn)兒體溫過低。產(chǎn)房溫度每增加1 ℃，入院低體溫的風(fēng)險降低了14%。根據(jù)新生兒復(fù)蘇指南[12]，產(chǎn)房的溫度應(yīng)為24～26 ℃，足月兒設(shè)置輻射保暖臺溫度為32～34 ℃，早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。還應(yīng)采取其他加溫技術(shù)以減少熱量損失，包括將嬰兒放在預(yù)熱的輻射加熱器下，用塑料薄膜包裹嬰兒或使用預(yù)熱的床墊或預(yù)熱的毯子或帽子。此外，在新生兒運輸過程中輸送加溫加濕氣體對出生時需要呼吸支持的新生兒有更大的幫助[13]。在巴西的一項研究中，在產(chǎn)房和運輸過程中使用冷空氣正壓通氣，NICU入院時發(fā)生低溫的可能性分別增加了1.40倍(95%CI：1.03～1.88)和1.51倍(95%CI：1.08～2.13)[8]。

多變量分析的結(jié)果表明，胎齡的影響很小，出生體重與低體溫的關(guān)系很大。在本研究中，正常體溫新生兒的比例在胎齡26～32周之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。產(chǎn)房中熱量產(chǎn)生和周圍環(huán)境的熱交換不平衡是由較大的表面積和表面積與體重比決定的。因此，早產(chǎn)兒的出生體重與體溫的關(guān)系比胎齡更密切，在出生體重每增加100 g,住院低體溫的機會降低11%[6]。

本研究結(jié)果顯示，入院時體溫過低的超低出生體重兒的病死率為18.2%。Tay等[14]的最新研究報道了極早產(chǎn)兒NICU入院時體溫過低與死亡率獨立相關(guān)。在巴西的一項隊列研究中，對小于32周的1 764例嬰兒進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)NICU入院溫度<35 ℃的嬰兒早期死亡的可能性高1.64(95%CI：1.03～2.61)倍。Laptook等[1]研究了5 277例VLBW嬰兒，發(fā)現(xiàn)入院溫度每降低1 ℃，死亡風(fēng)險就會增加28%。本研究中，體溫低于35.0 ℃的嬰兒的所有病死率為23.5%。病死率與入院溫度成反比，表明對于這些易受傷害的早產(chǎn)兒，應(yīng)避免存在最低的入院溫度。

本研究結(jié)果顯示，與正常體溫組(36.5～37.5 ℃)的早產(chǎn)兒相比，<35.4 ℃組、35.5～ 35.9 ℃組、36.0～ 36.4 ℃組的24 h內(nèi)呼吸機的OR值分別升高至6.125(95%CI：0.024～22.825，P=0.046)，4.116(95%CI：1.213～26.387，P=0.039)，1.652(95%CI：1.001～12.639，P=0.048)。Chang等[10]報道，體溫過低會導(dǎo)致耗氧量增加，從而導(dǎo)致低氧血癥，進(jìn)而導(dǎo)致肺血管收縮，肺表面活性物質(zhì)釋放減少以及呼吸肌的工作量減少，從而增加這些脆弱早產(chǎn)兒的呼吸窘迫。多因素分析表明，入院低體溫與敗血癥的發(fā)生之間存在顯著相關(guān)性。本研究顯示，與正常溫度組相比，即使是輕微的低溫，也稱為冷應(yīng)激(36.0～36.4 ℃)，也會將LOS的OR增加到4.746(95%CI：0.663～21.973，P=0.036)。Laptook等[1]報道，體溫每降低1 ℃，會使敗血癥的風(fēng)險增加11%。成人的研究表明，圍手術(shù)期的常溫降低了術(shù)后感染的并發(fā)癥，低溫對人體白細(xì)胞的趨化、吞噬和消化功能有損害，可以推測低溫對這些早產(chǎn)兒未成熟和不穩(wěn)定的免疫功能有很大影響[15]。入院低體溫與嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良，肺動脈高壓、NEC、肺出血、氣漏、RDS等不良預(yù)后有關(guān)[16-17]。但是本研究多因素分析無顯著相關(guān)性。可能與本研究樣本量小，這些疾病在每組中的發(fā)生頻率低有關(guān)，這表明該研究可能不足以檢測各組之間的微小差異。

盡管十分重視早產(chǎn)兒的保溫，但大部分VLBW入院時仍處于低溫狀態(tài)。將早產(chǎn)兒入院低體溫的程度降至最低仍具有挑戰(zhàn)性，需要不斷采取綜合措施來更好地維持出生后的體溫。今后將針對VLBW嬰兒的保溫進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)項目，以降低體溫過低的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒的預(yù)后。